标准化企业申请表.doc

附件7： 危险化学品从业单位安全标准化 考核申请表生产 经营 储存 使用申请单位（公章）：山东中海精细化工有限公司一、基本情况调查单位名称山东中海精细化工有限公司地 址山东沾化城东工业园恒业四路159号性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表刘士勤电 话0543-邮 编联 系 人刘海波电 话传 真手 机电子信箱Zhabb有否倒班情 况 有 否如有，请注明倒班人数及方式三班倒；倒班人数70人员工总数245厂 休 日4天/月可否占用不能占用1本次申请的考核为： 一级企业考核 二级企业考核三级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：山东中海化工集团有限公司3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：安全管理者证书；标准化证书4安全标准化牵头部门：安保部5计划在什么时间考核? 2011年5月6企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务李树泉总经理杨立新生产副总李国民财务副总刘章勇总工程师刘海波安全标准化负责人7申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性环氧氯丙烷产品（产环氧树脂）1000危化品氯丙烯中间产品（产环氧）200危化品丙烯原料（产环氧）200危化品氯气原料（产环氧）150剧毒品8如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 答：近一年内死亡人数为0人；重伤人数为0人；职业病人数为0人。2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：氯气中毒可能会造成人员中毒和职业健康危害。3安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：公司设安保部为安全、职业危害管理机构，专门负责公司的安全职业健康管理工作。安保部负责人：刘海波近几年主要业绩：取得安全管理者证书；取得县消防安全优秀管理者；标准化证书。4有无特殊危险区域或限制的情况：我公司重大危险源：1、原料及成品储罐区2、氯气厂房3、装置区5、自评后整改措施落实情况：经公司自评小组组织进行公司标准化自评后，所有需整改项都已整改完毕。三、其他信息1贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： ² 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明² 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件² 企业简介² 生产/服务的主要过程的流程图或示意图² 地理位置图及厂区平面示意图² 主要生产设备和安全设施清单² 安全管理制度清单² 自评报告² 重大风险清单² 重大危险源清单² 安全生产方针、目标² 适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分：90分法定代表人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日四、说明1.申请考核企业应承担下列义务：（1）依据国家安监总局危险化学品从业单位安全标准化通用规范（AQ 3013-2008）、山东省危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行。（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。2. 申请考核企业应注意的事项：企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。联系人： 刘海波地 址： 沾化城东工业园恒业四路159号邮 编： 电 话： 0543-传 真： 0543- Email： zhabb