机械通气的气道管理优秀PPT.ppt

人工气道的管理人工气道的管理机械通气与呼吸道的连接有创通气:建立人工气道气管插管（经口插管，经鼻插管）气管切开无创通气：面罩或鼻罩人工气道是为了保证气道通畅将导管干脆放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，是危重症患者常用的抢救措施之一。作作 用用订正缺氧状态，改善通气功能有利于痰液引流，保证有效通气导管气囊可避开口咽部分泌物、呕吐物进入肺内导管气囊可封闭气道，削减漏气，保证正压通气的有效实施建立人工气道的指征建立人工气道的指征上呼吸道梗阻气道爱护性机制受损（咽、喉、声带、气道、隆突）气道分泌物潴留实施机械通气人工气道的位置管理人工气道的位置管理气囊的管理气道温湿化分泌物吸引气管插管型号和深度气管插管型号和深度成年成年 男性男性 8.08.5号号 门齿处：门齿处：2426cm 女性女性 7.58.0号号 2022cm 新生儿气管插管的型号即内径(mm)体重(kg)/22经口插入深度即唇-管端(cm)体重(kg)6经鼻插入深度即鼻-管端(cm)体重(kg)262-12岁气管插管的型号即内径(mm)年龄(Y)/44经口插入深度即唇-管端(cm)年龄(Y)/212经鼻插入深度即鼻-管端(cm)年龄(Y)/214气管插管位置管理气管插管位置管理气管插管位置管理气管插管位置管理1、插管后马上听诊双肺呼吸音是否相同，视察胸廓运动是否对称，以防插管滑入支气管内,造成单侧肺气肿或肺不张2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上23处3、记录插管外露长度并作醒目标记，常常检查,严格交接班4、妥当固定气管导管，双固定，或用固定支架,防止患者自行拔管，醒悟的患者，应做好心理护理，躁动患者刚好应用冷静剂并用约束带固定手脚5、需长时间人工气道时，应刚好改为鼻腔插管或气管切开气管插管位置管理气管插管位置管理6 6、体位、体位:头部位置稍后仰头部位置稍后仰,以减轻气管导管对咽部的压迫以减轻气管导管对咽部的压迫;常常变更体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引常常变更体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流流;呼吸机管道不要牵拉过紧，应使管道随病人而变动，呼吸机管道不要牵拉过紧，应使管道随病人而变动，或将呼吸机管道短暂脱开后翻身，以免导管被呼吸机或将呼吸机管道短暂脱开后翻身，以免导管被呼吸机管道牵拉脱出管道牵拉脱出7 7、气管切开时固定寸带松紧要适宜，每班检查，刚好予、气管切开时固定寸带松紧要适宜，每班检查，刚好予以调整以调整.留意颈部血气肿吸取和全身水肿消逝后寸带变留意颈部血气肿吸取和全身水肿消逝后寸带变松，患者猛烈咳嗽、活动时，极易使导管脱出气管松，患者猛烈咳嗽、活动时，极易使导管脱出气管气管导管的脱管及处理气管导管自气道内脱出是人工气道护理的严峻并发症，处理不刚好会危及病人生命，特殊是无自主呼吸而应用机械通气或窦道未形成期间，更应引起高度重视。气管导管的脱管及处理导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺呼吸音减弱或消逝。如导管滑至气管切开处皮下组织，机械通气时，颈面部快速皮下气肿，同时呼吸机气道峰压增高发出报警声。气管导管的脱管及处理导管脱出后应马上做以下处理：(1)无自主呼吸者马上将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用油纱封住,有自主呼吸者给氧气吸入，亲密视察病情和血氧饱和度。(2)赐予紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。(3)气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较简洁，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。人工气道的位置管理气囊的管理气囊的管理气道温湿化分泌物吸引人工气道气囊的管理气囊的作用？1.气囊注气量？气囊注气量？2.气囊内压力？气囊内压力？人工气道气囊的管理最小闭合技术（MOV）：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。最小漏气技术（MLT）：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声时为止。然后从0.1ml起先抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。原则：既封闭气道，又避开对气管黏膜施以过高压力。原则：既封闭气道，又避开对气管黏膜施以过高压力。多接受：多接受：MOVMOV气囊内压力监测气囊内压力监测气囊压力过大：气管粘膜水肿、气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿气囊压力过小：误吸、漏气人工气道气囊的管理气囊内压力：气囊内压力：252530cmH30cmH2 2O O多长时间监测一次气囊压力？多长时间监测一次气囊压力？没有探讨证明此方法（没有探讨证明此方法（CPM）比）比MOV或或MLT更好，更好，CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响留意：留意：压力压力封闭性封闭性如何削减气囊上滞留物？如何削减气囊上滞留物？vVAP bundle（集束化治疗方案）（集束化治疗方案）IHI IHI方案方案 1.1.抬高床头抬高床头 2.2.每天唤醒支配和每天唤醒支配和 评估是否脱机拔管评估是否脱机拔管 3.3.预防消化道溃疡预防消化道溃疡 4.4.预防深静脉血栓预防深静脉血栓 5.5.口腔护理口腔护理 北美加拿大方案北美加拿大方案 （20042004）1.1.抬高床头抬高床头30304040 2.2.每天唤醒支配和每天唤醒支配和 评估是否脱机拔管评估是否脱机拔管 3.3.选择经口（非经鼻）选择经口（非经鼻）气管插管或者留置胃管气管插管或者留置胃管 4.4.选用可冲洗套管以利于选用可冲洗套管以利于 持续声门下吸引持续声门下吸引 5.5.口腔护理口腔护理 欧洲方案欧洲方案 1.半坐卧位（抬高床 头3045）2.口腔以洗必泰护理 3.声门下吸引 4.每日唤醒 5.脱机拔管评估 6.管道护理VAP bundle（集束化治疗方案）总结（集束化治疗方案）总结（结合国内报道）（结合国内报道）床头抬高3045口咽部护理2次/d（洗必泰）声门下密闭式吸痰选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引手卫生定时更换呼吸机管路刚好倾倒管路冷凝水避开应用质子泵抑制剂每日唤醒及评估脱机、拔管选择经口（非经鼻）气管插管留置胃管环境管理体位与误吸将机械通气的病人置于半卧位，可以削减误吸、削减胃食管返流对病人体位的建议：若无禁忌症，机械通气和肠内养分的病人均应保持半卧位，床头抬高 30453032%68%人工气道的位置管理气囊的管理气道温湿化气道温湿化分泌物吸引气道温湿化气道湿化的重要性假如吸入气体湿化气道湿化的重要性假如吸入气体湿化不足不足,粘稠的痰液更易积聚于支气管内粘稠的痰液更易积聚于支气管内,严峻阻碍通气功能严峻阻碍通气功能,使氧疗效减低使氧疗效减低,同时同时可导致吸入气体在肺内分布不均可导致吸入气体在肺内分布不均,通气通气/血流比例失调血流比例失调,加重缺氧。有试验证明加重缺氧。有试验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而上肺部感染率随气道湿化程度的降低而上升。故有效的气道湿化是保证呼吸道通升。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。畅、预防肺部感染的一项重要措施。气道湿化气道湿化湿化目标湿化目标:分泌物淡薄，能顺当通过吸分泌物淡薄，能顺当通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅呼吸道通畅度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留。滞留。度（中度粘痰）：痰的外观较度（中度粘痰）：痰的外观较度粘度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。干净。度（重度粘稠）：痰的外观明显粘稠，度（重度粘稠）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，不易咳出，吸痰时吸痰管因常呈黄色，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而负压过大而 塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量 痰液且不易用水冲净。痰液且不易用水冲净。人工气道常用的湿化方法1.蒸汽加湿和雾化加湿（呼吸机）2.超声雾化和氧气雾化3.吸湿性冷凝湿化器、温湿交换器（人工鼻）4.气管内干脆滴注加热湿化器加热湿化器湿化雾化形态水分子水分子水珠，水颗粒大小0.0001微米1微米外观看不见水雾病毒和细菌不能携带可以携带药物颗粒不能携带可以携带作用气道湿化，满足生理需求携带药物，进行治疗作用部位全呼吸道5微米，上呼吸道2-5微米，下呼吸道2微米，大多悬浮于空气中湿化与雾化比较湿化与雾化比较人工气道的位置管理气囊的管理气道温湿化分泌物吸引分泌物吸引人工气道吸引技术人工气道吸引技术2010气道吸引指南最新举荐10项操作标准举荐发觉气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。(1C)吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧。(2B)建议机械通气患者避开断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B)建议浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。(2B)建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水。(2C)建议在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险，婴儿患者接受密闭吸引方式。(2C)婴儿接受密闭式吸引。(2B)急性肺损伤患者假如气道吸引导致肺萎陷，建议避开断开呼吸机，使用肺复张手法。（2B)儿童和成人患者运用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者应运用小于气管内导管内径70%的吸引管。(2C)建议气道内吸引时间小于15s。(2C)人工气道吸引技术人工气道吸引技术定时听诊,按需吸痰密闭吸痰无菌吸痰气管内吸引的管理1评估吸痰时机：(1)床旁听到或肺部听诊有痰鸣音(2)患者咳嗽或有呼吸窘迫(3)呼吸机气道压力监测持续报警(4)氧分压或氧饱和度突然降低(5)醒悟病人自诉有痰2、平安吸痰(1)预充氧吸痰前后赐予吸纯氧23min,或加大氧流量或简易呼吸器膨肺(2)开放式和密闭式吸痰(3)限制吸引负压(4)吸痰管的选择(5)插管深度,勿过深(6)吸痰时间和方法气管内吸引的管理气管内吸引的管理严格无菌操作.“待气管如血管”,吸痰戴无菌手套，吸痰管一次性应用先气道后口腔，气道护理用物专人专用吸痰时严密视察氧和,SO2低于85%时,马上停止吸痰,刚好吸氧或接呼吸机，SO2回升至90%后再吸。吸引操作前、中、后的视察吸引操作前、中、后的视察呼吸音氧合状况痰液特征咳嗽呼吸节律、频率血流淌力学颅内压呼吸机参数气道吸引相关并发症气道吸引相关并发症低氧血症肺不张气道粘膜损伤心律失常感染高/低血压气管痉挛气道狭窄颅内压增高人工气道管理口腔护理人工气道管理口腔护理感谢您倾听