医院评审基本知识.doc

医院评审基本知识 1、院长是医院医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施；科主任是科室医疗质量管理和综合目标、安全管理的第一责任人，做到有计划、有实施、有评估、有整改。2、认真执行医疗质量和医疗安全的14项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、等。3、应当熟知的关键制度：处方制度、转院制度、临床用血审批制度、临床药事管理制度、手术审批制度、手术分级管理制度、医疗过失报告制度、传染病登记及报告制度、业务学习制度、抗菌药物临床应用指导原则、危急值报告制度、医师外出会诊管理规定、医疗投诉处理预案、转院检查与治疗审批程序、围手术期管理规定、工作职责和岗位职责等。4、应当熟知的法律法规：执业医师法1999.5.1医疗机构临床用血管理办法1999.1.5医疗事故处理条例2002.9.1突发公共卫生事件应急条例2003.5.9医疗废物管理条例2003.6.16传染病防治2004.12.1抗菌药物临床应用指导原则2004.10.9麻醉药品和精神药品管理条例2005.11.1医师外出会诊管理暂行规定2005.7.1医院感染管理办法2006.9.1、处方管理办法2007.5.1医师定期考核管理办法2007.5.1护士条例2007.5.125、12项一票否决提醒条款：医疗机构执业许可证无效的；使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；执业的医师或护士未注册的；执业医师或护士超范围执业的；超出诊疗科目执业的；对外出租、承包科室的；发布虚假、违法广告的；发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；抽查的病历中发现不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员职业的；发生遗弃病人事件的；由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务方面的过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，造成严重社会群体性事件的。6、12项倒扣分提醒条款：向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣10分；实行开单提成的，倒扣20分；设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；发生传染病漏报、瞒报、迟到或传染病报告率达不到100%的，倒扣10分；无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；违反规定新药临床试验的，倒扣20分；麻醉、精神药品管理不规范，对存在的问题及隐患纠正不及时的，倒扣5分；丢失病案的，倒扣5分；使用无批号或过期、变质、失效药品的，倒扣20分；擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分；利用回扣、提成或其他不正当手段诱使他人转入患者的，倒扣5分；医生私自外出诊治病人的，倒扣5分。7、医疗质量关键环节常包括：危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等；重点部门和重要岗位常包括：急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等，主要针对院感高发区管理。8、医疗质量管理和综合目标、安全管理责任追究制度的主要精神是：医院和科室对发生的医疗缺陷、争议、目标任务完成情况，进行原因分析、确定性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等。9、为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导主要包括：诊断名称、扼要的主要诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。10、常用法律法规基本常识：执业医师法规定：医师分执业医师、执业助理医师，划分为：临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。执业医师法的基本内容：A、加强医师队伍建设，提高医师职业道德和业务素质，保障医师合法权益，保护人民健康；B、建立了两个核心制度即：医师资格考试制度、医师执业注册制度；C、制定了执业规则；D、建立了考核和培训机制；E、对执业医师作出了法律责任的规定。医师定期考核管理办法规定：每2年一个考核周期；考核程序分为：一般程序、简宜程序；符合简宜程序的医师：5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录；12年以上执业经历，考核周期无不良行为记录；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。医师定期考核管理办法规定：国家实行医师行为记录制度，记录医师良好行为和不良行为，作为医师考核的依据之一；考核不合格医师卫生行政部门可采取：A、暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；B、暂停执业活动期满，再次考核；考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升、对再次考核不合格的，注销注册，收回医师执业证书。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分为4级11等。（一级：甲、乙等；二级：甲、乙、丙、丁等；三级：甲、乙、丙、丁、戊等；四级：未分等）传染病防治法传染病分类、报告时限、报告程序？A、分甲、乙、丙3类。甲类（2种）：鼠疫、霍乱；乙类（26种）；丙类传染病（11种）B、传染病责任疫情报告单位和人员：各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、均为责任报告单位；其执行职务的人员均为责任报告人员。C、报告时限：甲类和乙类中非典、肺炭疽、脊灰（06年新增）、禽流感的病人、疑似病人或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，2小时内报告；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，24小时内报告（06年修改）。发现突发公共卫生事件时，应在2小时内报告卫生行政部门。指下列4中情形之一：发生或可能发生传染病暴发、流行的；发生或可能发生不明原因的群体性疾病的；发生传染病菌种、毒种丢失的；发生或可能发生重大食物和职业中毒事件的。医院感染管理办法要求：A、经调查证实发生下列情形：5例以上医院感染暴发、或导致患者死亡、或导致3人以上人身损害后果，应于12小时内报告卫生行政部门；B、发生下列情形：10例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染，应在2小时内报告。医疗废物包括：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物。医疗废物的处理原则：分类收集，密封转运，集中处置。对高危险性废物（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等），应先行压力灭菌，再按感染性医疗废物收集处理。三基三严的内容：基础理论、基本知识、基本技能；严格要求、严密组织、严谨态度。输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对的项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。