流行性乙型脑炎病例优秀PPT.ppt

九九.病历剖析病历剖析【病史】【病史】1.病史概要：患者李病史概要：患者李，女，女，32岁，岁，5天前无明显诱因发热，天前无明显诱因发热，体温体温3840，全身乏力、，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院赐予利巴韦林、清在当地医院赐予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（温不降，查尿蛋白（+），），1天前意识不清，呈谵妄状态，天前意识不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。病前无外耳道曲，转入我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未注射过乙脑疫苗。触史，亦未注射过乙脑疫苗。2003年年8月月5日发病，居住地为日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似农村，蚊虫较多。当地无类似疾病发生。既往体健，已婚，疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病未育，职业为护士。无结核病史。史。本病例的病史特点：年青女性；发热五天，体温渐渐上升且持续在3940；一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高；尿蛋白阳性。【体格检查】【体格检查】T 38.4，R 19次次/分分，P 112次次/分分，BP 150/100mmHg。神神志志清清，浅浅昏昏迷迷，压压眶眶有有反反应应，面面色色红红，呼呼吸吸急急促促，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径约约3mm，对对光光反反射射迟迟钝钝，颈颈反反抗抗阳阳性性，两两肺肺呼呼吸吸音音清清，未未闻闻及及干干湿湿啰啰音音，心心律律齐齐，率率92次次/分分，各各瓣瓣膜膜听听诊诊区区未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音，腹腹平平软软，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，四四肢肢肌肌张张力力较较高高，双双膝膝反反射射未未引引出出，左左侧侧巴巴氏氏征征阳阳性性，右侧巴氏征阴性。右侧巴氏征阴性。此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏快、呼吸急促；浅昏迷状、面色红、颈反抗阳性，提示中枢神经系统感染；四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。【协助检查】【协助检查】1 血血常常规规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常规蛋白（尿常规蛋白（+）；）；粪粪常常规规（-）；K+4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L；脑脑脊脊液液检检查查常常规规：微微混混，总总细细胞胞500106/L，白白细胞细胞460106/L，分类多核细胞，分类多核细胞0.70，单核，单核0.30；生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隐球菌（-），乙脑特异性抗体IgM（+）；EB病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体IgM（-），腺病毒抗体IgM（-），单纯疱疹病毒-抗体-IgM（-），单纯疱疹病毒-型抗体IgM（-），巨细胞病毒抗体-IgM（-），自身抗体（-）；颅脑CT显示局限性低密度阴影。2协助检查分析 本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，血常规白细胞上升，中性粒细胞上升，这两项检查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体IgM阳性确定了乙型脑炎感染。而新型隐球菌检查，其他病毒抗体的检测解除了其他病毒性脑炎。颅脑CT解除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。【治疗】【治疗】1治治疗疗原原则则 早早期期抗抗病病毒毒，降降温温，止止抽抽搐搐，脱脱水水，后期促脑细胞功能复原，功能熬炼。后期促脑细胞功能复原，功能熬炼。2治治疗疗方方案案 入入院院后后即即赐赐予予抗抗病病毒毒治治疗疗，静静滴滴利利巴巴韦韦林林，每每日日1g共共用用5天天，入入院院后后体体温温持持续续上上升升不不退退，最最高高体体温温达达40，运运用用退退热热剂剂复复方方氨氨基基比比林林、清清开开灵灵注注射射液液，体体温温下下降降不不明明显显，加加用用每每日日鼻鼻饲饲中中药药白白虎虎汤汤降降温温，住住院院第第五五天天（病病程程第第10天天）体体温温起起先先下下降降，体体温温在在38.539之之间间，病病程程中中间间断断运运用用地地塞塞米米松松，每每天天剂剂量量1020mg静静滴滴，清开灵注射液静滴清开灵注射液静滴7天，体温降至天，体温降至38。20%甘露醇脱脑水肿，每4小时一次，住院后意识障碍表现进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐，住院第六天，神志不清，昏迷由浅入深，压眶反射消逝，双上肢肌张力增高，呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，住院第8天（病程第13天）深昏迷，球结膜水肿，呼吸浅快，口唇发绀，体温再次升至39.5，胸部拍片示双侧肺部感染，抗生素由入院时头孢唑林（先锋号）4g/天，改为舒普深（头孢哌酮+舒巴坦钠）4g/天静滴，痰多、粘稠不易吸出，紧急行气管切开术，气管切开后赐予地塞米松、-糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，并加强护理，定时翻身、吸痰。入院第16天（病程第22天），仍神志不清，但压眶有反应，入院第18天，眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，呼吸节律齐，入院第25天（病程第30天），神志清晰，能自行翻身，拔除气管套管，并进行复原期训练，协作针灸、高压氧，练习走路、练习说话，（病程第35天）能简洁回答问题，但表现轻度抑郁和痴呆、言语少，留意力不集中，家属要求出院。住院过程中，曾用重组人干扰素-2（安福隆）300万单位肌注，每日一次，共用10天，静滴丙种球蛋白、胸腺肽，支持疗法赐予输入簇新血浆等。养分神经细胞赐予胞二磷胆碱、乙酰胺吡咯烷酮（脑复康）等。共住院62天。3治疗分析 本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。肾功能损害，尿蛋白（+），是乙脑病毒干脆作用或免疫复合物引起肾脏损伤。入院后赐予抗病毒、抗感染治疗，并行气管切开，改善呼吸衰竭，加强护理，住院62天，最终好转出院。【随诊】【随诊】出出院院后后两两月月门门诊诊随随诊诊，患患者者意意识识清清晰晰，能能回回答答简简洁洁问问题题，左左侧侧上上肢肢呈呈屈屈曲曲性性痉痉挛挛状状态态，双双下下肢肢肌肌张张力力低低下下，腱腱反反射射未未引引出出，病病理反射阴性。理反射阴性。【总结】【总结】1疾病特征疾病特征 乙乙脑脑的的神神经经元元损损伤伤是是造造成成神神经经功功能能缺缺损损的的重重要要缘由。缘由。乙乙脑脑患患者者极极期期时时血血及及脑脑脊脊液液阿阿片片多多肽肽显显著著上上升升，进进入入复复原原期期下下降降至至正正常常水水平平，国国内内外外学学者者已已经经证证明明与乙脑发病有关。与乙脑发病有关。有有报报道道临临床床上上运运用用阿阿片片多多肽肽特特异异拮拮抗抗剂剂纳纳络络酮酮能有效地治疗乙型脑炎。能有效地治疗乙型脑炎。探探讨讨发发觉觉，急急性性期期TNF-水水平平凹凹凸凸与与预预后后呈呈正正相相关，关，TNF-、IL-6若持续上升，常提示预后不佳。若持续上升，常提示预后不佳。乙脑流行有严格的季节性.对夏秋季出现高热、头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病，结合血象、脑脊液、乙脑IgM抗体检查，早期诊断早期治疗.在治疗中留意把好高热、抽搐、呼吸衰竭这三关，可大大降低死亡率。2诊疗思路与阅历教训 在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品体外抗RNA作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广谱抗病毒作用，但不易进入脑脊液中，故体温正常后即可停用.本例病人运用利巴韦林共5天。病程第6天改用干扰素-2b（安福隆），通过诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。同时加用免疫调整剂如丙种球蛋白、胸腺肽，输簇新血浆，补充人体有益的抗体是本病治疗成功的关键之一。氯丙嗪有降温、冷静、止痉作用，可降低脑组织的新陈代谢和氧的须要，削减脑细胞损害，但较大剂量可抑制呼吸中枢及咳嗽反射，使呼吸道分泌物排出不畅。东莨菪碱能兴奋呼吸中枢，抑制腺体分泌，对中枢神经系统有抑制冷静作用，并扩张毛细血管，改善微循环。两者并用对降温冷静止抽搐效果甚佳。脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭，吞咽和咳嗽反射消逝，支气管、肺部炎症分泌物堵塞，排出不畅发生四周性呼吸衰竭。治疗中赐予安定、苯巴比妥钠肌注，20%甘露醇脱水，中枢兴奋剂可拉明、洛贝林静滴。在治疗四周性呼吸衰竭时，及早赐予气管切开，刚好吸出咽喉及气管内分泌物，主动的抗感染治疗 雾化吸入保持呼吸道潮湿，使痰液简洁吸出，定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。预防褥疮 在复原期和后遗症期，重点留意智力、吞咽、语言和肢体功能的熬炼 激素是治疗乙脑的重要措施之一，它有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，爱护血脑屏障、消退脑水肿，降低颅内压、抑制免疫复合物形成，爱护细胞溶酶体膜及退热作用，但激素是免疫抑制剂，易导致继发感染及应激性溃疡，故应早期、足量、短时间应用，35天骤停。3诊疗新技术与新进展 CT、脑电图的检测具有确定的参考价值。CT可表现为脑实质不同部位局限性低密度阴影，大脑沟回明显变窄，脑室扩大。脑电图可表现充溢性异样的背景上出现棘波，棘-慢波综合，尖波、尖-慢波综合等发作波，临床上易误诊为癫痫发作，非病毒性脑炎的癫痫病人的脑电图是在正常背景下出现发作波