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中国医科大学附属第一医院王永权 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 房室阻滞心电图表现复杂，分析困难房室阻滞心电图表现复杂，分析困难这是大家都清楚的。这是大家都清楚的。在这其中最常见而且最困扰的问题就在这其中最常见而且最困扰的问题就是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。听起来觉得没有什么，实际并非如此！听起来觉得没有什么，实际并非如此！我们来看两份心电图片。我们来看两份心电图片。第一份图假性高度房室阻滞？P1P2P3P4P5P6P7R1R2R3R4R5 图图1.1.本例图中本例图中R1-R5R1-R5间期相等，间期相等，P-R P-R间期不等，房率快于室率，从本图的表面现间期不等，房率快于室率，从本图的表面现象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。P1P2P3P4P5P6P7R1R2R3R4R5R6 图图2.2.这条图是上图延长了一次搏动，多一组这条图是上图延长了一次搏动，多一组R6R6。可见。可见R6R6提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关P P波，波，P-RP-R间期间期0.38s0.38s，为心室夺获。经过测量可见，为心室夺获。经过测量可见 R1-P2 R1-P2：0.88s0.88s，说明，说明P2P2落入交界区延长的绝对落入交界区延长的绝对不应期内而没有下传。不应期内而没有下传。R5-P7 R5-P7：0.90s0.90s时时P7P7下传，证实不应期长度测定是正确的。下传，证实不应期长度测定是正确的。根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的P P波下传受阻）波下传受阻）一型（下传一型（下传P-RP-R间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室阻间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室阻滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？0.88s0.90sP1P2P3P4P5P6P7R1R2R3R4R5R6上图：与图上图：与图2 2是同一份图片是同一份图片.中图：为上图（图中图：为上图（图2 2）同患。本条图是在床上仰卧起坐）同患。本条图是在床上仰卧起坐5 5次后，立即记录次后，立即记录导联。可见导联。可见P-RP-R间期恒定延长达间期恒定延长达0.400.40秒，呈秒，呈1:11:1下传。为第一度房室阻滞。下传。为第一度房室阻滞。下图：与中图是连续记录。可见下图：与中图是连续记录。可见P3下传阻断，下传阻断，R3为交界区逸搏，为交界区逸搏，P5下传，下传，PR长度长度明显短于脱落前最后一组下传的明显短于脱落前最后一组下传的PR间期。然后，间期。然后，P5-R4、P6-R5及及P7-R6又逐渐延长至又逐渐延长至QRS波群脱落。波群脱落。一例典型的一例典型的房室传导阻滞真正得到了证实。房室传导阻滞真正得到了证实。P1P2P3P4P6P7R1R2R3R4R5R6P5P8R7 通过这例心电图我们要了解一个现象：通过这例心电图我们要了解一个现象：有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高度。因为度。因为度甚至是度甚至是度房室阻滞在伴有干扰性房度房室阻滞在伴有干扰性房室脱节时可以形成一种假性高度室脱节时可以形成一种假性高度阻滞阻滞，这种现象有，这种现象有时是很常见的。时是很常见的。可是，由于我们诊断的失误，临床做出错误的可是，由于我们诊断的失误，临床做出错误的判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！第二份图 隐性高度房室阻滞V1V1V1V10.84 s0.84 s本条心电图并未显示任何房室阻滞的迹象。本条心电图并未显示任何房室阻滞的迹象。P-PP-P间期不等，波动在间期不等，波动在1.081.08秒秒1.41.4秒之间，窦性频率为秒之间，窦性频率为42-5642-56次次/分之间，为窦性心动过缓伴不齐。分之间，为窦性心动过缓伴不齐。下两条心电图风云突变！表现为下两条心电图风云突变！表现为P-PP-P间期略有不等，波动在间期略有不等，波动在0.880.900.880.90秒，秒，频率快于上图的窦性频率。频率快于上图的窦性频率。P-RP-R间期绝对不等，间期绝对不等，R-RR-R间期多数相等。其长度为间期多数相等。其长度为1.301.30秒，心室率秒，心室率4646次次/分，为室性逸搏心律。下条分，为室性逸搏心律。下条R4R4提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关P P波，波，形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。V1V10.78s0.78s0.84 s0.84 sR4R4 本图与上一份相似，在本图与上一份相似，在2424小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞的现象。的现象。P-PP-P间期相等为间期相等为1.161.16秒，窦性频率为秒，窦性频率为5252次次/分。分。1.00 s1.00 s 这条图片的这条图片的P-PP-P间期为间期为1.121.12秒，窦性频率为秒，窦性频率为5454次次/分。频率快于上图的窦性频率。分。频率快于上图的窦性频率。R2R2、R4R4提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关P P波，为心室夺获。夺获波，为心室夺获。夺获R-PR-P间期为间期为1.201.20秒，秒，受阻受阻P P波波R-PR-P间期为间期为0.960.96秒，证明本图交界区不应期长度约为秒，证明本图交界区不应期长度约为0.960.96秒。秒。0.96s0.96s1.20 s1.20 s 这条图片的这条图片的P-P间期为间期为0.92秒，窦性频率为秒，窦性频率为65次次/分。窦性频率进一步增快。分。窦性频率进一步增快。P-R间期不等，间期不等，R-R间期相等。房率快于室率，心室率间期相等。房率快于室率，心室率33次次/分，分，QRS形态正常，形态正常，为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！0.98 s0.98 s 以上提供的这两份心电图，第一例是较轻以上提供的这两份心电图，第一例是较轻型房室阻滞，由于伴有房室干扰而导致假性型房室阻滞，由于伴有房室干扰而导致假性高度房室阻滞。高度房室阻滞。第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识及解释这些现象。及解释这些现象。绝对不应期P1P2P1P2房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系房室阻滞时交界区不应期长度的测定要求：房室阻滞时交界区不应期长度的测定要求：1.1.必须是在同一时间记录的心电图；必须是在同一时间记录的心电图；2.2.采取相同的先决条件：采取相同的先决条件：.选择下传选择下传PRPR间期相等的条件测定不应期（间期相等的条件测定不应期（R-PR-P间期）；间期）；.选择逸搏的相同条件测定不应期（选择逸搏的相同条件测定不应期（R-PR-P间期）；间期）；3.3.通过此方法测定出的通过此方法测定出的不应期是房室阻滞时交界区不应期是房室阻滞时交界区的绝对不应期长度。的绝对不应期长度。绝对不应期长度绝对不应期长度(临界临界RPRP间期间期)测定方法是测定方法是:.未未下下传传P P波波与与前前一一个个QRSQRS波波群群所所构构成成的的最最长长R-R-P P间间期期，而而且且其其后后的的P-RP-R间间期期一一定定要要超超过过下下传传搏搏动动（或或心心室室夺夺获获）最最长长的的P-RP-R间间期期，如如果果不不超超过过，则则求求得得的的不不是是绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最远端）绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最远端）0.650.65秒秒0.700.70秒秒0.750.75秒秒P P1 1P P2 2P P3 3P P4 4P P5 5P P6 6R R1 1R R2 2R R3 3R R4 4 绝对不应期长度的测定方法（绝对不应期长度的测定方法（1 1）本本图图为为房房室室传传导导阻阻滞滞，下下传传P-RP-R间间期期相相等等。P2P2、P4P4传传导导中中断断，说说明明其其落落入入房房室室交交界界区区绝绝对对不不应应期期内内。由由于于R1-P2R1-P2和和R2-P4R2-P4均均可可代代表表绝绝对对不不应应期期长长度度，但但根根据据其其不不应应期期测测定定规规则则应应选选择择R2-P4 R2-P4 0.700.70秒秒，从从P6P6的的下下传传也也可可证证实实，R3-P6R3-P6在在0.750.75秒秒时时，就已经脱离不应期而使就已经脱离不应期而使P6P6能正常下传心室。能正常下传心室。0.600.601.701.700.900.901.201.201.101.101.721.721.801.801.801.801.801.801.801.801.401.40R R1 1R R2 2R R3 3R R4 4R R5 5R R6 6 绝对不应期长度的测定方法（绝对不应期长度的测定方法（2 2）本本图图为为高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞。图图中中R2R2、R3R3、R5R5、R6R6均均在在恒恒定定的的1.801.80秒秒以以后后出出现现，R-R-R R间间期期相相等等，P-RP-R间间期期不不等等，为为交交界界性性逸逸搏搏。R4R4提提前前出出现现，其其前前有有相相关关的的P P波波，P-RP-R间间期期0.200.20秒，为心室夺获。秒，为心室夺获。R4R4P7 1.10P7 1.10秒为不应期长度。秒为不应期长度。P P1 1P P2 2P P3 3P P4 4P P5 5P P6 6P P7 7P P8 8P P9 9 房室阻滞时逸搏和夺获的确定房室阻滞时逸搏和夺获的确定1.1.逸逸搏搏：由由于于房房室室传传导导阻阻滞滞时时逸逸搏搏的的QRSQRS波波群群前前都都有有P P波波。因因此此，其其确确定定方方法法就就不不能能像像无无房房室室阻阻滞滞时时那那样样简简单单，具具体体条件是：条件是：在长周期后出现的在长周期后出现的QRSQRS波群；波群；.确确定定的的逸逸搏搏周周期期即即R-RR-R间间期期必必须须绝绝对对相相等等，R-RR-R间间期之差期之差0.040.04秒；秒；尽尽管管在在逸逸搏搏周周期期中中有有心心房房活活动动的的存存在在，但但R-RR-R间间期期相等，相等，P-RP-R间期绝对不等，说明房室无关。间期绝对不等，说明房室无关。2.2.心室夺获：心室夺获：QRSQRS波波群群提提前前出出现现，与与逸逸搏搏周周期期相相比比其其提提前前程程度要在度要在0.080.08秒以上；秒以上；提提前前的的QRSQRS波波群群之之前前一一定定要要有有相相关关的的P P波波,其其P-P-R R间间期期0.120.12秒秒，或或大大于于窦窦性性下下传传的的P-RP-R间间期期，最最长长下下传传的的P-RP-R间期可达间期可达0.800.80秒。秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11P12P13P14R1R2R3R4R5R6R7R81.120.481.200.560.640.761.01.081.321.321.321.321.161.321.32本图本图P-RP-R间期不等，间期不等，R-RR-R间期相等，间期相等，说明房室无关。说明房室无关。为交界性逸搏心律。为交界性逸搏心律。R6R6提前出现，其提前出现，其P-RP-R间期间期0.400.40秒，为心室夺获。秒，为心室夺获。其绝对不应期长度其绝对不应期长度R5-P10R5-P10为为0.760.76秒。秒。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10R1R2R3R4R5R7R60.921.721.041.200.721.601.720.921.721.041.200.801.72 本图本图P-RP-R间期不等，间期不等，R-RR-R间期不等。间期不等。R2R2、4 4、5 5、6 6的的R-RR-R间期相等，间期相等，P-R P-R间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。R 3 R 3、7 7提前出现，其提前出现，其P-RP-R间期恒定为间期恒定为0.180.18秒，为心室夺获。秒，为心室夺获。经绝对不应期长度测定其长度为经绝对不应期长度测定其长度为R5-P8 0.90R5-P8 0.90秒。秒。通过这段内容，我们能理顺出分析房室阻滞心电图通过这段内容，我们能理顺出分析房室阻滞心电图什么思路呢？什么思路呢？1.1.在复杂房室阻滞时，找到分析这种心电图的切入点在复杂房室阻滞时，找到分析这种心电图的切入点2.2.（不应期长度测定）。（不应期长度测定）。3.3.2.2.根据测定的不应期长度（根据测定的不应期长度（临界临界RPRP间期间期），可以正确），可以正确4.4.判定阻滞的程度和类型以及阻滞伴干扰。判定阻滞的程度和类型以及阻滞伴干扰。5.5.因此，交界区不应期长度的测定是分析房室阻滞因此，交界区不应期长度的测定是分析房室阻滞6.6.必须掌握的基本功！必须掌握的基本功！第一个内容结束，第一个内容结束，若时间允许可以略谈干扰带的概念。若时间允许可以略谈干扰带的概念。1.1.房室交界区干扰带的概念房室交界区干扰带的概念 干干 扰扰 带：带：两个激动从相反方向彼此对面而行，高位两个激动从相反方向彼此对面而行，高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？的时间间隔才可能发生干扰呢？“两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的可能干扰带可能干扰带 。”窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是：窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是：（1).1).由窦性起搏点下行传导到交界性由窦性起搏点下行传导到交界性 起搏点的时间。起搏点的时间。(2).(2).由交界性起搏点逆行传导到窦性由交界性起搏点逆行传导到窦性 起搏点的时间。起搏点的时间。A AAVAVV VA AAVAVV VA AAVAVV V图图.A图图.B干扰带干扰带1 图图.A.A：正常窦性激动下传到心：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常，室。假设逆向传导正常，其可能干扰带呈正常宽度，其可能干扰带呈正常宽度，见（干扰带见（干扰带1 1）。）。图图.B.B：当窦性激动下传，：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。形成，两者在交界区发生干扰。A AAVAVV VA AAVAVV V图图.C图图.D干扰带干扰带2图图.C.C：逆向传导时间正常，而前：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其可能干扰带显向性传导时间延长其可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。著增宽，此时容易发生干扰。见（干扰带见（干扰带2 2）。）。图图.D.D：由于窦性激动下传时间延：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时发生的交界性长，非常容易与即时发生的交界性激动在交界区发生干扰。此时，看激动在交界区发生干扰。此时，看上去上去P-RP-R间期大于间期大于0.12S0.12S，但实际与，但实际与QRSQRS波群并无关系。因为此波群并无关系。因为此P P波已落波已落入干扰带之中。这也是房室传导阻入干扰带之中。这也是房室传导阻滞易发生干扰及干扰性房室脱节的滞易发生干扰及干扰性房室脱节的原因。原因。当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。此时，看上去此时，看上去P-RP-R间期大于间期大于0.12S0.12S，但实际与，但实际与QRSQRS波群并无关系。因为此波群并无关系。因为此P P波已落波已落入干扰带之中。入干扰带之中。第一度房室阻滞第一度房室阻滞 室性早搏室性早搏 伴房室干扰伴房室干扰2.2.房室阻滞伴干扰及房室阻滞伴干扰及房室分离房室分离:当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的变宽而不能下传。变宽而不能下传。这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是成为产生此种房室分离的基础。成为产生此种房室分离的基础。房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。严重。2.2.房室阻滞伴干扰及房室阻滞伴干扰及房室分离房室分离:当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的变宽而不能下传。变宽而不能下传。这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是成为产生此种房室分离的基础。成为产生此种房室分离的基础。房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。房室阻滞伴干扰的机理示意图房室阻滞伴干扰的机理示意图 图图A A：表表示示窦窦性性激激动动下下传传到到室室时时有有一一固固定定的房室传导时间（用的房室传导时间（用P-RP-R表示）。表示）。图图B B：P1P1落落于于延延长长了了的的病病理理绝绝对对不不应应期期之之内内，不不能能下下传传。P2P2落落于于病病理理绝绝对对不不应应期期之之外外，但但P P2-2-R R小小于于下下传传PRPR（图图A A），不不能能下下传传，其其后后出出现现逸逸搏搏。如如果果RP2RP2加加上上下下传传PRPR（图图A A），一一连连几几次次都都超超过过逸搏周期，就将出现房室脱节。逸搏周期，就将出现房室脱节。图图C C：表表示示窦窦性性激激动动P2P2落落于于病病理理绝绝对对不不应应期期之之外外，P P2-2-R R大大于于下下传传P-R P-R(图图A)A)，即即R-P2R-P2加加上上房房室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。P RR1P1P2R2RP2P2 R2逸搏周期逸搏周期R1P1R1P1R2P1R2ABC 1 1）.第一度房室阻滞伴干扰性房室分离：第一度房室阻滞伴干扰性房室分离：由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性高度房室阻滞样改变。高度房室阻滞样改变。（1 1）.如果房室分离时生理不应期（如果房室分离时生理不应期（T T波后支）波后支）后只看到一个未下传的后只看到一个未下传的P P波应考虑第一度房室阻滞波应考虑第一度房室阻滞（2 2）.房室分离时房率等于或低于室率，房室分离时房率等于或低于室率，预期的预期的P-RP-R间期大于间期大于0.200.20秒未能出现心室夺获。秒未能出现心室夺获。一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离有时形成假性高度房室阻滞。有时形成假性高度房室阻滞。干扰与房室阻滞并存引起房室分离干扰与房室阻滞并存引起房室分离本例为同一患者本例为同一患者2424小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。2 2）.第二度房室阻滞伴干扰性房室分离：第二度房室阻滞伴干扰性房室分离：（1 1）.有房室阻滞的证据：有房室阻滞的证据：当当R-PR-P临界临界RPRP（未下传的最长的（未下传的最长的RPRP）时，）时，由于房室阻滞使由于房室阻滞使P P波未下传；波未下传；（2 2）.有干扰的证据：有干扰的证据：R-P R-P临界临界R-PR-P，但，但RPRP间期与下传搏动的间期与下传搏动的PRPR间期之间期之 和超过逸搏周期而不能下传和超过逸搏周期而不能下传(由于房室干扰由于房室干扰)。（3 3）.有连续形成房室干扰伴有心室夺获所构成的房室分离。有连续形成房室干扰伴有心室夺获所构成的房室分离。（4 4）.房室分离时生理不应期房室分离时生理不应期(T(T波后支波后支)后如看到两个未下传后如看到两个未下传 的的P P波或房室分离波或房室分离RRRR间期间期22倍倍PPPP间期，心室率间期，心室率50bpm50bpm，可肯定为二度房室阻滞。可肯定为二度房室阻滞。上图上图R5-P9R5-P9为绝对不应期长度为绝对不应期长度:0.68:0.68秒，最短下传秒，最短下传R-PR-P间期为间期为R6-P11:0.70R6-P11:0.70秒，称为临界秒，称为临界RPRP。R3-P6:1.20R3-P6:1.20秒秒 临界临界RPRP，P6P6本应下传本应下传,但是但是R3-P6R3-P6的长度加上下传的长度加上下传PRPR间期间期0.200.20秒（夺获）秒（夺获）为为1.401.40秒，大于逸搏周期秒，大于逸搏周期1.361.36秒因此尽管秒因此尽管P6P6脱离了交界区异常脱离了交界区异常延延长长的的不不应应期期，但但却却与与R4R4的的交交界界性性逸逸搏搏发发生生房房室室干干扰扰，其其后后R5R5和和R6R6均与其中窦性均与其中窦性P P波发生干扰，并构成短暂的房室脱节。波发生干扰，并构成短暂的房室脱节。下下图图为为轻轻微微活活动动加加快快窦窦性性频频率率后后，呈呈恒恒定定2 2：1 1房房室室比比值值，下下传的传的P-RP-R间期相等，故为二度间期相等，故为二度型房室阻滞型房室阻滞。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11R1R2R3R4R5R6R72012.6.292012.6.29
