最新循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识PPT课件.ppt

循证医学指导下心力衰竭药物治循证医学指导下心力衰竭药物治疗的新认识疗的新认识循证医学概论(Evidence-based Medicine)西安交通大学医学院西安交通大学医学院吕卓人吕卓人 高新技术滥用现象普遍：一些高新技术在不具备条件的地方被滥用；一些高新技术在不具备条件的地方被滥用；低效、无效的“新技术”泛滥；效果相近但费用高的所谓新技术滥用；效果相近但费用高的所谓新技术滥用；任意扩大新技术的应用范围；任意扩大新技术的应用范围；陈旧、无效、落后的技术继续在使用。SBU采用采用Rand公司的公司的“适用性测评方法适用性测评方法”对瑞典对瑞典2800名持续性心绞痛接受旁路手术和名持续性心绞痛接受旁路手术和PTCA者进行评价：者进行评价：#旁路手术中旁路手术中78符合适应证符合适应证，10不符合，不符合，12未未定；定；#PTCA中中32符合适应证符合适应证；38不符合；不符合；30未定。未定。吕卓人吕卓人 在市场经济的冲击下，没有严格验证和在市场经济的冲击下，没有严格验证和良好效果的治疗或药物泛滥：良好效果的治疗或药物泛滥：例如由于存在发表偏倚、小样本及普遍低质量的随机对照试验，中草药治疗慢性乙型肝炎目前尚无充分依据。传统的教学模式，以教师为中心、课堂传统的教学模式，以教师为中心、课堂为中心、教材为中心，束缚了学生的创为中心、教材为中心，束缚了学生的创新精神；新精神；强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方法，掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将最佳的临床研究证据融入临床实践中。缩小与先进国家差距的良好机遇，与国缩小与先进国家差距的良好机遇，与国际分享资源和信息成果。际分享资源和信息成果。吕卓人吕卓人中英急性缺血性卒中治疗方法对比中英急性缺血性卒中治疗方法对比 Chen ZM,et al.J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361 治疗方法 中国（）英国（）甘露醇 69 1中 药 66 0阿斯匹林 54 39钙拮抗剂 53 1低 右 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1吕卓人吕卓人Cochrane(70Cochrane(70年代）提出：现有的临床诊年代）提出：现有的临床诊治措施中，仅治措施中，仅20%20%被证明有效。因而疾呼被证明有效。因而疾呼临床实践需要证据临床实践需要证据。大量的临床随机对照试验（大量的临床随机对照试验（randomized-randomized-controlled trial,controlled trial,RCTRCT)得的出惊人的得的出惊人的结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊结论，使得临床医生开始怀疑常用的诊治方法是否合适，有必要应用循证医学治方法是否合适，有必要应用循证医学的思维和方法寻求最佳证据。因此，如的思维和方法寻求最佳证据。因此，如RCTRCT、Meta-Meta-分析分析、系统评价系统评价等方法应运等方法应运而生，而生，InternetInternet的发展及推广，更使循的发展及推广，更使循证医学如虎添翼。证医学如虎添翼。吕卓人吕卓人 许多学者提出：循证医学的广泛推广，可与显微镜的发明相媲美，是临床医学研究与实践的新纪元和里程碑。吕卓人吕卓人吕卓人吕卓人吕卓人吕卓人二、循证医学研究方法和特点 1972年Cochrane:由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗措施应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。19761976年年GlassGlass：Meta-analysis(MAMeta-analysis(MA，汇总分析，汇总分析)。1987年Cochrane：RCT系统评价(systematic review,SR)。RCT、MA、SR作作为为评评价价某某种种治治疗疗之之有有效效性和安全性最可靠的性和安全性最可靠的金指标金指标。吕卓人吕卓人 以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验(RCT)，才能获得大量令人信服的有力证据。汇总分析(MA)是将具有相同目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论。系统评价(SR)则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出简明扼要的结论。吕卓人吕卓人个体化!可靠?正确?吕卓人吕卓人治疗症状治疗症状(心慌、气短等心慌、气短等)改善生物学参数改善生物学参数（血压、血流动力学等）（血压、血流动力学等）改善生活质量，预防致死性事预防致死性事件件(死亡、心梗、脑卒中等）死亡、心梗、脑卒中等）个人经验达不到！最关键,易被忽略！吕卓人吕卓人三、心衰三、心衰“强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管”常规治疗的误区常规治疗的误区（一）短期的、血流动力学（一）短期的、血流动力学/药理学措施药理学措施的再认识的再认识 1.“1.“单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂）单纯血管扩张剂（主要是硝酸制剂）作为慢性心衰长期、常规性治疗措施作为慢性心衰长期、常规性治疗措施”V-HeFT:V-HeFT:二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇+肼屈嗪肼屈嗪组改善左室组改善左室EFEF和运动耐量优于依那普利组，和运动耐量优于依那普利组，但依那普利组的死亡危险却显著下降但依那普利组的死亡危险却显著下降（28%28%）。）。吕卓人吕卓人 2.2.强有力的正性肌力药物曾寄予厚望强有力的正性肌力药物曾寄予厚望 PROMISEPROMISE、PRIMEPRIME等试验结果显示：等试验结果显示：cAMPcAMP依赖性正性肌力药因增加死亡危险依赖性正性肌力药因增加死亡危险而提前终止试验。而提前终止试验。3.3.钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论钙拮抗剂对心衰有益或有害的推论PRAISE:PRAISE:氨氯地平对主要终点（总死亡率氨氯地平对主要终点（总死亡率和主要心血管事件住院的复合危险）影和主要心血管事件住院的复合危险）影响为中性。响为中性。PRAISE PRAISE：未见氨氯地平降低总死亡率。：未见氨氯地平降低总死亡率。V-HeFT:V-HeFT:非洛地平对运动耐量或总死非洛地平对运动耐量或总死亡率无作用。亡率无作用。吕卓人吕卓人 4.“4.“洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物洋地黄是治疗慢性心衰的首选药物”DIG DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是试验：地高辛对总死亡率的影响是中性的。中性的。（二）长期的、修复性治疗策略的新认识（二）长期的、修复性治疗策略的新认识 1.“ACE-I1.“ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治近期疗效差，不能用于心衰治疗疗”3939个应用个应用RCTRCT证明并用或不用地高辛都能改证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心衰、妇女、老人善症状，对轻、中、重度心衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%24%（95%CI 13%95%CI 13%33%33%）。）。ACE-IACE-I能延缓心室重能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使症塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。吕卓人吕卓人 2.“2.“阻滞剂禁用于心衰的治疗阻滞剂禁用于心衰的治疗”MERIT-HF MERIT-HF、CIBISCIBIS、COPERNICUSCOPERNICUS等等2020个以上的个以上的RCTRCT证明：应用证明：应用 阻滞剂能改阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低死亡率和善临床情况、左室功能、降低死亡率和住院率。住院率。与与ACE-IACE-I并用的汇总分析显示：死亡并用的汇总分析显示：死亡率下降率下降36%36%（95%CI 25%95%CI 25%45%)45%)。症状改善。症状改善常在治疗常在治疗2 2 3 3个月后才出现，即使症状不个月后才出现，即使症状不改善，亦能防治疾病的进展。改善，亦能防治疾病的进展。吕卓人吕卓人 3.“ARB3.“ARB的疗效应该优于的疗效应该优于ACEI”ACEI”ELITE II:ELITE II:未能证实氯沙坦在降低病未能证实氯沙坦在降低病死率、减少住院率等方面优于卡托普死率、减少住院率等方面优于卡托普利。利。（三）循证医学最佳证据的结晶指南（三）循证医学最佳证据的结晶指南 “慢性心力衰竭治疗建议中：慢性心力衰竭治疗建议中：RCT RCT 3131个，个，涉及的涉及的 RCT 71RCT 71个。个。吕卓人吕卓人四、研究证据的评估 1.1.样本数对样本数对RCTRCT的结果的影响的结果的影响 MDCMDC（19931993）：）：n=383 n=383，扩张型心肌病口，扩张型心肌病口服美托洛尔，与安慰剂对照服美托洛尔，与安慰剂对照死亡或心脏移植的危险性降低死亡或心脏移植的危险性降低3434CICI值明显改善（值明显改善（P0.0001P0.0001）运动时间明显延长（运动时间明显延长（P P0.0460.046）心率、肺嵌压、运动能力等都有明显改善心率、肺嵌压、运动能力等都有明显改善病死率降低未达到统计学上的显著性差异病死率降低未达到统计学上的显著性差异吕卓人吕卓人 CIBIS CIBIS（19941994）；比索洛尔用于；比索洛尔用于641641例例各种原因的慢性心衰各种原因的慢性心衰(LVEF0.4)(LVEF8080次次/分者死亡率下降分者死亡率下降4242(P=0.05)(P=0.05)心功能改善提高1级者占21，高于安慰剂组15%(P=0.04)；心功能恶化而住院者明显下降(P=0.01)吕卓人吕卓人 CIBIS II(1998)CIBIS II(1998)比索洛尔用于比索洛尔用于26472647例心例心功功IIIIII、IVIV级的慢性心衰患者级的慢性心衰患者各种原因导致的死亡率比索洛尔组比安各种原因导致的死亡率比索洛尔组比安慰剂组下降慰剂组下降3232(P=0.000055)(P=0.000055)猝死率下降猝死率下降4242(P=0.0011)(P=0.0011)因心衰恶化而住院者下降32%(P=0.01)因观察到总死亡率下降的显著性差因观察到总死亡率下降的显著性差异而提前结束试验。异而提前结束试验。吕卓人吕卓人 MERIT-HF(1998)；1414个国家个国家39913991名名LVEF0.40LVEF80的依从者。的依从者。统计分析的因素：方法正确；内在的真方法正确；内在的真实度和外在真实度（系统评价）。实度和外在真实度（系统评价）。吕卓人吕卓人 汇总分析质量特征前瞻设计；前瞻设计；准确终点；准确终点；同质对象；同质对象；涵盖全部研究和病例。涵盖全部研究和病例。吕卓人吕卓人循证医学证据分级水平及依据循证医学证据分级水平及依据(4(4等等5 5级级)(Sackett DC,et al.Evidence-based Medicine.How to practice and teach EBM,2nd ed.,2000)A(A(设计良好的设计良好的RCT)RCT)1a:RCTs 1a:RCTs的系统综述的系统综述 1b 1b：单项：单项RCT(95%CI RCT(95%CI 较窄）较窄）1c 1c：传统方法治疗，全部患者残废或传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈；治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈；传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法无一死亡或治疗失败败；新方法无一死亡或治疗失败 吕卓人吕卓人 B B（设计较好的队列或病例对照研究）（设计较好的队列或病例对照研究）2a 2a：队列研究的综述：队列研究的综述 2b 2b：单项队列研究（包括质量较差的：单项队列研究（包括质量较差的RCT)RCT)2c 2c：结局研究：结局研究 3a 3a：病例对照研究的综述：病例对照研究的综述 3b 3b：单项病例对照研究：单项病例对照研究 C C（病例报告或有缺点的临床试验）（病例报告或有缺点的临床试验）4 4：系列病例分析及质量较差的病例对：系列病例分析及质量较差的病例对照研究照研究 D 5 D 5：没有分析评价的专家意见：没有分析评价的专家意见 吕卓人吕卓人4.个体化原则 患者之间以及同一患者在不同状态下存患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。不同患者应用同样剂量的在较大变异。不同患者应用同样剂量的同一种药物同一种药物，其血浓度可有获得差异。，其血浓度可有获得差异。对不同的个体，采用固定的治疗方案，对不同的个体，采用固定的治疗方案，则不可能均获得满意的疗效。则不可能均获得满意的疗效。对每个具体的患者均应评估对每个具体的患者均应评估获益获益/风险风险比比，以确定治疗方案，并在长期的医疗，以确定治疗方案，并在长期的医疗实践中不断总结经验。实践中不断总结经验。吕卓人吕卓人五、成本五、成本-效果分析（分五步）效果分析（分五步）(Cost-effectiveness analysis)作作为为循循证证医医学学重重要要内内容容的的成成本本-结结果果分分析析，将将有有助助于于实实现现2121世世纪纪采采取取合合理理、高高效效应应用用先先进进技技术术科科学学防防病病治治病的病的新目标新目标。A.A.明确需进行分析的问题明确需进行分析的问题 B.B.构建决策程序构建决策程序 C.C.充填数据及资料充填数据及资料 D.D.确定干预措施的价值确定干预措施的价值 E.E.敏感性分析敏感性分析 吕卓人吕卓人 作为一种卫生经济学分析和评估方法作为一种卫生经济学分析和评估方法的的成本成本-效果分析效果分析是医学决策制定的重要是医学决策制定的重要依据和技巧之一。依据和技巧之一。成本-效果分析从整体上评估投入和收益间的关系，用于确定与医疗卫生有关的被评估价对象的价值。成本-效果分析不仅是国家及卫生管理部门的重要任务，也应该引起广大医务工作者的高度重视，作为知识更新和扩容的新增长点。吕卓人吕卓人成本效果分析中：成本效果分析中：(1)(1)成成本本包包括括直直接接和和间间接接成成本本两两部部分分。直直接接成成本本是是指指直直接接用用于于患患者者预预防防、治治疗疗和和康康复复的的支支出出，间接成本则指由伤病或死亡使患者本人及其亲友们所付出的代价或社会成本。吕卓人吕卓人我国4项临床试验的综合分析：单用一种降压药，多数SBP 10mmHg DBP 5mmHg。SBP 9mmHg和DBP 4mmHg -脑卒中 36%，冠心病 16%，主要CVD 34%。绝对效益 CVD 517/1000/年 。脑血管病全国每年死亡超过100万，存活的600万中75%以上残疾！机率：死亡 1.3/1000高血压患者/年，致残 5/1000/年，CVD 1530/1000/年！吕卓人吕卓人成本-效益分析(cost-benefit analysis,货币计算)：药费：波依定5mg 4.70元/天，1715.50元/年。直接成本：住院费直接成本：住院费 CVD 平均约平均约 1.5万元万元/例。例。康复的支出、医务人员的劳务费、卫生服务消康复的支出、医务人员的劳务费、卫生服务消耗的资源耗的资源。约。约1.2万元万元/例以上。例以上。间接成本：患者工资、奖金损失；不能为社会间接成本：患者工资、奖金损失；不能为社会创造财富；生活照料费用；亲友们的付出创造财富；生活照料费用；亲友们的付出。约约10万元万元/例例/年以上。年以上。死亡：13.5万元/例，(间接受益：188元/人)致残：14.8万元/例，(间接受益：740元/人)痊愈：5.6万元/例，(间接受益：280元/人)病程越长、病情越重受益越大！吕卓人吕卓人(2)(2)效效果果的的评评估估多多注注重重于于健健康康水水平平，即即生生命命质质量量的的变变化化，治治愈愈率率、好好转转率率的的提提高高，发发病病率率、死死亡亡率率的的下下降降，人人均均期期望望寿寿命命的提高。的提高。综合指标：综合指标：质量生命年质量生命年(QALYs)生命质量效用值(Ross疾残及痛苦等级)吕卓人吕卓人健康状况的效用值健康 1.00 降压治疗副作用 0.95-0.99轻度心绞痛 0.90 中度心绞痛 0.70中度疼痛 0.67 严重心绞痛 0.50焦虑、压抑 0.45 长期住院 0.33死亡 0.00 失去知觉 0.00四肢瘫痪 0.00(引自Terrance,1987)吕卓人吕卓人Ross疾残和分类对QALY的评价表 痛苦等级痛苦等级伤残等级伤残等级 A(无无)B(轻度轻度)C(中度中度)D(重度重度)I 1.000 0.995 0.990 0.967 II 0.990 0.986 0.973 0.932 III 0.980 0.972 0.956 0.912 IV 0.964 0.956 0.942 0.870 V 0.946 0.935 0.900 0.700 VI 0.875 0.845 0.680 0.000 VII 0.677 0.564 0.000 -1.486 VIII -1.028 -(资料获自世界经济发展学院资料获自世界经济发展学院)吕卓人吕卓人（3）确定干预措施的价值 成本成本-效果分析的效果分析的基本思路基本思路是是以以最低的成本去实现确定的计划目标最低的成本去实现确定的计划目标。降低成本或节约开支达到相同的 甚至更好的结果；(科学的治疗方 案，包括健康的生活方式）成本虽增加，但增加的效益大于 成本的增加；（可靠的药物）吕卓人吕卓人尽管效果差一些，但成本也低，相对而言成本降低的幅度大于效益减少的程度;（需开展复降片、降压0号等的大规模临床试验和成本-效 果分析）成本相同但效果较好；(个体化原 则)效果相同但成本较低。(优化治疗 方案)吕卓人吕卓人 成本-结果分析在应用于个体患者的决策选择方面有一定的局限性，但能对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施的评估和临床上作出选择的决策提供客观的证据，使卫生资源得到优化配置和利用，以缓解人口老龄化、疾病谱改变、医疗制度转轨和卫生保健巨大需求与卫生资源有限支付能力之间日益尖锐的矛盾。吕卓人吕卓人六、卫生决策的科学依据六、卫生决策的科学依据卫生技术评估（卫生技术评估（HTA）：）：运用循证医学运用循证医学的理论和方法，对卫生技术的安全性、的理论和方法，对卫生技术的安全性、有效性、经济性和社会伦理特性作出系有效性、经济性和社会伦理特性作出系统全面的科学评价。统全面的科学评价。卫生技术准入管理：卫生技术准入管理：根据卫生技术评估根据卫生技术评估的结果，由权威机构对卫生技术作出采的结果，由权威机构对卫生技术作出采用、推广使用、停止使用或禁止使用的用、推广使用、停止使用或禁止使用的规定或命令。规定或命令。吕卓人吕卓人1972年美国国会制订和通过了技术评估条例；年美国国会制订和通过了技术评估条例；1980年后丹麦、荷兰、瑞典相继开展了卫生技术评估工作；1990年法国、英国、加拿大、澳大利亚先后建立了国家卫生技术评估规划和相应机构；国际国际HTAHTA组织、机构、网络、杂志、数据库等组织、机构、网络、杂志、数据库等的建立，的建立，为卫生技术的开发、应用、推广与淘汰，为卫生技术的开发、应用、推广与淘汰，提供了科学、客观的依据；提供了科学、客观的依据；为国家面临的医疗实践、医疗保险、医疗为国家面临的医疗实践、医疗保险、医疗教育、新药研究等重大问题的卫生决策提供教育、新药研究等重大问题的卫生决策提供可靠的科学答案。可靠的科学答案。吕卓人吕卓人加拿大加拿大19931994年针对部分一次性医疗器年针对部分一次性医疗器械的再利用，从安全性、法律和伦理方面进械的再利用，从安全性、法律和伦理方面进行了评估，发现血液透析仪和心导管可以安行了评估，发现血液透析仪和心导管可以安全地再次使用。卫生部采纳该报告的建议，全地再次使用。卫生部采纳该报告的建议，向各地区医学委员会和医院推广，每年可节向各地区医学委员会和医院推广，每年可节约约700万美元。万美元。80年代末，加拿大各医院普遍使用高渗造影年代末，加拿大各医院普遍使用高渗造影剂（剂（HOM），后有报道低渗造影剂（），后有报道低渗造影剂（LOM）的）的副作用比副作用比HOM小，从而很快取代了小，从而很快取代了HOM，使魁北克省每年医疗费上涨使魁北克省每年医疗费上涨2000万美元。万美元。1990年魁北克省年魁北克省HTA委员会发表了分析报告，委员会发表了分析报告，明确指出：没有证据表明明确指出：没有证据表明HOM会增加生命危会增加生命危险。结果使险。结果使LOM费用明显降低，净节约费用明显降低，净节约1200万美元万美元/年年。吕卓人吕卓人循证医学治疗学可带来的变化循证医学治疗学可带来的变化 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善定。可望改善“该用的没用该用的没用”或或“滥滥用、误用用、误用”的诊断和治疗方案。的诊断和治疗方案。估计将节约估计将节约2020以上的医疗资源。以上的医疗资源。明显改善病人的远期疗效和生活质量。明显改善病人的远期疗效和生活质量。吕卓人吕卓人七、现代医学临床医生的要求七、现代医学临床医生的要求吕卓人吕卓人循证医学实践循证医学实践“五步曲五步曲”1.确定临床实践中的问题：确定临床实践中的问题：可靠的第一手资料，可靠的第一手资料，仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的疑难问题；疑难问题；2.检索有关医学文献：检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关从文献中找出并弄清相关资料，分析评价；资料，分析评价；3.严格评价文献：严格评价文献：应用应用EBM质量评价标准，从证质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价出具体评价;4.应用最佳证据：应用最佳证据：指导临床决策；指导临床决策；5.临床实践：临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。术水平。吕卓人吕卓人循证医学的发展循证医学的发展1992年Sackett在加拿大McMaster大学创办了ACP Journal Club1992年英国牛津成立Cochrane中心1993年国际Cochrane协作网建立，已有13个国家参加（包括中国）1995年英国循证医学杂志创刊BMJ，JAMA，Lancet,Medline,Embase,Online J curr Clin Trials 等都提供循证医学的重要信息；中华医学杂志等设立了循证医学专栏美国70以上开设EBM课程；澳大利亚将EBM纳入医学生的必修课；多数西方国家列入CME。吕卓人吕卓人ACP Journal Club http:/www.acponline.orgCenter for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline cleaninghouse http:/ngc.govPhysicians Online http:/Cochrane Collaboration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfo POEMs http:/Cochrane Library http:/www.cochrane.orgEvidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.uk吕卓人吕卓人临床医生临床医生最佳证据最佳证据病人病人求新寻证求新寻证就医就医科学决策科学决策最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学的科学实践循证医学的科学实践吕卓人吕卓人 EBMEBM新模式一改过去传统的经验推理新模式一改过去传统的经验推理方式，方式，要求在临床实践中，尽量以客观要求在临床实践中，尽量以客观的科学证据为依据，作出诊治决策。即的科学证据为依据，作出诊治决策。即将专业技能与新近系列研究所获得的最将专业技能与新近系列研究所获得的最佳结果有机结合，以病人为对象，查找佳结果有机结合，以病人为对象，查找证据，严格评价，综合分析，将最好的证据，严格评价，综合分析，将最好的证据应用于临床实践。证据应用于临床实践。EBMEBM成为科学防成为科学防病治病的指南，正将我们引入临床研究病治病的指南，正将我们引入临床研究与实践的新时代。与实践的新时代。吕卓人吕卓人 Thanks so much!Thanks so much!谢 谢！吕卓人吕卓人结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！57