乡镇(社区)孕产妇健康管理规范.ppt

乡镇(社区)孕产妇健康管理规范 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望前 言“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会已经成为国际社会的共识的共识 评价卫生工作质量的三大指标评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率孕产妇死亡率 婴儿死亡率婴儿死亡率 平均期望寿命平均期望寿命国家中长期科学和技术发展规划纲要关于人国家中长期科学和技术发展规划纲要关于人口与健康领域发展思路口与健康领域发展思路:目标上移（疾病健康）重心下移（医院社区）工作前移（治疗预防）医学模式的进展机械医学(治疗医学)生物医学(预防医学)生态医学(保健医学)治病为本防病为本保健为本降低病死率降低发病率提高生命质量延长寿命减少缺陷医学服务需求的变化医学模式疾病谱服务模式服务地点生物医学模式生物心理社会医学模式急性传染病医疗服务医院慢性非传染病连续综合终身服务社区、家庭孕产妇保健传统模式孕产妇保健传统模式 标准化、规范化标准化、规范化重治轻防重治轻防 防治结合防治结合重心上浮重心上浮 重心下移重心下移覆盖不全覆盖不全 全覆盖全覆盖传统的服务模式需要改变传统的服务模式需要改变 孕产期保健中社区卫生服务机构应孕产期保健中社区卫生服务机构应该并可能承担的任务是该并可能承担的任务是孕早、中期与产孕早、中期与产后保健基本服务和及早发现有健康问题后保健基本服务和及早发现有健康问题的孕产妇。的孕产妇。孕产期孕产期是生命形成与发展的关键时期，孕产期保健服务孕产期保健服务的好坏在一定程度上决定着未来生命的质量。从受精卵 胚胎 胎儿的发育过程 胎儿生长发育孕周身长（cm）体重(g)发育情况12 9 20外生殖器已发育，部分能辨男女1616 100头皮长出毛发2025 300全身有毳毛及胎脂，出现吞咽排尿功能2430 700各脏器已发育，皮下脂肪开始沉积28351000出生后可有呼吸运动32401700生活力尚可，出生后如加强护理可以存活36452500皮下脂肪较多，面部皱纹消失，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40503000完全发育成熟，出生后可有响亮的哭声，吸吮力强，能很好存活妊娠期母体变化 生殖系统 血液和循环系统 消化系统 泌尿系统 皮肤 乳房 体重生殖系统的变化孕妇宫高变化以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米5厘米3厘米逐渐增大至足月时的35厘米25厘米22厘米。子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。血液和循环系统妊娠第6周起血容量逐渐增多，孕3234周时达高峰，比孕前约增加3540%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加1015次。心搏量和每分钟心排出量在孕3234周时达高峰。消化系统孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状，孕中期后可逐渐消失。孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内食物返流可产生食物返流可产生“烧心烧心”感。胃排空时间延长，感。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈出血。出血。泌尿系统由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期受孕激素影响，泌尿道平滑肌张力减低，孕中期后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱，可引起孕妇尿频。可引起孕妇尿频。皮肤由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕、外阴等处出现色素沉着。外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。称妊娠纹。乳房变化乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房发胀，或有触痛及刺痛感，孕发胀，或有触痛及刺痛感，孕8 8周以后乳房明显增周以后乳房明显增大。大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。体重早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降或无变化。或无变化。随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、随着孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体重逐渐增加。重逐渐增加。从孕从孕20周开始，每周增加约周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常公斤，至足月时正常体重增加体重增加1012.5公斤。公斤。妊娠期孕妇的心理变化生活上的依赖、健忘等表现生活上的依赖、健忘等表现抑郁抑郁焦虑焦虑一、孕产期常见并发症（一）妊娠期高血压疾病（一）妊娠期高血压疾病（二）早产（二）早产（三）妊娠剧吐（三）妊娠剧吐（四）孕产期出血（四）孕产期出血二、妊娠合并内科疾病心脏病心脏病糖尿病糖尿病肝炎肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 慢性肾炎慢性肾炎贫血贫血甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮v流产流产v异位妊娠异位妊娠v前置胎盘前置胎盘v胎盘早剥胎盘早剥第一章社区孕产妇健康管理流程社区健康管理工作流程图社区健康管理工作流程图准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇）孕前（半年前）早孕（孕12周）孕16-20周孕20-24周孕28-40周分娩产褥期（出院7天内）产褥期结束社区健康教育社区孕前保健服务社区第一次产前保健服务社区第二次产前保健服务社区家庭访视产后健康检查正常在社区（异常在上级医院）社区第三次产前保健服务上级医院或社区卫生服务机构*住院分娩上级医院或社区卫生服务机构*对象保健服务 社区在各期工作中主要的任务 做好基本保健做好基本保健 及早发现问题及早发现问题基本保健的内容基本保健的内容一般检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查保健指导：一般卫生保健，心理，营养，丈夫、家庭、社会支持及早发现问题及早发现问题通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表现特征和危急征象；通过询问、观察和检查，及早发现问题，及时转院。社区孕产妇健康档案社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理双向转诊制度社区孕产妇健康信息管理工作制度社区卫生服务机构需要建立以下制度社区卫生服务机构需要建立以下制度孕产妇健康档案孕产妇的基本情况孕产妇的基本情况初筛分类表初筛分类表产前检查及指导记录表产前检查及指导记录表产后访视记录表产后访视记录表产后检查记录产后检查记录社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理工作一般由社区执业医师或执业医孕产妇健康管理工作一般由社区执业医师或执业医士资格的全科医生或防（妇）保人员承担，经过士资格的全科医生或防（妇）保人员承担，经过4848小时的专业培训，和三个月实习，掌握相关知识与小时的专业培训，和三个月实习，掌握相关知识与基本技能，取得母婴保健上岗证后方能上岗。基本技能，取得母婴保健上岗证后方能上岗。专业培训由市级妇幼保健机构负责组织专业培训由市级妇幼保健机构负责组织。孕产妇健康管理双向转诊制度目的：发挥三级保健网的作用，使有限的人力资源能够发挥最目的：发挥三级保健网的作用，使有限的人力资源能够发挥最大的效益大的效益一级（社区）发现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；一级（社区）发现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联上；确属有重点问题者，留在二、三级医疗保健机构继续诊治；上；确属有重点问题者，留在二、三级医疗保健机构继续诊治；排除重点问题者，可仍转回社区卫生服务机构。排除重点问题者，可仍转回社区卫生服务机构。转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调 社区孕产妇健康信息管理工作制度孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学性。v台账：孕产妇保健手册、孕产妇健康档案、台账：孕产妇保健手册、孕产妇健康档案、社区孕产妇保健服务登记本社区孕产妇保健服务登记本v报表：孕产妇系统保健报表报表：孕产妇系统保健报表登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。该登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产该登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。社区孕产妇保健服务登记本第二章 健康教育 广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，等）的名单，特别要关注流动人口。提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统提高群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。保健。健康教育与健康促进群体+个性化咨询指导采取多种形式张贴宣传画张贴宣传画发放宣传资料发放宣传资料组织知识讲座组织知识讲座放映科普录像放映科普录像一对一门诊咨询一对一门诊咨询开展社区咨询活动开展社区咨询活动更新保健理念、提高自我保健意识与能力健康教育流程图l社会重视l家庭支持l丈夫关爱l本人提高自我保健意识l联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门l掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单l特别关注流动人口等弱势人群采取多种形式l张贴宣传画l发放宣传资料l组织知识讲座l放映科普录像l开展社区咨询活动掌握重点人群组织健康教育活动普及孕产期保健知识营造“母亲安全”良好氛围内容包括：l生育的基本知识l孕前保健，有计划生育l孕产期保健的流程、内容和意义l社区提供服务的地点、方式l对流动人口的相关政策孕产期保健服务系统自 动 进 入第三章第三章 孕前保健的适宜技术孕前保健的适宜技术 时间时间-孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕前至少前至少6 6个月提供教育、咨询、信息和技术服务，个月提供教育、咨询、信息和技术服务，进行必要的检查治疗和干预进行必要的检查治疗和干预目的目的-使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病的发生的发生孕前保健内容孕前保健内容孕前一般检查和健康评估分类和处理保健指导孕前保健门诊的适宜技术孕前保健门诊的适宜技术一、询问二、观察三、一般体检及妇科检查四、实验室检查五、建议检查一、询问一、询问基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）；夫妇双方家族史和遗传史；不良因素暴露史（职业状况及工作环境）；个人生活习惯等重要信息。二、二、观察观察观察妇女的体态体型、营养状况、精神状态等 三、一般体检三、一般体检包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2 体重过低BMI35岁有不良因素暴露史本人有不良生育史双方有遗传病或家族史体格检查或妇科检查发现异常的对未发现问题的妇女 进行孕前保健指导进行孕前保健指导对发现有问题的妇女转至上级医院的 孕前咨询门诊孕前咨询门诊 遗传咨询门诊遗传咨询门诊 或有关专科门诊或有关专科门诊分类处理分类处理建立健康生活方式调整避孕措施叶酸补充指导口腔检查与矫治牙病指导有关疫苗接种。孕前保健指导孕前保健指导-1孕前保健指导孕前保健指导-2孕前营养指导营养评估营养指导孕前心理保健指导丈夫参与和家庭社会支持孕前保健服务流程图l询问询问-本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史）-夫妇双方家族史和遗传史-不良因素暴露史（职业状况及工作环境）l观察观察体态体型营养状况精神状态等l一般体检一般体检身高和体重测量血压心肺听诊妇科检查l实验室检查实验室检查血常规尿常规肝肾功能白带l自自 愿愿 咨咨 询询检查检查梅毒筛查HIVl必必要要时时建建议议进行进行心理量表测定宫颈涂片精液检查未未发发现现问问题题的的妇女妇女发现问题的妇女：发现问题的妇女：有不良因素暴露史(接触有毒有害物质)35岁本人有不良生育史有遗传病、家族史发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精 神 病 及 STIs、RTIs等）转转至至上上级级医医院院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见评估评估分类分类处理处理l孕前保健指导孕前保健指导建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。暂缓生育转至上级医院l孕前咨询门诊l遗传咨询门诊转至上级医院有关专科门诊对对暂暂缓缓生生育育夫夫妇妇的随访、指导：的随访、指导：督促调离不良的生活、工作环境第四章第四章第一次产前保健服务的适宜技术第一次产前保健服务的适宜技术 孕早期的特点怀孕的最初怀孕的最初1212周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适周内，孕妇会出现恶心、呕吐或全身不适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞的受精卵发育成具有人形的胚胎。精卵发育成具有人形的胚胎。6 6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；8 8周时面部已能辨认五官；周时面部已能辨认五官；9 9周后至分娩称为胎儿，周后至分娩称为胎儿，1212周时所有内脏器官形成，四肢长出。周时所有内脏器官形成，四肢长出。环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官的环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官的分化和致畸，特别在孕分化和致畸，特别在孕6-86-8周时，最为敏感。周时，最为敏感。时间-孕妇需在孕12周前到居住地所在的社区卫生服 务中心接受第一次产前保健服务。目的-登记建册，将孕妇及早纳入社区的健康管理；进行孕早期保健指导，避免致畸因素和疾病对 胚胎的不良影响；对不适宜妊娠者可及早转院。WHOWHO产前保健新模式产前保健新模式分类表分类表发现问题发现问题所所有有孕孕妇妇初初 查查特殊照顾在门诊或特殊照顾在门诊或它处增加评估它处增加评估/随访随访基本的产前保健基本的产前保健双双 向向 转转 诊诊有有无无发现疾病WHO初筛分类表初筛分类表(找出需要额外照料的问题找出需要额外照料的问题)早孕诊断技术1、根据停经史，推算予产期和孕周 2、妇科检查3、尿妊娠试验 4、B超检查（有条件和必要时进行）预产期的计算方法 自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日期加上7；例如：末次月经是2006年7月1日，月份减3等于4，日期加7等于8，孕妇的预产期是2007年4月8日。孕周推算表2393291752425719332101046186126726342171141319682782352241242020615288936311342721622298163738145322629308233831515510237531830393221651724712329740妇科检查早孕征象 宫颈呈紫蓝色而柔软，子宫随妊娠月份宫颈呈紫蓝色而柔软，子宫随妊娠月份的增加而增大变软，其前后径增加明显而的增加而增大变软，其前后径增加明显而呈球形。子宫峡部更加柔软，以致在检查呈球形。子宫峡部更加柔软，以致在检查时感到子宫颈似与宫体分离，称为黑格征。时感到子宫颈似与宫体分离，称为黑格征。取白带送常规检查的方法患者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥患者取膀胱截石位，生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露官颈，用棉签取阴道上阴器暴露官颈，用棉签取阴道上1/31/3或穹隆处分泌物，或穹隆处分泌物，放入已置放入已置1-21-2毫升生理盐水的玻璃瓶毫升生理盐水的玻璃瓶(如青霉素玻璃如青霉素玻璃瓶瓶)或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上或试管中送检，或直接与一滴生理盐水在玻片上和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、霉菌，和匀立即在显微镜下检查。查清洁度、滴虫、霉菌，有条件的还可查阴道细菌病及淋菌。有条件的还可查阴道细菌病及淋菌。注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药注意检查前不做阴道灌洗或者局部用药,24,244848小时小时前避免性生活。前避免性生活。取材后应及时送检取材后应及时送检,否则影响结果判断。否则影响结果判断。尿妊娠试验尿妊娠试验 当女性在怀孕(Implantation)6到10天后，体内的-hCG（Beta human chorionic gonadotropin；人体绒毛膜性腺激素亚基）就开始增加，以此检验怀孕与否是最准确且方便的方法。B超检查（有条件和必要时进行）可以确诊妊娠，并比较准确地确定胎龄，也可以确诊妊娠，并比较准确地确定胎龄，也 可发现异位妊娠等异常情况。可发现异位妊娠等异常情况。身高和体重测量身高、体重并计算体重指数测量身高、体重并计算体重指数（Body Mass Index，BMI）测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能的使测量身高须脱鞋，测量体重时，尽可能的使孕妇不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或孕妇不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫，穿单衣测量，以保证准确。绒衫，穿单衣测量，以保证准确。测量血压测量血压时，应该采取坐位，双足平放在地面上，右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、过热、疲劳、疼痛等影响血压的因素，测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。孕12周前测得的血压可作为基础血压，对日后随访血压有参考意义。虽然基础血压升高30/15mmHg已不作为诊断妊娠高血压疾病的依据，但从保健角度要加强注意。孕早期常见的并发症1 1、妊娠剧吐、妊娠剧吐2 2、流产、流产3 3、宫外孕、宫外孕孕早期需注意的合并症心、肝、肾等主要脏器疾病心、肝、肾等主要脏器疾病 频频繁繁恶恶心心、呕呕吐吐，不不能能进进食食，以以至至发发生生体体液液失失衡衡，代代谢谢障障碍碍、酸酸中中毒毒、电电解解质质紊紊乱乱、肝肝肾肾功功能能衰衰竭竭等等，甚甚至至危危及生命，称妊娠剧吐。及生命，称妊娠剧吐。妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum）临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血绿色胆汁，或咖啡色出血物。物。尿量明显减少。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降消瘦明显，体重下降尿常规中尿酮体阳性。尿常规中尿酮体阳性。v尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿尿酮体阳性，有无蛋白尿、管型尿v血电解质、血气分析、血粘度血电解质、血气分析、血粘度v肝肝肾肾功功能能：血血清清胆胆红红素素轻轻度度升升高高，一一般般不不 超超 过过 正正 常常 值值 的的 4 4倍倍。ALTALT升升 高高，但但200U/L200U/L，极少超过，极少超过1000U/L1000U/L。生化检查特征生化检查特征危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至体温升高至3838以上，脉搏增快至以上，脉搏增快至120120次次/分钟以分钟以上，血压下降。上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。治疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于不少于3000ml3000ml，尿量维持在，尿量维持在1000ml1000ml以上。以上。纠正酸中毒纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗积极的保肝治疗 流 产妊娠在妊娠在2828周前终止，胎儿体重在周前终止，胎儿体重在10001000克以下。克以下。早期流产和晚期流产早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产流产的处理1.1.先兆流产先兆流产 多数情况下多数情况下,使用黄体酮或使用黄体酮或hCGhCG保胎没有效果保胎没有效果?2.2.不全流产不全流产 超声检查时超声检查时,如果子宫内容物厚度超过如果子宫内容物厚度超过5mm,5mm,一定有组织残留一定有组织残留,但并不是所有的人都需要刮宫但并不是所有的人都需要刮宫.3.3.难免流产难免流产流产心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。位妊娠，习称宫外孕。输输卵卵管管妊妊娠娠最最常常见见：异异位位妊妊娠娠中中输输卵卵管管壶壶腹腹部部占占55%55%60%60%，峡峡部部占占20%20%25%25%，伞伞端端占占17%17%，间间质质部部占占2%2%4%4%，其其它它还还有有卵卵巢巢妊妊娠娠、宫宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。颈妊娠以及残角子宫妊娠。临床表现manifestation 症状:停经停经腹痛腹痛阴道流血阴道流血晕厥、休克晕厥、休克腹部包块腹部包块体征体征:一般状况腹部检查盆腔检查初筛分类表项 目有无1 1、妇产科病史、妇产科病史 不良产史及不孕史不良产史及不孕史 出生缺陷和先天残疾儿史出生缺陷和先天残疾儿史 生殖道手术史生殖道手术史2 2、本次妊娠、本次妊娠 年龄年龄3535或或1818岁岁 身高身高1.45m1.45m或躯体残疾或躯体残疾体重体重 BMI BMI指数指数2424 阴道出血 现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等内分泌疾病，精神神经疾病，传染性疾病（也含STIs、RTIs）项 目有无3 3、家属史、家属史 高血压、糖尿病高血压、糖尿病 遗传性疾病遗传性疾病 传染病传染病4 4、初检结果异常、初检结果异常 血色素血色素1103535岁）；岁）；2.2.羊水过多或过少者；羊水过多或过少者；3.3.胎儿发育异常者；胎儿发育异常者；4.4.孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；5.5.有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者；6.6.曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。孕中、晚期常见并发症1 1、妊娠期高血压疾病2、早产3、妊娠晚期出血孕中、晚期需注意的合并症贫血贫血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠合并慢性肾炎妊娠合并慢性肾炎妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠合并甲状腺功能亢进妊娠合并甲状腺功能亢进症症妊娠合并系统性红斑狼疮妊娠合并系统性红斑狼疮一、妊娠期高血压疾病概念 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。2003年以来，逐渐改变沿用20多年的PIH分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。妊娠期高血压疾病分类与临床表现妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类分类临床表现临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。分类分类 临床表现临床表现子痫前期BP140/90mmHg，孕20周以后出 现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。子痫 在子痫前期的基础上有抽搐发作，或 伴有昏迷 分类分类 临床表现临床表现慢性高血压 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 若出现尿蛋白300mg/24h；高血压 孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压 进一步升高或血小板100109/L妊娠合并 BP140/90mmHg，孕前或孕20周慢性高血压 以前，或妊娠晚期首次发现高血压并 持续到产后12周后v高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。v尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。危急征象v头痛、眼花、胸闷、视物不清。v无原因的恶心，右上腹疼痛。v夜间不能平卧。v抽搐或昏迷。治治 疗疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压妊娠期高血压n休息n镇静n密切监护母儿状态n间断吸氧n饮食子痫前期子痫前期n休息n镇静n解痉n降压n合理扩容n必要时利尿n密切监测母胎状态n适时终止妊娠子痫子痫n控制抽搐n纠正缺氧和酸中毒n控制血压n抽搐控制后终止妊娠n加强护理n密切观察病情变化妊娠期高血压可住院也可在家治疗饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。肿者适当限制盐的摄入。子痫前期应住院治疗应住院治疗镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于镇静：地西泮、冬眠药物（少用，仅应用于 硫酸镁治疗效果不佳者）硫酸镁治疗效果不佳者）解痉：首选药物为硫酸镁解痉：首选药物为硫酸镁 二、早产中国：妊娠满中国：妊娠满2828周至不周至不满满3737足（足（196-258196-258天）天）间分娩者，此时娩出的间分娩者，此时娩出的新生儿体重新生儿体重1000-2499 1000-2499 克。克。国外不少学者提议，将国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提早产定义的时间上限提前到妊娠前到妊娠2020周周早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。血缺氧性脑病、脑瘫等。防治早产是降低围产儿死亡的关键。防治早产是降低围产儿死亡的关键。早产的诊断妊娠妊娠2828周周-37-37周，出现规律的子宫收缩周，出现规律的子宫收缩(20(20分钟分钟 内内44次或次或6060分钟内分钟内 8 8次次)伴有宫伴有宫颈改变或宫颈管缩短颈改变或宫颈管缩短75-8075-80 或宫颈口或宫颈口扩张扩张1-2cm1-2cm。v近年，在早产预测与处理均取得的一定进近年，在早产预测与处理均取得的一定进展的同时研究显示，感染是导致早产发生展的同时研究显示，感染是导致早产发生的主要原因之一，基于循证医学研究，采的主要原因之一，基于循证医学研究，采取恰当的预防措施可以减少早产发生。取恰当的预防措施可以减少早产发生。早产的预测早产是围产儿死亡和疾病的首要原因。预早产是围产儿死亡和疾病的首要原因。预测和早期诊断早产，积极处理减少早产及测和早期诊断早产，积极处理减少早产及相应并发症的发生，是产前保健的重要任相应并发症的发生，是产前保健的重要任务之一。也是当前产科研究的热点之一。务之一。也是当前产科研究的热点之一。早产的预测 当前早产预测指标和方法有：当前早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度超声检测宫颈长度(cervical length by(cervical length by ultrasonography)ultrasonography)阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal(fetal fibronectinfibronectin，fFN)fFN)检测检测三、胎盘早剥孕孕2020周后或分娩期，正常位置的胎盘在周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。临床表现症状：症状：腹痛腹痛阴阴道道出出血血（可可有有、可可无无）。出出血血有有内内出出血血和和外外出出血血体征：体征：腹肌紧张不放松，重者腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴板状腹，应与宫缩相鉴别别贫血程度与阴道出血量贫血程度与阴道出血量不相符不相符宫底随胎盘后血肿增大宫底随胎盘后血肿增大而升高而升高胎位扪不清，胎心消失胎位扪不清，胎心消失类型类型四、前置胎盘妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。临床表现 manifestation 症状症状:无痛性阴道流血无痛性阴道流血 贫血、休克贫血、休克 胎位异常胎位异常 体征体征:一般状况一般状况腹部检查腹部检查阴道窥诊阴道窥诊辅助检查超声检查：超声检查：MRIMRI产后检查胎盘胎膜产后检查胎盘胎膜处理处理期待疗法期待疗法:绝对卧床休息绝对卧床休息抑制宫缩抑制宫缩纠正贫血纠正贫血预防感染预防感染 终止妊娠:剖宫产阴道分娩紧急转送紧急转送五、妊娠合并心脏病五、妊娠合并心脏病三段危险时期：三段危险时期：全身血液循环变化最大、心脏全身血液循环变化最大、心脏负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发负担最重，有器质性心脏病的孕产妇极易诱发心衰，临床上应予高度重视。心衰，临床上应予高度重视。v妊娠32-34周v分娩期v产褥期最初三天内 妊娠合并心脏病对孕妇的影响 v妊娠期：前负荷（血容量）增多是主要因素v分娩期：前后负荷均增加并可出现右向左分流。心脏负担最重，特别是2nd 产程v产褥期：前负荷（组织间液回流）增多 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类19751975年以前，年以前，风湿性心脏病风湿性心脏病最多最多 先天性心脏病先天性心脏病次之次之 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病再次再次 贫血性心脏病贫血性心脏病第四第四近近20年，年，先天性心脏病占先天性心脏病占35%-50%跃居首跃居首位位风湿热减少，风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。经济发达地区下降尤为明显。妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产、胎儿生长受限、早产、死胎、胎儿窘迫及新生儿窒息等。一部分先天性心脏病与遗传因素有关。权威权威NYHANYHA心功能分级心功能分级I级：一般体力活动不受限级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻 度气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限，休息时无不 适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼 吸困难，或既往有心衰史。IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心衰表现。心脏病患者心脏病患者可否妊娠的判断可否妊娠的判断适宜妊娠：心脏病变轻微，心功能-级，无心衰史及其它并发症，无紫绀、无肺动脉高压者，手术矫治术后。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能心脏病变较重，心功能-级，级，有心衰史、有心衰史、有肺动脉高压、左室射血分数0.6、心博量指数每分钟3.0L/m2、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、联合瓣膜病、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎的患者，孕期极易发生心衰。3535岁以上，心脏病病史较长者。岁以上，心脏病病史较长者。若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产若已妊娠，应在妊娠早期行治疗性人工流产妊娠期心衰心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭。早期心衰的诊断（1）轻微活动后有胸闷、气急、心悸。（2）休息状态时心率110次/分,呼吸20次/分。（3）夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。（4）肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失七、妊娠合并糖尿病七、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病:妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠:在原有糖尿病的基础上合并妊娠。不足20%妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。诊断诊断糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损（gestational impaired glucose tolerance，GIGT)糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度怀疑：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L50g葡萄糖负荷试验(50gglucosechallengetest，GCT)方法：随机口服方法：随机口服50g50g葡萄糖（溶于葡萄糖（溶于200ml200ml水水 中，中，5 5分钟内服完），分钟内服完），1 1小时后抽取小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血糖。静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L为为50g GCT50g GCT异常异常Who&When 非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠非糖尿病孕妇：妊娠24-2824-2824-2824-28周常规周常规周常规周常规GCTGCTGCTGCTGDMGDMGDMGDM高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：高危因素的孕妇：首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做首次孕期检查时即做GCTGCTGCTGCT，血糖正常者，血糖正常者，血糖正常者，血糖正常者，妊娠妊娠妊娠妊娠24242424周后重复周后重复周后重复周后重复GCTGCTGCTGCT2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南GDM高危因素高危因素肥胖肥胖糖尿病家族史糖尿病家族史多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征GDMG