最新心功能不全1PPT课件.ppt
心功能不全心功能不全1 1 TTirednessiredness疲乏疲乏TTachycardia(resting)achycardia(resting)心动过速心动过速TTachypneaachypnea呼吸加快呼吸加快 TThird heart soundhird heart sound（S S3）Oliguria Oliguria 少尿少尿Reduced conscious level Reduced conscious level 意识水平下降意识水平下降HypotensionHypotensionHepatomegaly Hepatomegaly 肝肿大肝肿大Cool peripheries with Cool peripheries with peripheral cyanosisperipheral cyanosis末稍水肿末稍水肿Cough Cough 咳嗽咳嗽意大利专家组意大利专家组意大利专家组意大利专家组“5 5 5 5个个个个W W W W”的意见的意见的意见的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用阻滞剂提出阻滞剂提出”5 5个个W W”的意见，这对临床选择病的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助人和预测治疗效果很有帮助(MaggioniAPMaggioniAP，Heart 81Heart 81：453453，1999)1999)(1)(1)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人合适使用病人合适使用?任何原因引起的扩张性心肌病，任何原因引起的扩张性心肌病，LVEF40LVEF9090次分；次分；d.d.心力衰竭症状心力衰竭症状2424个月。个月。(3)(3)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人不大可能受益病人不大可能受益?a.a.PCWP(pcwpPCWP(pcwp个个，低低血血压压，CI2CI2424个个月月；c.c.严严重重全全心心衰衰竭竭者者SBP100mmHgSBP100mmHg，HR70HR70次分。次分。(4)(4)哪种哪种(WHICH)WHICH)病人目前尚不清楚能否获益病人目前尚不清楚能否获益?a.a.老老年年病病人人(75(75岁岁)；b.b.心心功功能能级级；c.c.有有合合并并病病(症症)糖糖尿尿病病、肾肾功功能能衰衰竭竭等等；d.d.无无症症状状性左室功能不全；性左室功能不全；e.e.瓣膜病或舒张功能不全性心衰。瓣膜病或舒张功能不全性心衰。(5)(5)什么什么(WHAT)WHAT)是禁忌证是禁忌证?a.a.严严重重慢慢性性肺肺心心病病、I I度度房房室室传传导导阻阻滞滞(PR0PR02828”)或或度度房房室室传传导导阻阻滞滞；b.b.HR50HR50次次分分；c.c.SBP90mmHg SBP90mmHg；d.d.正在静脉注射正性肌力药正在静脉注射正性肌力药(多巴酚丁胺、氨力农等多巴酚丁胺、氨力农等)的病人。的病人。总之，总之，9090年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗年代中叶起慢性心力衰竭药物治疗已从过去的老三样已从过去的老三样(利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄、ACEl)ACEl)发发展为新五样，即前三种加上展为新五样，即前三种加上阻滞剂和醛固酮拮阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种抗剂，而治疗的重点是阻滞神经内分泌的种种“代偿代偿”机制。机制。慢性心衰使用-阻滞剂的最新实施方案候选人：候选人：v或或级心衰（级心衰（BF40-45%BF60HR60次次/分，无高度房室传导阻滞者分，无高度房室传导阻滞者v无无-阻滞剂其他禁忌症者阻滞剂其他禁忌症者开始剂量：开始剂量：vCarvedilol3.125mg,q12hvMetoprolol5mg,q12h或或12.5mg,q24hv比索洛尔比索洛尔1.25mg,q24h监监 测：测：用药后观察用药后观察1-2小时血压（用药前小时血压（用药前HR5050次次/分，可继续用分，可继续用-阻滞剂阻滞剂 必要时考虑安置起搏器后用必要时考虑安置起搏器后用-阻滞剂阻滞剂失代偿者的处理失代偿者的处理首选利尿剂（速尿首选利尿剂（速尿10-40mg/小时）持续静滴小时）持续静滴尽可能不突然停用尽可能不突然停用-阻滞剂阻滞剂 并用多巴胺或米利农（后者对使用并用多巴胺或米利农（后者对使用-阻滞剂阻滞剂 的病人更为有益）的病人更为有益）心衰症状体征加重的处理心衰症状体征加重的处理1、充血症状加重 增加利尿剂和（或）减少增加利尿剂和（或）减少-B剂量剂量2、心率减慢 50次次/min+症状加重症状加重-B剂量减半或停用剂量减半或停用分析是否合用胺碘酮、地高辛分析是否合用胺碘酮、地高辛查心电图排除房室传导阻体查心电图排除房室传导阻体3、无症状性低血压 一般不需减量一般不需减量4、症状性低血压 （1）如无充血症状体征则减少利尿剂用量）如无充血症状体征则减少利尿剂用量（2）出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况）出现头晕、乏力、精神不振应再次审查用药情况注意：除非绝对需要，否则不应突然停用注意：除非绝对需要，否则不应突然停用-B-B如何合理安全地使用如何合理安全地使用 阻滞剂阻滞剂适应证：适应证：所有稳定的轻所有稳定的轻中度中度CHF病人病人所有稳定的所有稳定的-CHFCHF病人，尽早使用病人，尽早使用禁忌证：禁忌证：1 1、支气管哮喘，、支气管哮喘，COPDCOPD 2 2、PR0.16PR0.16 3 3、心率心率6060次次/分分 4 4、BP90/60mmHgBP90/60mmHg选用保种选用保种-B？比索洛尔比索洛尔1.25mg10mg/d卡维地洛卡维地洛3.12mg,Bid25-50mg2/日日倍他乐克倍他乐克6.25mg50mg2/日日如何使用？如何使用？1、Start low2、Double dose at not less than 2 weekly intervals(go slow)3、努力达到目标剂量，如不能做到，则用最大耐受量努力达到目标剂量，如不能做到，则用最大耐受量4、Some-B is better than no-B!5、监测监测BP,HR.临床情况临床情况6、每、每1-2周测血生化指标周测血生化指标教育病人：教育病人：1、详细说明治疗的可能效益（改善症状，提高生存率）、详细说明治疗的可能效益（改善症状，提高生存率）2、需治疗、需治疗3-6个月方能显效个月方能显效3、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化、增加剂量过程中可能会出现短暂性症状恶化4、要复查体重（固定时间测定）、要复查体重（固定时间测定）美多心安治疗美多心安治疗 DCM1、治疗后治疗后1天天EF2、治疗治疗30天天EF恢复恢复3、治疗、治疗3个月个月EF4、EF，心脏缩小，重量心脏缩小，重量外形恢复正常外形恢复正常 临床使用指南临床使用指南1 1、心功能、心功能级级2、常见治疗、常见治疗+极不剂量极不剂量-阻滞剂阻滞剂3、严密观察、严密观察4、急性心梗、急性心梗5、慢性冠心疾病、慢性冠心疾病start low go slow90%耐受耐受 适应证：适应证：-级心功能不全病人级心功能不全病人禁忌证：禁忌证：有血管神经性水肿史者有血管神经性水肿史者相对禁忌证：相对禁忌证：肾功能不会肾功能不会ACEI治疗心衰指南症状性或严重无症状性低血压症状性或严重无症状性低血压（收缩压（收缩压 6.06.0mmol/Lmmol/L或或 肌肌 酐酐 比比 用用 药药 前前 增增 加加 一一 倍倍 或或44mg/dlmg/dl（354mol/L354mol/L）应应暂暂停停ACEIACEI，并并应应追追踪踪肾肾功功能能，血钾。血钾。螺内酯治疗心衰的使用原则螺内酯治疗心衰的使用原则 根据：根据：RALES研研究究证证实实低低剂剂量量螺螺内内酯酯治治疗疗可可明明显显降降低低级心功能病人的死亡率。级心功能病人的死亡率。适应证：适应证：所有症状性心功能不全病人所有症状性心功能不全病人禁忌证：禁忌证：1、明明 显显 肾肾 功功 能能 不不 全全（肌肌 酐酐 2.5mg/dl或或220mol/L）2 2、高血钾症（、高血钾症（K+5.0mol/LK+5.0mol/L）注意事项：注意事项：药物相互作用：药物相互作用：ACEIACEI、ARBARB，保钾利尿剂保钾利尿剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药食用代盐酱油食用代盐酱油剂量：剂量：2525mg/d mg/d 目标剂量：目标剂量：25-5025-50mg/dmg/d如如何何使使用用：起起始始剂剂量量2525mgmg用用药药后后1 1，4 4，8 8，1212周周测测血血生生化化；以以后后第第6 6，9 9，1212月月各各测测1 1次次如如血血钾钾在在5.5-6.05.5-6.0mmol/Lmmol/L或或肌肌酐酐2.52.5mg/dlmg/dl，则则减减为为每每隔隔日日给给2525mgmg如如血血钾钾6.06.0mmol/Lmmol/L或或肌肌酐酐4.04.0mgmg（354mol/L354mol/L），应应停停用用螺螺内内酯酯病人教育：病人教育：说明治疗效益（改善症状，延长寿命）说明治疗效益（改善症状，延长寿命）治疗后数周治疗后数周数月方可获症状改善数月方可获症状改善 避免使用非甾体类抗炎药避免使用非甾体类抗炎药 如有腹泻或呕吐可暂停螺内酯如有腹泻或呕吐可暂停螺内酯药物副作用：药物副作用：约约8%病人可有男性乳房发育高钾血症病人可有男性乳房发育高钾血症小动物大动物谢谢大家！黄元铸结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27
