最新心力衰竭的诊断与治疗PPT课件.ppt

心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭的诊断与治疗心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 Braunwald心力衰竭心力衰竭病因演变病因演变诊断策略诊断策略治疗评估治疗评估预防为首预防为首中国慢性心力衰竭病因学的变化中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的数据取自中国不同城市的 42 42 个中心个中心Chin J Cardiol,2002;30:450-454Chin J Cardiol,2002;30:450-454例数例数=10,714=10,714冠心病冠心病高血压高血压风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病其他其他诱发诱发/加重症状的因素加重症状的因素l l感染感染l l心律失常心律失常l l水钠潴留水钠潴留l l体力过劳体力过劳 情绪激动情绪激动l l环境气候的急剧变化环境气候的急剧变化l l心脏负荷增加心脏负荷增加 （妊娠（妊娠 分娩等）分娩等）l l不适当减药或停药（洋地黄不适当减药或停药（洋地黄 利尿剂等）利尿剂等）l l合并甲亢合并甲亢 贫血贫血 肺栓塞肺栓塞心力衰竭的诊断策略心力衰竭的诊断策略心力衰竭诊断l l临床表现l l 症状症状 呼吸困难呼吸困难 劳力下降劳力下降 液体潴留液体潴留l l 体征体征 心脏扩大心脏扩大 肺部啰音肺部啰音 奔马律奔马律 l l基础病变l l 全面采集病史、体格检查提供病因线索全面采集病史、体格检查提供病因线索 l l （冠心病、心脏瓣膜病、高血压、（冠心病、心脏瓣膜病、高血压、l l 心肌病、先心病、甲亢等）心肌病、先心病、甲亢等）l l实验室检查实验室检查l lX X线检查线检查线检查线检查超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查 心心心心-肺吸肺吸肺吸肺吸氧运动试验氧运动试验氧运动试验氧运动试验有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查l l 心钠肽（心钠肽（心钠肽（心钠肽（ANPANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNPBNP）1、X X线检查：线检查：线检查：线检查：心影大小心影大小及外形为心脏病的病因诊断提供重要的及外形为心脏病的病因诊断提供重要的参考资料；参考资料；肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2、超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图（1）比）比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况；及功能情况；（2）估计心脏功能）估计心脏功能收缩功能：收缩功能：LVEF50%为正常，为正常，LVEF35%35%，BNP100pg/ml BNP100pg/ml时，也可能心衰；时，也可能心衰；4 4）BNP100pg/mlBNP400pg 400pg/ml/ml时，则非常可能。时，则非常可能。4 4、心、心-肺吸氧运动试验。肺吸氧运动试验。5 5、有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 收缩性心力衰竭的诊断收缩性心力衰竭的诊断l左心室增大、左心室收缩期容量增加及LVEF40%l有基础心脏病的病史、症状及体征l有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状舒张性心力衰竭的诊断l特点：左室容量和收缩功能正常 左室充盈压升高l诊断（ESC 2005）：存在CHF的症状和体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 有左室松弛异常的证据。心力衰竭诊断心功能不全的程度判断NYHA心功能分级 级：日常活动无心衰症状级：日常活动无心衰症状 级：日常活动出现心衰症状级：日常活动出现心衰症状 级：低于日常活动出现心衰症状级：低于日常活动出现心衰症状 级：休息时出现心衰症状级：休息时出现心衰症状心力衰竭诊断心功能不全的程度判断 6min步行试验 轻度：步行距离426-550米 中度：步行距离150-425米 重度：步行距离150米心力衰竭诊断液体潴溜及严重程度判断液体潴溜及严重程度判断 l 测体重测体重l 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征颈静脉充盈、肝颈静脉回流征l 肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）肺和肝充血程度（肺部啰音、肝脏肿大）l 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音l l及时准确的诊断是治疗疾病、改善疾病预后的基础l l随着对心衰认识的深入，诊断的理念也应随之更新心力衰竭的治疗及评估20年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重年来，心肌重塑在心衰发生发展中的作用得到高度重视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌视，心衰的药物治疗策略发生了根本转变，从过去增加心肌收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、收缩力为主的治疗模式，转变为目前以改善神经激素异常、阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学阻止心肌重塑为主的生物治疗模式，即从短期血流动力学/药药理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标理学措施转为长期的、修复性的策略。慢性心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。塑的机制，防止和延缓其发展，从而降低死亡率和住院率。治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以治疗药物已从过去的强心剂、利尿剂和扩血管药物转变为以利尿剂、肾素利尿剂、肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）阻断剂及）阻断剂及-受体阻滞受体阻滞剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目剂为主辅以洋地黄制剂的综合治疗。药物治疗应达到以下目标：标：延长寿命，降低死亡率；延长寿命，降低死亡率；减少住院时间；减少住院时间；改善生改善生活质量。活质量。下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。下面分述各种药物在心力衰竭治疗中的地位及应用原则。慢性心力衰竭现代治疗方案慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA NYHA 分类分类分类分类I II III IV利尿剂利尿剂ACEI-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂运动运动/他汀类他汀类*In stage IV use-blocker only if patient is stableGomberg-Maitland,et al.Arch Intern Med.2001;161:342-352一、利尿剂一、利尿剂1.利尿剂在心力衰竭治疗中的地位：利尿剂在心力衰竭治疗中的地位：利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状利尿剂能够迅速缓解心力衰竭的症状;利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。利尿剂使用是否恰当显著影响其他心力衰竭治疗药物的疗效。2.临床应用：临床应用：适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液适应症：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能心功能级以下患者一般不需级以下患者一般不需要长期应用利尿剂。要长期应用利尿剂。利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，利尿剂的选择：有显著液体潴留，特别是当有肾功能损害时，宜首选襻利尿剂。宜首选襻利尿剂。出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭恶化）可联合应用增加肾出现利尿剂无效时（常伴有心力衰竭恶化）可联合应用增加肾血流的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。血流的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。二、阻断肾素二、阻断肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）的药物：）的药物：（RAAS）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负）的激活不仅导致水钠潴留、血管收缩而增加心脏负担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此，阻断担，更是促进心室重构的关键因素之一。因此，阻断RAAS成成为慢性心衰治疗中的重要内容。为慢性心衰治疗中的重要内容。（一）（一）ACE抑制剂抑制剂1.ACEI用于慢性心力衰竭（用于慢性心力衰竭（CHF）的治疗主要通过两个机制：）的治疗主要通过两个机制：抑制抑制RAS；抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室抑制缓激肽的降解。二者均在改善和延缓心室重塑中起关键作用。重塑中起关键作用。2.临床应用：临床应用：CONSENSUS和和SOLVD及及V-HeFT-等临床实验等临床实验奠定了奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。可使HCF相对死亡危险率降低相对死亡危险率降低24%。（1）适应症：）适应症：所有心功能不全者（无论是否有症状）所有心功能不全者（无论是否有症状）,EF50%或左心腔增大，均使用或左心腔增大，均使用ACEI。适用于适用于CHF患者的患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者。静脉用药者。（2）应用的方法：临床应用中遵循）应用的方法：临床应用中遵循16字方针：从小量起、不断字方针：从小量起、不断递增、严密监测、长期维持。递增、严密监测、长期维持。（3）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（）禁忌症或慎用者：血管神经性水肿（225.2umol/L、钾、钾5.5mmol/l、SBP100mmHg应尽早使用应尽早使用ACEI,才能才能有效抑制心肌重塑。有效抑制心肌重塑。（二）血管紧张素受体拮抗剂（二）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）阻断阻断RAS的效应与的效应与ACE抑郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其抑郁剂相同甚至更完全，但缺少抑郁缓激肽降解作用，其治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及治疗心力衰竭的临床对照研究的经验尚不及ACEI。三、三、-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统受体阻滞剂可同时阻滞交感神经系统与与RAS系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张系统，最大程度的降低心率，减少心肌氧耗，延长舒张充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚胺对心机充盈时间，使冠状动脉灌注增加；阻碍循环中儿茶酚胺对心机的毒性，有效降低猝死率。的毒性，有效降低猝死率。MERIT、CIBIS和和COPERNICUS三大研究奠定了三大研究奠定了-受体阻滞剂在心力衰竭治疗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的基础地位，总死亡相对危险性降低（中的基础地位，总死亡相对危险性降低（34%-35%）和猝死）和猝死相对危险性（相对危险性（41%-45%）。）。治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种治疗慢性心力衰竭有循证医学证据的三种-受体阻滞剂受体阻滞剂研究研究 阻滞剂阻滞剂 例数例数 CHFCHF程度程度 死亡率危险性降低死亡率危险性降低 起始剂量起始剂量 靶剂量靶剂量CIBISCIBIS bisoprolol 2647 bisoprolol 2647 -34%1.25mg-qbd 10mg-qd 34%1.25mg-qbd 10mg-qdMERIT metopMERIT metoprolol 3991 rolol 3991 -34%6.25/12.5mgbid 200mg/d 34%6.25/12.5mgbid 200mg/dCOPER carvidilol 2289 COPER carvidilol 2289 严重严重EF 35%3.125mgbid 25mgbidEF 35%3.125mgbid 25mgbid-NICUS 25%-NICUS 25%临床应用临床应用1.适应症适应症所以慢性收缩性心力衰竭，所以慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能心功能、级患者。EF40%。病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂受体阻滞剂。2.禁忌症禁忌症支气管痉挛性疾病；心率支气管痉挛性疾病；心率3个月）则能改善心功能，增加个月）则能改善心功能，增加EF。-受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEI联用。联用。39个临床试验的荟萃分析，死亡相对危险性下降个临床试验的荟萃分析，死亡相对危险性下降36%。四、洋地黄制剂四、洋地黄制剂通过抑制心力衰竭心肌细胞膜通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，酶，使细胞内使细胞内Na+水平升高，促进水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内交换，细胞内Ca2+水平提高水平提高，从而发挥正性肌力作用。从而发挥正性肌力作用。五、钙拮抗剂五、钙拮抗剂六、环腺苷酸依赖性正性肌力药六、环腺苷酸依赖性正性肌力药-肾上腺素能激动剂：多巴胺肾上腺素能激动剂：多巴胺和多巴酚丁胺；和多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性促进磷酸二酯酶抑制剂（抑制磷酸二酯酶活性促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使通道激活使Ca2+内流增加，心肌内流增加，心肌收缩力增强。米力农收缩力增强。米力农七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗：心力衰竭时血栓栓塞事件的年七、心力衰竭抗凝、抗血小板治疗：心力衰竭时血栓栓塞事件的年发生率大约在发生率大约在1%-3%左右左右1.伴房颤和（或）有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗：华法林，伴房颤和（或）有血栓栓塞史的患者须长期抗凝治疗：华法林，国际标准化保持在国际标准化保持在2-3之间。之间。2.抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本抗血小板治疗用于心力衰竭以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应症尚未建立。身的适应症尚未建立。八、心力衰竭并心率失常治疗八、心力衰竭并心率失常治疗1.房颤使心功能进行性恶化，与心力衰竭互为因果。处理原则：房颤使心功能进行性恶化，与心力衰竭互为因果。处理原则：胺碘酮；胺碘酮；洋地黄洋地黄2.持续性快速室性心动过速、心室颤动或室上性心动过速或血液持续性快速室性心动过速、心室颤动或室上性心动过速或血液动力学不稳定者，治疗原则与非心力衰竭者相同，包括药物及电动力学不稳定者，治疗原则与非心力衰竭者相同，包括药物及电器械方法，避免使用负性肌力作用的抗心律失常药。器械方法，避免使用负性肌力作用的抗心律失常药。抗心律失常药物的选择：抗心律失常药物的选择：类类:钠通道阻滞剂会增加心力衰钠通道阻滞剂会增加心力衰竭猝死危险，通常不宜用。竭猝死危险，通常不宜用。类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂。类：类：钾通道阻滞剂，延长动作电位时间：胺碘酮。钾通道阻滞剂，延长动作电位时间：胺碘酮。3.任何心力衰竭并心律失常患者，应首先着重于对心力衰竭本身任何心力衰竭并心律失常患者，应首先着重于对心力衰竭本身的控制，尽可能应用的控制，尽可能应用ACEI和和-受体阻滞剂受体阻滞剂。4.任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和祛除各种可能任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和祛除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药。镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药。九、难治性心力衰竭的治疗九、难治性心力衰竭的治疗1.既往诊断和治疗的重新评估既往诊断和治疗的重新评估对心力衰竭的病因和诱因对心力衰竭的病因和诱因尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心尤其是可治疗的病因和使心力衰竭持续的心外因素，如冠心病、心瓣膜病及甲亢、贫血等进行重新评估。病、心瓣膜病及甲亢、贫血等进行重新评估。2.静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物静脉使用血管扩张剂和正性肌力药物3.心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗4.心脏移植心脏移植5.体外循环支持装置体外循环支持装置6.干细胞移植干细胞移植心力衰竭治疗评估心力衰竭治疗评估临床状况的评估临床状况的评估l症状的改善：NYHA心功能分级l运动耐力的客观指标：6min步行试验 心肺运动试验lBNP 心力衰竭治疗评估心力衰竭治疗评估心脏结构和功能改变心脏结构和功能改变l 心脏摄片（心胸比）l 二维超声心动图及多普勒检查 LVEDD LVESD LVEF l 放射性核素心室显影心力衰竭治疗评估心力衰竭治疗评估综合评价疾病进展综合评价疾病进展 死亡 猝死 症状恶化 心力衰竭加重需要增加药物剂量或新药 其他原因需住院心力衰竭治疗评估心力衰竭治疗评估需要考虑的问题需要考虑的问题l是否处理了基础疾病?l是否改善了心肌的生物学性质?l是否阻止或延缓了心衰的发展进程?尽管存在大量的临床试验证据，专家共识、尽管存在大量的临床试验证据，专家共识、治疗指南，治疗指南，-各种有效治疗方案未能充分应用于患者各种有效治疗方案未能充分应用于患者Fonarow GC.Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.Rev Cardiovasc Med.2002;3:S2-S10.2002;3:S2-S10.指南与实践的差距指南与实践的差距高高 危危 人人 群群未未 诊诊 断断治疗中治疗中未治疗未治疗实实施施指指南南 心心血血管管疾疾病病治治疗疗NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al.Arch Intern Med.2000;160:459-467.18 医生知晓指南不等于执行指南医生知晓指南不等于执行指南95医生知晓医生知晓NCEP指南率指南率病人治疗达标率病人治疗达标率比比例例020406080100CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例患者应用循证医学指导的治疗方案比例病病人人治治疗疗率率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF0.40*Excludes patients with documented contraindications.大学附属医院对大学附属医院对HF患者应用循证医学治疗方案比例患者应用循证医学治疗方案比例PercentofPatientsUniversityHospitalConsortiumHFRegistry:33centers,1239patients,Year2000.OutpatientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF.2000年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状5340.4ACE抑制剂受体阻滞剂Percent0102030405019.0Chin J Cardiol 2002:450-454硝酸酯硝酸酯60心力衰竭治疗不当的多个误区心力衰竭治疗不当的多个误区l l心衰定义：心衰定义：心衰定义：心衰定义：没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗没有症状，不诊断心力衰竭，未能治疗l l心衰心衰心衰心衰病生理：过度使用病生理：过度使用病生理：过度使用病生理：过度使用血管血管血管血管扩张剂与正性肌力药物扩张剂与正性肌力药物扩张剂与正性肌力药物扩张剂与正性肌力药物l l忽视忽视忽视忽视 受体阻滞剂预防心源性猝死作用受体阻滞剂预防心源性猝死作用受体阻滞剂预防心源性猝死作用受体阻滞剂预防心源性猝死作用l l病人病人病人病人评价：体征与左室功能不匹配评价：体征与左室功能不匹配评价：体征与左室功能不匹配评价：体征与左室功能不匹配 治疗目标治疗目标l l现有现有各种治疗方案中，只有抑制交感神各种治疗方案中，只有抑制交感神经和肾素经和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的药物醛固酮系统的药物可以降低死亡率可以降低死亡率Califf RM et al.JAMA.2000;283:1335-1337.对对受体阻滞剂的误解受体阻滞剂的误解 中国人中国人受体阻滞剂受体阻滞剂耐受耐受性差性差 心功能恶化心功能恶化 逐渐逐渐上调剂量上调剂量需要密切监护，需要密切监护，困难、耗时困难、耗时 密切的随访缺少经济支持密切的随访缺少经济支持 担心：担心：COPD 患者无法使用患者无法使用 常见并发症：常见并发症：情绪压抑情绪压抑 易疲劳易疲劳 性功能障碍性功能障碍 受受体阻滞剂常见不良反应体阻滞剂常见不良反应抑郁症状无明显增加抑郁症状无明显增加抑郁症状无明显增加抑郁症状无明显增加易疲劳：每年易疲劳：每年易疲劳：每年易疲劳：每年 每每每每5757名应用患者名应用患者名应用患者名应用患者 增加增加增加增加1 1例例例例性功能障碍：每年性功能障碍：每年性功能障碍：每年性功能障碍：每年 每每每每199199名应用患者名应用患者名应用患者名应用患者 增加增加增加增加1 1例例例例15 个随机研究荟萃分析个随机研究荟萃分析 35,000 患者患者Ko DT,et al.JAMA.2002;288:351-357.结结论论1慢性心力衰竭的患病率慢性心力衰竭的患病率慢性心力衰竭的患病率慢性心力衰竭的患病率 是巨大的公共卫生经济负担是巨大的公共卫生经济负担是巨大的公共卫生经济负担是巨大的公共卫生经济负担大量心力衰竭潜在人群：巨大人口负担大量心力衰竭潜在人群：巨大人口负担大量心力衰竭潜在人群：巨大人口负担大量心力衰竭潜在人群：巨大人口负担人口快速老龄化人口快速老龄化人口快速老龄化人口快速老龄化众多高血压患者众多高血压患者众多高血压患者众多高血压患者早期血管重建技术和缺血性心肌病增加早期血管重建技术和缺血性心肌病增加早期血管重建技术和缺血性心肌病增加早期血管重建技术和缺血性心肌病增加*低知晓率低知晓率低知晓率低知晓率*低治疗率低治疗率低治疗率低治疗率*低达标率低达标率低达标率低达标率 结结论论2 抑制交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物长期治疗可获得长期益处结结论论 3我们面对巨大的挑战我们面对巨大的挑战：如何缩小指南与实践的差距？如何缩小指南与实践的差距？通过：通过：继续教育继续教育建立心力衰竭的相关学术学习建立心力衰竭的相关学术学习建立心力衰竭的服务模式建立心力衰竭的服务模式开展心力衰竭的宣传开展心力衰竭的宣传我们的基础：我们的基础：发展指南发展指南我们的目标：我们的目标：实施指南实施指南 必要的教育必要的教育不断地调不断地调整整不断地鼓不断地鼓励励桥桥梁梁消消 除除 差差 距距:解决方案解决方案永远尽己所能永远尽己所能乐于与他人合作更快更快更高更高更更强强谢谢谢谢 结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！58