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第四章第四章 血液循环血液循环CHAPTER 4 BLOOD CHAPTER 4 BLOOD CIRCULATIONCIRCULATION心心脏脏生生理理血液循血液循环环功能：功能：1.推推动动和运和运输输血液血液2.内分泌：内分泌：心心脏脏心心钠钠素、心律失常素、心律失常肽肽等等血管血管前列腺素前列腺素I2、NO、内皮素等、内皮素等第一第一节节心心脏脏的生物的生物电电活活动动一、心肌一、心肌细细胞的胞的电电活活动动二、心肌二、心肌细细胞的胞的电电生理特性生理特性三、体表心三、体表心电图电图一、心肌一、心肌细细胞的胞的电电活活动动 （一）心肌（一）心肌细细胞功能分胞功能分类类l1.1.按自律性分按自律性分类类：l（1 1）工作）工作细细胞胞:心房肌、心室肌。有心房肌、心室肌。有兴兴奋奋性性,传导传导性性,收收缩缩性，但无自律性。性，但无自律性。（2 2）特殊）特殊细细胞：胞：l 自律自律细细胞：有胞：有兴奋兴奋性、性、传导传导性、性、自律性，无收自律性，无收缩缩性。性。l 非自律非自律细细胞胞:有有兴奋兴奋性、性、传导传导性性,无自律性和收无自律性和收缩缩。l 心心脏脏特殊特殊传导传导系系统统：l窦窦房房结结 l l房室交界房室交界(房房结结区、区、结结区、区、结结希区希区)l房室束房室束 l l左右束支左右束支 l l浦肯野浦肯野纤维纤维网网2.按快、慢反按快、慢反应应分分类类自律自律细细胞胞非自律非自律细细胞胞快反快反应应l心房心房传导传导束、房束、房室束、室束、普肯野氏普肯野氏细细胞胞心房心房肌肌细细胞、胞、心室肌心室肌细细胞胞慢反慢反应应窦窦房房结结P细细胞胞结结区？区？（二）心室肌二）心室肌细细胞的胞的RPRP、APAP及其形成机及其形成机制制1 1。比比较较骨骼肌和心室肌的骨骼肌和心室肌的APAP异同异同l 1 1静息静息电电位（位（RPRP）:约为约为90 mV90 mV，其，其形成机制与骨骼肌相像（形成机制与骨骼肌相像（K K外流）外流）l 2 2动动作作电电位（位（APAP）:与骨骼肌相比，与骨骼肌相比，主要特征主要特征为为复极化复极化过过程比程比较较困困难难，持，持续时续时间长间长。心室肌。心室肌细细胞胞动动作作电电位包括两个位包括两个过过程程（去极化和复极化）、五个（去极化和复极化）、五个时时期（期（0 0、1 1、2 2、3 3、4 4期）。期）。0 0期期为为去极相；去极相；1 1、2 2、3 3、4 4期期为为复极相。复极相。l各期的特点和离子机制如下：各期的特点和离子机制如下：l（1）0期（除极化）期（除极化）l产产朝气制：朝气制：Na+大量大量快速地内流快速地内流l膜膜电电位位:9030mV（幅度（幅度120mV）历时历时：12ms2ms除极速度除极速度(0期上升速率期上升速率):200400V/S（2）1期（快速复极初期）期（快速复极初期）产产朝气制：一朝气制：一过过性外向离子流性外向离子流(Ito),其离子成分其离子成分为为K膜膜电电位：位：30mV0mV历时历时：10msl（3）2期（平台期，期（平台期，Plateau）l膜膜电电位：位：0mV；l历时历时：100150msl产产朝气制：朝气制：K外流（外流（Ik1）与）与Ca2+内流达内流达到平衡到平衡l内向内向电电流：正离子由膜外向膜内流淌或由流：正离子由膜外向膜内流淌或由膜内向膜外流淌，造成膜除极。膜内向膜外流淌，造成膜除极。l外向外向电电流：正离子由膜内向膜外流淌或流：正离子由膜内向膜外流淌或负负离子由膜外向膜内流淌，离子由膜外向膜内流淌，导导致膜复极或极化。致膜复极或极化。l整流：指整流：指电电流流简洁简洁向一个方向流淌，不易向一个方向流淌，不易向反方向流淌。向反方向流淌。内向整流（内入性整流）：正离子内向整流（内入性整流）：正离子简洁简洁从膜从膜外流入膜内，外流入膜内，而不易从膜内流向膜外而不易从膜内流向膜外 外向整流（外出性整流）：正离子外向整流（外出性整流）：正离子简洁简洁从膜从膜内流向膜外，内流向膜外，而不易从膜外流入膜内而不易从膜外流入膜内l（4）3期（快速复极末期）期（快速复极末期）l膜膜电电位：位：0mV90mV；l历时历时：100150ms；l产产朝气制：朝气制：lCa2+通道关通道关闭闭，Ca2+内流停止。内流停止。K+外流增加，膜快速复极化，由于外流增加，膜快速复极化，由于3期的复极期的复极K+外流是再生性的外流是再生性的,K+的的外流促使膜内外流促使膜内电电位向位向负电负电性性转转化化,而而膜内膜内电电位越位越负负，K+外流就越增高外流就越增高,这这种正反种正反馈过馈过程，程，导导致膜的复极越致膜的复极越来越快，直至复极化完成。来越快，直至复极化完成。l（5）4期（静息期）期（静息期）l膜复极完膜复极完毕毕，膜，膜电电位位稳稳定于静息定于静息电电位水平（位水平（90mV）。通）。通过过肌膜上肌膜上Na+K+泵泵的作用，逆着的作用，逆着浓浓度差，从度差，从细细胞内排出多余的胞内排出多余的Na+和和Ca2+，并把，并把膜外的膜外的K+摄摄回回细细胞内以复原胞内以复原细细胞内外胞内外离子的正常离子的正常浓浓度梯度，保持心肌度梯度，保持心肌细细胞胞的正常的正常兴奋兴奋性（性（Na+K+转转运，运，Na+Ca2+交交换换）小结小结：动动作作电电位及其形成机制位及其形成机制l0期期Na+内流（再生性内流（再生性钠电钠电流）流）l1期期K+外流外流(Ito)l2期期K+外流和外流和Ca2+内流内流处处于平衡于平衡l3期期K+外流（外流（Ik再生性复极）再生性复极）l4期期离子复原（离子复原（Na+-K+泵泵和和Na+-Ca2+交交换换、Ca2+泵泵）膜膜电电位位（mv）心室肌细胞动作电位离子转运及收缩曲线心室肌细胞动作电位离子转运及收缩曲线l2期期(平台期平台期)是心室肌是心室肌细细胞区分于胞区分于N和和M细细胞胞AP的主要特征，也是心室肌的主要特征，也是心室肌AP复极复极较长较长的主要的主要缘缘由。此期所涉及的由。此期所涉及的Ca2+通道通道激活慢，失活也慢，因而称激活慢，失活也慢，因而称为为慢通道，其阻慢通道，其阻断断剂为剂为异搏定和异搏定和D600。l4期期(静息期静息期)复极完复极完毕毕，膜，膜电电位复原并位复原并稳稳定在定在-90mV，同，同时时Na+K+泵泵活活动动，逆，逆浓浓度差度差转转运运Na+和和K+为为下次下次兴奋兴奋作准作准备备。lCa2+外运可能与外运可能与Na+顺浓顺浓差内流耦合差内流耦合进进行，形成行，形成Na+Ca2+交交换换。l心房肌心房肌细细胞胞AP及其形成机制与心室肌及其形成机制与心室肌细细胞几乎相同，但其胞几乎相同，但其动动作作电电位持位持续时间较续时间较短。短。（三）蒲肯野（三）蒲肯野细细胞胞电电活活动动特点特点l蒲氏蒲氏细细胞胞AP波形分期和形成机制波形分期和形成机制与心室肌与心室肌细细胞基本相同，其不同点胞基本相同，其不同点在于在于4期静息期静息电电位不位不稳稳定，而是定，而是马马上上自自动动地地缓缓慢去极化，当去极化达慢去极化，当去极化达阈阈电电位水平位水平则则引引发发下一个下一个动动作作电电位。位。l凡是具有凡是具有4期自期自动动除极特性的除极特性的细细胞称胞称为为自律自律细细胞。胞。l自律自律细细胞复极胞复极4期所达到的最大膜期所达到的最大膜电电位称位称为为最大复极最大复极电电位（或称最大舒位（或称最大舒张电张电位）。位）。l蒲氏蒲氏细细胞胞4期自期自动动除极机制：除极机制：l（1）Na+的内向离子流的内向离子流(If)渐渐渐渐增加增加l（2）外向）外向K+电电流（流（Ik）渐渐渐渐减弱减弱（四）（四）窦窦房房结结P细细胞胞电电活活动动特特点点l1、窦窦房房结结P细细胞胞动动作作电电位的特点：位的特点：l(1)最大复极最大复极电电位位(-70mV)和和阈电阈电位位(-40mV)的确定的确定值值小小；l(2)0期除极速度期除极速度(10V/s)慢，慢，0期除极幅度期除极幅度(70mV)，无反极化，无反极化现现象；象；l(3)无明无明显显1期和期和2期期l(4)4期自期自动动除极速度（除极速度（约约0.1V/s）明）明显显快快于于浦氏浦氏细细胞（胞（约约0.02V/s）l(5)0期主要是期主要是Ca2+内流，而浦氏内流，而浦氏细细胞胞为为Na+内流内流l2、窦窦房房结结P细细胞胞4期自期自动动除极化机制：除极化机制：（1）Ik通道通道渐渐渐渐失活，失活，K+外流外流进进行行性衰减性衰减l（2）Na+内流内流进进行性增加（行性增加（If）l（3）T型型Ca2+通道的激活，通道的激活，Ca2+内内流流（4）生）生电电性性Na+Ca2+交交换换：P细细胞排出一个胞排出一个Ca2+，摄摄入三个入三个Na+，因，因此形成内向离子流，在除极后此形成内向离子流，在除极后1/3段起段起作用作用心心脏脏各各部部分分心心肌肌细细胞胞的的跨跨膜膜电电位位l小小结结：l1.快、慢反快、慢反应细应细胞看胞看0期：陡、期：陡、高者高者为为快（快（Na+）；斜、矮者）；斜、矮者为为慢慢（Ca2+）l2.自律、非自律自律、非自律细细胞看胞看4期：期：稳稳定定者者为为非自律非自律:不不稳稳者者为为自律自律二、心肌的二、心肌的电电生理特性生理特性 心肌的生理特性：心肌的生理特性：兴奋性、自律性、传导性、收缩性。兴奋性、自律性、传导性、收缩性。(一一)兴奋性兴奋性excitability兴奋性：细胞受到刺激时产生兴奋的实力。兴奋性：细胞受到刺激时产生兴奋的实力。1、影响兴奋性的因素、影响兴奋性的因素（1）静息电位或最大复极电位的水平）静息电位或最大复极电位的水平RP确定值确定值与阈电位的差距与阈电位的差距引起兴奋所需的刺激阈值引起兴奋所需的刺激阈值兴奋性兴奋性；反之，反之，RP兴奋性兴奋性l（2）阈电阈电位水平位水平l阈电阈电位水平上移位水平上移与与RP之之间间的差距的差距，兴奋兴奋性性；反之，反之，阈阈电电位水平下移，位水平下移，兴奋兴奋性性。l（3）离子离子通道的状通道的状态态：lNa+通道通道和和Ca2+的三种状的三种状态态：激活、失活、激活、失活、备备用用。llNa+、Ca2+通道通道处处于何种状于何种状态态，取决于当取决于当时时膜膜电电位水平位水平和和时间进时间进程程，即通道的激活、失活和复活，即通道的激活、失活和复活具有具有电压电压依从性和依从性和时间时间依从性。依从性。l膜上大部分膜上大部分Na+、Ca2+通道通道是否是否处处于于备备用状用状态态，是是该该心肌心肌细细胞具有胞具有兴奋兴奋性的前提性的前提。l当膜当膜电电位位处处于正常于正常RP-90mV时时，Na+通通道道处处于于备备用状用状态态，可在刺激作用下被激活。，可在刺激作用下被激活。l当膜当膜电电位从位从90mV去极化达去极化达阈电阈电位（位（-70mV）时时，Na+通道几乎全部被激活。通道几乎全部被激活。l去极化后去极化后Na+通道很快（几通道很快（几ms内）全部内）全部失活，此失活状失活，此失活状态态的的Na+通道不能再次被激通道不能再次被激活。活。l随着随着时间时间的推移，始的推移，始终终要等到膜要等到膜电电位复位复极重新达极重新达90mV时时，Na+通道才全部复原通道才全部复原至至备备用状用状态态。lL型型Ca2+通道激活、通道激活、灭灭活及复原均活及复原均较较慢，慢，激活激活过过程需待膜程需待膜电电位完全复原后起先。位完全复原后起先。l2、兴奋兴奋性的周期性性的周期性变变更更l（1）确定不）确定不应应期和有效不期和有效不应应期期l确定不确定不应应期期:0期期3期的期的55mV。兴奋兴奋性性=0l有效不有效不应应期期:3期的期的5560mV。部分除极或局部。部分除极或局部兴奋兴奋,但不能爆但不能爆发发AP（局部反（局部反应应期）。即刺激不期）。即刺激不产产生生AP。l（2）相）相对对不不应应期期l复极复极6080mV。用。用阈阈上刺激上刺激才能才能产产生生动动作作电电位。此期位。此期AP复极复极时时程程短，不短，不应应期亦短，易期亦短，易导导致心律失常。致心律失常。l（3）超常期）超常期l复极从复极从8090mV。膜。膜电电位基本位基本复原，用略低于正常复原，用略低于正常阈值阈值的刺激可的刺激可产产生生动动作作电电位，位，兴奋兴奋性高于正常超常期性高于正常超常期。l由于由于Na+通道开放通道开放实实力仍旧没有复原力仍旧没有复原正常，所以，正常，所以，产产生的生的动动作作电电位的位的0期去极期去极的幅度和速度、的幅度和速度、兴奋传导兴奋传导的速度都低于的速度都低于正常正常。l最最终终，复极，复极过过程完程完毕毕，膜，膜电电位复原正位复原正常静息水平，常静息水平，兴奋兴奋性也复原至正常水平。性也复原至正常水平。l3、兴奋兴奋性周期性性周期性变变更与心肌收更与心肌收缩缩活活动动的关系的关系l(1)不不发发生生强强直收直收缩缩有效不有效不应应期期特殊特殊长长(约约200300ms)，相当于心肌收，相当于心肌收缩缩活活动动的整个收的整个收缩缩期及舒期及舒张张期早期。此期早期。此期期间间，任何刺激均不，任何刺激均不发发生生兴奋兴奋和收和收缩缩。l意意义义：心肌不：心肌不发发生完全生完全强强直收直收缩缩，是保持心是保持心脏脏收收缩缩与舒与舒张张交替的交替的节节律活律活动动，使心使心脏泵脏泵血功能得以完成。血功能得以完成。l（2）期前收）期前收缩缩与代与代偿间偿间歇歇l期前收期前收缩缩（prematuresystole）：）：l心室在有效不心室在有效不应应期之后受到人工的或期之后受到人工的或窦窦房房结结之外的病理性异之外的病理性异样样刺激，刺激，则则可可产产生一次正常生一次正常节节律以外的收律以外的收缩缩。l代代偿间偿间歇（歇（compensatorypause）：）：l期前收期前收缩缩本身也有自己的有效不本身也有自己的有效不应应期，期，当当紧紧接而来的接而来的窦窦房房结兴奋结兴奋恰好落在期前恰好落在期前收收缩缩的有效不的有效不应应期内期内时时，形成一次，形成一次“脱失脱失”，必需等到下一次，必需等到下一次窦窦房房结结的的兴奋传兴奋传来，来，才能引起心室收才能引起心室收缩缩。l（二）自律性（二）自律性(autorhythmicity)l1.几个概念：几个概念：l（1）自）自动节动节律性：律性：l在没有外来刺激的条件下，心肌能在没有外来刺激的条件下，心肌能自自动动地、按确定地、按确定节节律律发发生生兴奋兴奋的的实实力，力，称称为为自自动节动节律性律性(auto-rhythmicity)。心。心肌的自律性起源于心肌肌的自律性起源于心肌细细胞本身。胞本身。l特点：特殊特点：特殊传导传导系系统统各部位（各部位（结结区区除外）的自律性有等除外）的自律性有等级级差差别别：窦窦房房结结最最高高(90-100次次/分分),浦肯野浦肯野纤维纤维最低最低(约约15-25次次/分分),房室交界居中房室交界居中(4060次次/分分)l(2)心心脏脏的起搏点：的起搏点：l正常起搏点（正常起搏点（normalpacemaker）：）：l正常状况下，正常状况下，窦窦房房结结的自律性最高的自律性最高,心心脏脏按按窦窦房房结结的的节节律活律活动动，因此，因此窦窦房房结结称称为为正常起搏点。正常起搏点。l潜在起搏点（潜在起搏点（potentialpacemaker）：）：l正常状况下，正常状况下，窦窦房房结结以外的其他自律以外的其他自律组织组织并不表并不表现现出它出它们们自身的自自身的自动节动节律性，律性，只是起着只是起着兴奋传导兴奋传导作用，故称之作用，故称之为为潜在潜在起搏点。起搏点。l(3)两种心律两种心律:l窦窦性心律性心律:由由窦窦房房结为结为起搏点的起搏点的心心脏节脏节律性活律性活动动，称称为窦为窦性心律。性心律。l异位心律：以异位心律：以窦窦房房结结以外的部位以外的部位为为起搏点的心起搏点的心脏脏活活动动，称，称为为异位心律。异位心律。l例如，在某些异例如，在某些异样样状况下，状况下，窦窦房房结结起搏功能不全，冲起搏功能不全，冲动动下下传传受阻，或某些受阻，或某些心肌心肌组织兴奋组织兴奋异异样样上升上升时时，则窦则窦房房结结以以外的自律外的自律组织组织也有机会主也有机会主导导心心脏节脏节律。律。l2.窦窦房房结结（正常起搏点）限制心律的机制：（正常起搏点）限制心律的机制：（1）抢抢先占据（先占据（preoccupation)：l窦窦房房结兴奋驱动结兴奋驱动潜在起搏点的潜在起搏点的兴奋兴奋不易不易出出现现。l（2）超速）超速驱动压驱动压抑（抑（overdriesuppression):lA、长长期超速期超速驱动驱动潜在起搏点自身潜在起搏点自身活活动动被被压压抑。抑。lB、窦窦房房结驱动结驱动中断中断潜在起搏点复原潜在起搏点复原本身本身节节律。律。l提示：人工起搏提示：人工起搏时时，如因故短，如因故短暂暂中断起中断起搏器，在中断之前其搏器，在中断之前其驱动频驱动频率率应应逐步减慢，逐步减慢，以免以免发发生心搏生心搏暂暂停。停。l3.影响自律性的因素影响自律性的因素:l（1）4期自期自动动除极速度：快除极速度：快自律自律性性l（2）最大复极）最大复极电电位与位与阈电阈电位的差位的差距距：小：小自律性自律性小小结结：影响自律性的因素：影响自律性的因素自动去自动去极化的极化的速度速度快快慢慢到达阈到达阈电位所电位所需时间需时间缩短缩短延长延长单位时单位时间爆发间爆发APAP的的次数次数多多少少自律性最大复自律性最大复极化电位水平极化电位水平与阈电位差距与阈电位差距小小大大大大小小三、传导性三、传导性(conductivity)l（一）兴奋传导原理：（一）兴奋传导原理：l兴奋在同一心肌细胞上传导原兴奋在同一心肌细胞上传导原理与神经细胞和骨骼肌细胞相同，理与神经细胞和骨骼肌细胞相同，即依据：即依据：“局部电流局部电流”再刺激法则双再刺激法则双向传导。同时局部电流可以通过心向传导。同时局部电流可以通过心肌细胞之间的闰盘传到另一个心肌肌细胞之间的闰盘传到另一个心肌细胞，从而引起整块心肌的兴奋和细胞，从而引起整块心肌的兴奋和收缩。故心肌是功能收缩。故心肌是功能“合胞体合胞体”。（二）心（二）心脏脏内内兴奋传兴奋传播的播的过过程程窦窦房房结结心房肌心房肌 优势传导优势传导通路通路 （0.4m/s，0.06S）房室交界房室交界 （0.02m/s，0.1S）房室束房室束 右右束支（束支（2m/s）左、右心房左、右心房 浦肯浦肯野野纤维纤维网网（4m/s）左、右心室（左、右心室（1m/s，0.06S）小小结结：影响自律性的因素：影响自律性的因素l自动去极化的速度自动去极化的速度到达阈电位到达阈电位所需时间所需时间单位时间爆发单位时间爆发APAP的次的次数数自律性最大复极化电位水平自律性最大复极化电位水平与阈电位差距与阈电位差距快快慢慢缩短缩短缩短缩短延长延长多多多多少少少少小小小小大大大大大大大大小小（三）（三）传导传导特点及意特点及意义义l1.房室交界区房室交界区传导传导很慢很慢(0.02m/s)，因此，因此兴奋兴奋通通过过房室交界区的房室交界区的传导传导，需延，需延迟迟一段一段时间时间(0.1S)，称，称为为房室延房室延搁搁。其生理意。其生理意义义在在于使心室在心房收于使心室在心房收缩缩后，才起先收后，才起先收缩缩，不，不产产生房室收生房室收缩缩重叠重叠现现象，保象，保证证心室血液充心室血液充盈及盈及泵泵血功能的完成；但易血功能的完成；但易发发生房室生房室传导传导阻滞。阻滞。l2.浦肯野浦肯野纤维传导纤维传导速度最快速度最快(4m/s)，保保证证心室同步心室同步兴奋兴奋和收和收缩缩，有利于心室射，有利于心室射血。血。（四）影响（四）影响传导传导性的因素性的因素 l1.结结构因素：构因素：兴奋传导兴奋传导速度与速度与细细胞直径呈正胞直径呈正变变关系。关系。l2.生理因素生理因素 l （1 1）动动作作电电位位0 0期除极速度和幅期除极速度和幅度度 0 0期除极速度快期除极速度快 局部局部电电流形流形成快成快 0 0期除极幅度大期除极幅度大 与未与未兴兴奋奋部位之部位之间间的的电电位差大位差大 局部局部电电流流强强 传导速度快。传导速度快。l例例:l浦肯野浦肯野细细胞胞0期除极速度快、幅度期除极速度快、幅度大大传导传导速度快速度快房室交界房室交界0期除极期除极速度慢、幅度小速度慢、幅度小传导传导速度慢速度慢。l （2 2）邻邻近部位膜的近部位膜的兴奋兴奋性性 l 取决于：取决于：l静息静息电电位和位和阈电阈电位水平的差位水平的差距：距：邻邻近部位的近部位的兴奋兴奋性性，即膜，即膜电电位位和和阈电阈电位的差距小，位的差距小，传导传导速度速度l离子通道性状：离子通道性状：兴奋兴奋落在通落在通道道处处于失活状于失活状态态的的。lA、有效不、有效不应应期内，期内，传导传导阻滞阻滞lB、相、相对对不不应应期或超常期，期或超常期，传导传导减慢减慢l临临床意床意义义：相：相对对不不应应期出期出现现的期的期外外兴奋兴奋的的AP，因，因传导传导慢，故可形成慢，故可形成折返（折返（reentry），），诱发诱发心律失常。心律失常。四、体表心四、体表心电图电图(整个心整个心脏脏的生物的生物电变电变更更)l(一一)含义含义:l将引导电极置于肢体或躯体表面的将引导电极置于肢体或躯体表面的确定部位所记录出来的心脏电变更曲线确定部位所记录出来的心脏电变更曲线,称为心电图称为心电图(Electrocardiogram,ECG）。l它反映心脏兴奋的产生、传导和复它反映心脏兴奋的产生、传导和复原过程中的生物电变更，它与心脏的机原过程中的生物电变更，它与心脏的机械收缩活动无干脆关系。械收缩活动无干脆关系。(二二)正常典型心正常典型心电图电图及其生理意及其生理意义义 l三个波三个波二个二个间间期期一个段一个段l1.三个波三个波l(1)P波（波（Pwave）：代表两心房的去：代表两心房的去极化极化过过程。波型小而程。波型小而圆钝圆钝，历时历时0.080.11S，波幅，波幅0.25mV。l(2)QRS波群（波群（QRScomplex）：反映：反映两心室的去极化两心室的去极化过过程。不同程。不同导联导联中，三中，三个波的波幅个波的波幅变变更更较较大，且不确定同大，且不确定同时时出出现现。历时约历时约0.060.1S。l(3)T波（波（Twave）：反映两心室：反映两心室复极复极过过程的程的电电位。位。历时历时0.050.25S，波幅一般，波幅一般为为0.10.8mV。T波方向与波方向与QRS波群的主波方向相同。波群的主波方向相同。l2.两个两个间间期：期：l(4）PR间间期（期（PRinterval）：心房）：心房去极化起先至心室去极化起先的去极化起先至心室去极化起先的时间时间。指从指从P波起点到波起点到QRS波起点之波起点之间间的的时时程程.l （5 5）QTQT间间期（期（QT intervalQT interval）：）：指从指从QRSQRS波起点到波起点到T T波波终终点的点的时时程，程，代表心室起先代表心室起先兴奋兴奋去极化至完全复去极化至完全复极的极的时间时间。l 3.3.一个段一个段-ST-ST段：段：l （6 6）STST段（段（STSTSegmentSegment）：）：指从指从QRSQRS波群波群终终点到点到T T波起点之波起点之间间的的线线段。正常心段。正常心电图电图上上STST段段应应与基与基线线平平齐齐。STST段代表心室各部分心肌均段代表心室各部分心肌均已已处处于于动动作作电电位的平台期，各部分位的平台期，各部分之之间间没有没有电电位差存在。位差存在。其次其次节节 心心脏脏的的泵泵血功能血功能l 内容:l 心脏的泵血功能：心动周期的概念，心脏泵血的过程及心房心室内压力、容积和瓣膜活动的变更l 评定泵功能的指标：心输出量，心指数，射血分数,心力储备。l 影响心输出量的因素。l 驾驭:l 心脏泵血的过程和原理，心输出量的调整和影响因素。l 一、心肌收一、心肌收缩缩的特点的特点:l 1.1.对对外源性外源性钙钙离子的依靠离子的依靠性大性大l 钙钙触触发释发释放放(calcium-(calcium-induced calcium release)induced calcium release)由少由少量量Ca2+Ca2+内流引起内流引起细细胞内大量胞内大量Ca2+Ca2+的的释释放放.l 在确定范在确定范围围内增加内增加细细胞外胞外Ca2+Ca2+浓浓度可使心肌收度可使心肌收缩缩增加。增加。l 若去除若去除细细胞外的胞外的Ca2+Ca2+心肌仍心肌仍可可产产生生动动作作电电位，但不能位，但不能发发生收生收缩缩 “兴奋兴奋-收收缩缩脱藕脱藕联联”或或“电电-机械分机械分别别”。l 2.2.同步收同步收缩缩：两个合胞体。：两个合胞体。3.3.不不发发生生强强直收直收缩缩：有效不：有效不应应期特殊期特殊长长。二、心脏泵血过程及机制二、心脏泵血过程及机制心动周期的概念心动周期的概念：心脏每收缩和舒张：心脏每收缩和舒张一次称心动周期。一次称心动周期。常指心室的活动周期常指心室的活动周期。心率心率：单位时间内（每分钟）心脏：单位时间内（每分钟）心脏搏动的次数。搏动的次数。正常值及生理波动正常值及生理波动：因年龄、性别及其他因素而不同。因年龄、性别及其他因素而不同。100次次/min心动过速；心动过速；50次次/min心动过缓。心动过缓。1.心房起先收缩 2.心房起先舒张,心室起先收缩 3.房室瓣关闭 4.半月瓣开放 5.心室起先舒张 6.半月瓣关闭 7.房室瓣开放 心舒期 心缩期;两心房或两心室活动基本同步 心缩期 心率 心肌本身血液供应 不利持 心舒期 休息时间工作时间 久活动 （二）心脏的泵血过程（二）心脏的泵血过程1.心房收缩期心房收缩期2.心室收缩期心室收缩期等容收缩期等容收缩期快速射血期快速射血期减慢射血期减慢射血期3.心室舒张期心室舒张期等容舒张期等容舒张期快速充盈期快速充盈期减慢充盈期减慢充盈期（三）心房在心脏泵血活动中的作用（三）心房在心脏泵血活动中的作用l在心室收缩期，心房主要发挥临时接纳和在心室收缩期，心房主要发挥临时接纳和储存从静脉回流的血液的作用。储存从静脉回流的血液的作用。l在心室舒张期，心房只是血液从静脉返流在心室舒张期，心房只是血液从静脉返流回心室的通道。回心室的通道。l心房收缩心房收缩初级泵或起动泵作用。初级泵或起动泵作用。l安静时对心室充盈影响不大（如房颤对心安静时对心室充盈影响不大（如房颤对心脏射血影响不大而室颤影响大）；脏射血影响不大而室颤影响大）；l心率加快时对心室充盈影响更为重要。心率加快时对心室充盈影响更为重要。l心室的舒缩活动是心室射血和充盈的动力，心室的舒缩活动是心室射血和充盈的动力，瓣膜的开闭是确定血液单向流淌的关键。瓣膜的开闭是确定血液单向流淌的关键。（四）心音的产生（四）心音的产生l 心音（heart sound）:用听诊器在胸部听到的心脏振动形成的声音。l 心音图（phonocardiogranm）:用传感器将心脏机械振动转换成电信号记录下来的图像。l 第一心音：心室起先收缩的标记，音调低，持续时间长；l 其次心音：心室起先舒张的标记，音调高，持续时间短；l 第三心音：舒张早期音，低频，低振幅；l 第四心音：心房音，低频，短促。三、心脏泵血功能的评价三、心脏泵血功能的评价 l（一）（一）心脏的输出量心脏的输出量每搏输出量每搏输出量：一侧心室每次收缩时：一侧心室每次收缩时射出的血液量。简称搏出量。射出的血液量。简称搏出量。正常值正常值70ml。舒张末期容量舒张末期容量-收缩末期容量收缩末期容量每分输出量每分输出量：一侧心室每分钟射出的：一侧心室每分钟射出的血液量。血液量。搏出量搏出量心率心率,约约5L。射血分数射血分数：搏出量占心室舒张末期容积百：搏出量占心室舒张末期容积百分比。分比。正常值正常值5565。心指数心指数：以每平方米体表面积计算的心输：以每平方米体表面积计算的心输出量。出量。正常值正常值3.03.5L/(min.m2)（二）心脏作功量二）心脏作功量左心室左心室每搏功每搏功=搏出量（搏出量（L）（平均动脉平均动脉压压左心房左心房平均压）（平均压）（mmHg）每分功每分功=每搏功每搏功 心率心率心脏的效率（心脏的效率（cardiacefficiency）:心脏所做心脏所做外功占心脏总能量消耗的百分比。外功占心脏总能量消耗的百分比。正常心脏的最大效率为正常心脏的最大效率为20%25%。四、心脏泵血功能的储备四、心脏泵血功能的储备心力储备：心输出量随机体代谢须要而增心力储备：心输出量随机体代谢须要而增加的实力。加的实力。1.搏出量储备搏出量储备静息时静息时70ml/beet,强体力劳动时强体力劳动时150ml/beet收缩期储备收缩期储备舒张期储备舒张期储备l2.心率储备心率储备l静息时静息时75次次/min,猛烈活动时猛烈活动时200220次次/minl3.体育熬炼对心力储备的作用体育熬炼对心力储备的作用l心肌血液供应心肌血液供应l常常体育熬炼常常体育熬炼急性缺氧耐受急性缺氧耐受l心肌工作性能心肌工作性能心肌发达心肌发达功能改善功能改善搏出量搏出量（8倍）倍）五、影响心输出量的因素五、影响心输出量的因素(一一)前负荷（心舒末期的容积）的调前负荷（心舒末期的容积）的调整整异长自身调整异长自身调整常专心室舒张末期压力来反映前负荷。常专心室舒张末期压力来反映前负荷。Starling机制：机制：在确定范围内心室肌初长度（即心室在确定范围内心室肌初长度（即心室容积）增大时，心肌收缩力增加。容积）增大时，心肌收缩力增加。1心室功能曲线：心室功能曲线：在逐步变更心舒末期压力或容积的搏在逐步变更心舒末期压力或容积的搏出量或搏功的数据绘制成的坐标图。出量或搏功的数据绘制成的坐标图。心心室室功功能能曲曲线线 充盈压充盈压1215 mmHg1215 mmHg为最适前负荷为最适前负荷.静息时为静息时为56mmHg56mmHg，远离最适前负荷，有较大，远离最适前负荷，有较大的前负荷储备的前负荷储备.充盈压在充盈压在1520 mmHg1520 mmHg，曲线平坦，曲线平坦 说明此范围内充盈压对泵血影响不大说明此范围内充盈压对泵血影响不大.20mmHg,20mmHg,曲线平坦或轻度下倾，无明显的降支。曲线平坦或轻度下倾，无明显的降支。正常状态下正常状态下1.7 2.1 2.2 2.7 m收缩力收缩力Frank-Starling定律定律心肌初长度心肌初长度2 2影响前负荷的因素影响前负荷的因素 静脉回心血量 （1）心室充盈时间：心率增快，心室舒张期和充盈时间均缩短，心室充盈削减，（2）静脉回流速度：静脉回流增快，心室充盈量增多，搏出量增大。（3）心包内压：心包积液时，心包内压增高，可阻碍心脏充盈，搏出量削减。（4）心室顺应性：心室顺应性高时，心室充盈量增多，反之，充盈量削减.射血后心室内的剩余血量 异长自身调整的主要作用：对搏出量进行精细有限的调整。（二）等长自身调整（二）等长自身调整-心肌收缩力的影响心肌收缩力的影响心肌收缩实力（心肌的变力状态）：心肌心肌收缩实力（心肌的变力状态）：心肌不依靠于负荷，而能通过变更其心肌细胞本身不依靠于负荷，而能通过变更其心肌细胞本身力学活动的强度和速度来变更搏出量和搏功的力学活动的强度和速度来变更搏出量和搏功的特性。该调整系通过心肌收缩实力的变更而实特性。该调整系通过心肌收缩实力的变更而实现，与心肌初长度无关，故又称等长调整。现，与心肌初长度无关，故又称等长调整。影响因素：影响因素：增加因素增加因素:肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、咖啡因、茶碱、胰高血塘素、洋地黄咖啡因、茶碱、胰高血塘素、洋地黄等等抑制因素抑制因素:ACh、心肌缺氧、酸中毒、心肌缺氧、酸中毒、高碳酸血症、奎尼丁、普鲁卡因酰胺高碳酸血症、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。等。（三）后负荷（动脉血压）的影（三）后负荷（动脉血压）的影响响l 后负荷：心室在收缩射血过程中遇到的负荷。l 动脉血压（后负荷）心室等容收缩期l 射血期 射血速度 心室内剩余l血量（舒张末期容量）心肌初长度 l搏出量 复原正常水平。l 动脉血压（后负荷）心输出量l 动脉血压长期 心肌收缩力 心室l肌肥厚。（四）心率对心输出量的影响（四）心率对心输出量的影响l 在确定范围内，心率 心输出量l 心率过快（170180次/min）心舒期 心室充盈 搏出量 心输出量l 心动过缓（4050次/min）l 心输出量l 阶梯现象:心率增快或刺激频率增高引起心肌收缩实力增加.l 在完整机体，心率受神经-体液因素限制，亦受体温的影响。小小 结：结：l 1.心脏的泵血功能：l 心动周期的概念，心脏泵血的过程及心房心室内压力、容积和瓣膜活动的变更.l 2.评定泵功能的指标：l 心输出量，心指数，射血分数,心力储备。l 3.影响心输出量的因素。思索题思索题 1.第一心音和其次心音产生的原理、特点和生理意义是什么？2.在一个心动周期内,心室腔内压力凹凸、容积大小、瓣膜开关及血流方向发生了什么变更？3.评定心脏泵血功能的指标有哪些？4.为什么心室功能曲线无明显的降支？5.心输出量的调整是如何进行的?举例：为什么心室功能曲线无明显的降支举例：为什么心室功能曲线无明显的降支？l 机制：心肌细胞外间质内含有大量劲度较大的胶原纤维，加之心室由多层肌纤维组成，肌纤维有多种走势和排列方向,使得心肌的伸展性较小，静息被动张力大，从而阻挡心肌细胞过度拉长，使心肌肌小节的初长度一般不会超过2.252.30m，而不出现降支。*意义 可使心脏不致于在前负荷明显增加时出现搏出量和作功实力的下降。第三节第三节 血管生理血管生理一、各类血管的功能特点一、各类血管的功能特点1.弹性贮器血管：主弹性贮器血管：主A、肺、肺A及大动脉及大动脉2.安排血管：动脉（如肾动脉）安排血管：动脉（如肾动脉）3.毛细血管前阻力血管：小毛细血管前阻力血管：小A及微及微A4.毛细血管前括约肌：真毛细血管起始部毛细血管前括约肌：真毛细血管起始部5.交换血管：真毛细血管交换血管：真毛细血管6.毛细血管后阻力血管：微毛细血管后阻力血管：微V7.容量血管：静脉（容量大，可扩张性大）容量血管：静脉（容量大，可扩张性大）8.短路血管：动短路血管：动-静脉短路（与体温调整有关）静脉短路（与体温调整有关）主动脉和大动脉：管壁较厚，含有丰富的弹力纤维。主动脉和大动脉可称为弹性贮器血管。小动脉(阻力血管)：内径只有20-30m，对血流阻力很大。毛细血管（交换血管）：口径很细，但因数量多，故总的截面积特别大，因此血液在毛细血管内的流速特别缓慢。静脉（容量血管）：数量较多、口径较大而管壁较薄，故容量大。循环血量的60%-70%容纳在静脉中。二、血流量、血流阻力和血压（下图）二、血流量、血流阻力和血压（下图）(一一)血流量和血流速度血流量和血流速度*血流量：单位时间内流过血管某一截面的血血流量：单位时间内流过血管某一截面的血量。量。*血流速度：血液中的一个质点在血管内流淌血流速度：血液中的一个质点在血管内流淌的线速度。的线速度。Q=P/R=PA/RR=8L/r4*层流：层流：*湍流：湍流：（二）血流阻力：血液在血管内流淌时所遇到（二）血流阻力：血液在血管内流淌时所遇到的阻力（的阻力（R表示）。表示）。R=8L/r4r对对R的影响很大的影响很大血液粘滞度血液粘滞度影响因素：影响因素：1.红细胞比容红细胞比容2.血流的切率血流的切率轴流轴流3.血管口径血管口径4.温度温度（三）（三）血压血压：指血管内的血液对于单位面积血：指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力。管壁的侧压力。形成条件形成条件：1.血管充盈血管充盈2.心脏射血：形成动能与势能心脏射血：形成动能与势能三、动脉血压和动脉脉搏三、动脉血压和动脉脉搏1、动脉血压的形成：、动脉血压的形成：Q=PA/RPA=Q.R前提条件：前提条件：封闭的血管系统中有足够的血液充封闭的血管系统中有足够的血液充盈盈.基本条件：基本条件：心脏射血和外周阻力心脏射血和外周阻力.重要条件：重要条件：