甲状腺癌外科治疗的现状和趋势优秀PPT.ppt

甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌甲状腺癌约约占全身占全身恶恶性性肿肿瘤的瘤的1%1.5%发发病率病率为为2.5/10万万4.0/10万万/年年 近年来近年来发觉发觉率呈上升率呈上升趋势趋势外科手外科手术术是主要治是主要治疗疗手段手段不同病理类型的甲状腺癌预后不同，外科处理原则也不同不同病理类型的甲状腺癌预后不同，外科处理原则也不同临床分型临床分型分化好：乳头状癌分化好：乳头状癌(80%)、滤泡状癌、滤泡状癌(10%)分化不分化不良：髓样癌良：髓样癌(4%)、未分化癌、未分化癌(3%)等等甲状腺癌甲状腺癌概况概况甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌甲状腺乳甲状腺乳头头状癌状癌约约占全部甲状腺癌的占全部甲状腺癌的80%是是临临床最多床最多见见的的类类型型乳乳头头状癌多数状癌多数预预后良好后良好 但亦有侵但亦有侵袭袭性高、出性高、出现远处转现远处转移而引起死亡的病例移而引起死亡的病例以手以手术为术为主的主的综综合治合治疗疗是其主要的治是其主要的治疗疗手段手段外科手外科手术术治治疗疗目的是切除全部目的是切除全部颈颈部部肿肿瘤瘤组织组织 包括甲状腺、包括甲状腺、颈颈部的受累淋巴部的受累淋巴结结但目前但目前还还没有一种公没有一种公认认的能概括各种状况的手的能概括各种状况的手术术方式方式 国内外所接受的外科治国内外所接受的外科治疗疗方法尚不方法尚不统统一一 其手其手术术方式始方式始终终是大家争是大家争论论的焦点的焦点目前已形成的共识目前已形成的共识小于一叶切除的术式不应接受；小于一叶切除的术式不应接受；具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵扰的具有高危因素、双侧肿瘤、有明显的局部侵扰的PTC 可实行全甲状腺或近全甲状腺切除可实行全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的看法分歧多年来的看法分歧低危因素单侧低危因素单侧PTC的手术切除范围？的手术切除范围？是否行颈淋巴结清扫术？是否行颈淋巴结清扫术？淋巴结的清扫范围？淋巴结的清扫范围？甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌单侧原发癌的腺体切除范围单侧原发癌的腺体切除范围 争论的焦点争论的焦点 患侧腺叶加峡部切除？患侧腺叶加峡部切除？患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除？患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除？全甲状腺或近全甲状腺切除？全甲状腺或近全甲状腺切除？每一种术式均有理论及大样本的回顾性探讨支持每一种术式均有理论及大样本的回顾性探讨支持患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除 公认的最至少的腺体切除范围公认的最至少的腺体切除范围目前多数人主见目前多数人主见:患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组患者患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组患者甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌患侧患侧腺腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据：支持的依据：1.术后对侧复发率低术后对侧复发率低 李树玲等李树玲等1.3%，陈福进等，陈福进等0.8%，马向东等，马向东等0.75%2.并发症并发症少少 3.大多数残留灶可长大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率年处在隐匿状态，复发再手术率4%4.对侧出现对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响 5.远期疗效与更大范围远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异的手术相比无统计学差异 Shaha AR.Cancer Control,2000,7:240 李树玲李树玲.中国肿瘤临床中国肿瘤临床,1992,19:5患侧患侧腺腺叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌叶加峡部切除治疗甲状腺乳头状癌反反对对的依据：的依据：1.俄亥俄州立高校俄亥俄州立高校资资料料(中位随中位随访时间访时间达达16.6年年)比腺叶切除更比腺叶切除更为为广泛的手广泛的手术术方式方式 是能是能够够将死于癌症的将死于癌症的风险风险降低降低约约50%的独立的独立变变量量 单单独施行腺叶切除将独施行腺叶切除将导导致致对侧对侧腺叶腺叶510%的复的复发发率率 以及高达以及高达11%的肺的肺转转移移发发生率生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患患侧侧甲状腺全切除甲状腺全切除术术后的复后的复发发率率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术术 即使是低危即使是低危组组群病人群病人,如如仅仅行行单侧单侧甲状腺叶切除也可能出甲状腺叶切除也可能出现现复复发发,这这些病些病人的人的1/3最最终终死于甲状腺癌死于甲状腺癌患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌国内大多主国内大多主见该见该手手术术方式方式介于腺叶切除和甲状腺全切之介于腺叶切除和甲状腺全切之间间的的术术式式 理理论论上上讲疗讲疗效可以和全切相比效可以和全切相比 并并发发症又可症又可类类似腺叶切除似腺叶切除 其折中的效果是多数人接受的其折中的效果是多数人接受的缘缘由由患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优优点及支持的依据：点及支持的依据：1.较较大程度地保大程度地保证证切除切除对侧对侧可能存在的微小病灶可能存在的微小病灶 削减局部复削减局部复发发和和远处转远处转移移 2.保留保留对侧对侧后包膜及部分正常腺体后包膜及部分正常腺体 并并发发症的几率和一症的几率和一侧侧腺叶切除无差异。腺叶切除无差异。3.一旦一旦须须要放射性碘治要放射性碘治疗疗 不必不必进进行手行手术术切除切除 131I能消退残留甲状腺能消退残留甲状腺组织组织患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反反对对的依据：的依据：1.对侧对侧腺叶切除腺叶切除 对绝对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的 2.对侧对侧腺叶切除量在操作上不易腺叶切除量在操作上不易驾驭驾驭 保留保留过过多，不能确保手多，不能确保手术术的的彻彻底性底性 切除切除过过多，犹如近甲状腺全切，并多，犹如近甲状腺全切，并发发症几率高症几率高 3.如今后复如今后复发发，将，将给给再手再手术带术带来困来困难难 4.残留腺叶残留腺叶应应用用预预防性放射性碘防性放射性碘处处理理 在国内条件在国内条件还还不不够够成熟，可行性不大成熟，可行性不大甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌在欧美及日本是主流，国人也有少数接受在欧美及日本是主流，国人也有少数接受优优点及支持的依据：点及支持的依据：1.可将包括微癌和可将包括微癌和隐隐癌等在内的全部癌灶切除癌等在内的全部癌灶切除 强强调调手手术彻术彻底性底性 2.有利于有利于术术后后131I检测检测复复发发和和转转移及移及远处转远处转移灶的治移灶的治疗疗 3.便于通便于通过检测过检测血清甲状腺球蛋白含量血清甲状腺球蛋白含量 监测监测复复发发和和转转移的可能性移的可能性 4.有有阅历阅历的的专专科医生科医生实实施手施手术术并并发发症几率低症几率低(02.5%)甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优优点及支持的依据：点及支持的依据：5.可避开再次手可避开再次手术术及其弊端及其弊端 6.可改善病人生存期可改善病人生存期,降低病死率和复降低病死率和复发发率以及率以及远处转远处转移率移率 一一组组随随访访30年的病例年的病例 甲状腺全切或近全切与一甲状腺全切或近全切与一侧侧全切加全切加对侧对侧次全切除相比次全切除相比 术术后后20年生存率分年生存率分别为别为92%和和85%(P 0.001)分期高于分期高于T1N0M0的患者接受腺叶切除的患者接受腺叶切除 比甲状腺全切或近全切除复比甲状腺全切或近全切除复发发和病死的和病死的风险风险高高2.5倍倍 甲状腺全切甲状腺全切术术后后20年局部复年局部复发发率和淋巴率和淋巴结转结转移率移率(2%和和6%)都明都明显显低于腺叶切除的患者低于腺叶切除的患者术术(14%和和19%)Duren M.World J Surg,2000,24:1290 Dean DS.Cancer Control,2000,7:229Hay ID.Trans Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:241甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌支持的依据：支持的依据：德国内分泌外科医师协会的治疗德国内分泌外科医师协会的治疗指南：指南：全甲状腺切除术作为乳头状甲状腺癌的主要手术方式全甲状腺切除术作为乳头状甲状腺癌的主要手术方式美国内分泌外科医师协会的治疗指南美国内分泌外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征是高危组群的乳头状甲状腺癌全甲状腺切除术指征是高危组群的乳头状甲状腺癌英国甲状腺协会的治疗指南：指征最为宽松英国甲状腺协会的治疗指南：指征最为宽松 原发肿瘤大于原发肿瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲状腺切除，侵出腺外即行全甲状腺切除日本甲状腺外科医师协会的治疗指南：日本甲状腺外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌 我国学者提出甲状腺全切除术我国学者提出甲状腺全切除术适应症：适应症：双侧甲状腺癌双侧甲状腺癌、伴有远处转移伴有远处转移需全身核素治疗者需全身核素治疗者病变累及甲状腺包膜外的高危患者病变累及甲状腺包膜外的高危患者蔡伟耀蔡伟耀.外科理论与实践外科理论与实践,2003:289甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据：反对的依据：全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式高全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式高术后出现并发症的几率高，生活质量大幅降低术后出现并发症的几率高，生活质量大幅降低 术后永久性甲状旁腺功能低下术后永久性甲状旁腺功能低下15.7%，喉返神经，喉返神经损伤损伤3.5%微灶癌的临床意义有待进一步视察探讨微灶癌的临床意义有待进一步视察探讨分化性癌退行分化的几率有待视察分化性癌退行分化的几率有待视察是否可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论是否可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论 近全甲状腺切除的概念比较模糊近全甲状腺切除的概念比较模糊 保留的量及部位没有明确规定保留的量及部位没有明确规定 只能视局部状况和个人阅历而定只能视局部状况和个人阅历而定小结小结对于单侧原发癌的切除范围对于单侧原发癌的切除范围甲状腺甲状腺或近全甲状腺全切除或近全甲状腺全切除患侧患侧腺腺叶加峡部切除叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除三种术式各有利弊，均是可接受的手术三种术式各有利弊，均是可接受的手术2000,12006,122000,12006,12中国医科高校附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科高校附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科高校附属第一医院、沈阳陆军总院、沈中国医科高校附属第一医院、沈阳陆军总院、沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院阳市中心医院、瓦房店市中心医院544544例初次手术例初次手术例初次手术例初次手术小结小结存在争议和分歧是源于存在争议和分歧是源于PTC特殊的临床表现特殊的临床表现 临床医师很难准确驾驭临床医师很难准确驾驭PTC的真实病情进展的真实病情进展不同的外科治疗方式后的动态变更状况不同的外科治疗方式后的动态变更状况 制约了对各种术式疗效的正确评价制约了对各种术式疗效的正确评价小结小结乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌(PTC)经典经典/变型变型 乳头状微小癌乳头状微小癌(papillary microcarcinoma)包袱型乳头状癌包袱型乳头状癌(encapsulated variant)滤泡性乳头状癌滤泡性乳头状癌(follicular variant)充溢硬化性乳头状癌充溢硬化性乳头状癌(diffuse sclerosing variant)嗜酸性细胞型乳头状癌嗜酸性细胞型乳头状癌(oxyphilic cell type)高柱状细胞乳头状癌高柱状细胞乳头状癌(well-differentiated)含有乳头状结构和滤泡结构含有乳头状结构和滤泡结构 去分化型乳头状癌去分化型乳头状癌(poorly differentiated)含有条索状及巢状结构含有条索状及巢状结构DeLellis RA,et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of endocrine organs.Lyon:IARC Press,2004:51趋势趋势随着对随着对PTC的生物学特性相识的不断加深的生物学特性相识的不断加深 越来越多的学者认为依据对各种风险因素越来越多的学者认为依据对各种风险因素 综合评估选择手术切除范围综合评估选择手术切除范围 将成为外科治疗甲状腺癌的必定趋势将成为外科治疗甲状腺癌的必定趋势依据低危组和高危确定手术方式依据低危组和高危确定手术方式年龄（岁）45 4cm)T1,T2(4cm)T3(4cm)组织学和分级乳头状滤泡状,高度分级乳头状滤泡状,高度分级5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲状腺癌患者危急度分组标准分化型甲状腺癌患者危急度分组标准(MSKCC)Shaha AR.Ann Surg Oncol,2000,7:379依据低危和高危确定手术方式依据低危和高危确定手术方式低危低危组组：1.无无远处转远处转移的年移的年龄较龄较小小(男男 41岁岁，女，女 51岁岁)2.年年龄较龄较大但大但肿肿瘤限于甲状腺体内瘤限于甲状腺体内 原原发发灶灶 5cm、无、无远处转远处转移移 低危低危组组可行患可行患侧侧叶、峡部切除或加叶、峡部切除或加对侧对侧叶大部切除叶大部切除 不必作切除范不必作切除范围过围过大的手大的手术术高危高危组组：1.出出现远处转现远处转移移 2.年年龄较龄较大且侵及甲状腺外大且侵及甲状腺外 或年或年龄较龄较大且原大且原发发灶直径灶直径5cm 高危高危组应组应在避开致残的原在避开致残的原则则下行甲状腺全切除下行甲状腺全切除 必要必要时时在在对侧对侧施行近全甲状腺切除，并不影响施行近全甲状腺切除，并不影响预预后后峡部峡部原发癌的腺体切除范围原发癌的腺体切除范围双侧腺叶次全切除双侧腺叶次全切除 适用于峡部低危组患者适用于峡部低危组患者 如肿瘤如肿瘤1cm、包膜内型、无转移的年轻患者、包膜内型、无转移的年轻患者甲状腺全切或近全切除甲状腺全切或近全切除 有高危因素者有高危因素者两侧叶原发癌的腺体切除范围两侧叶原发癌的腺体切除范围甲状腺全切或近全切除甲状腺全切或近全切除 无争议的手术方式无争议的手术方式 保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除 李树玲等报告李树玲等报告64例双侧原发癌施行此术例双侧原发癌施行此术 术后未见肿瘤复发术后未见肿瘤复发 也未出现甲状旁腺功能低下也未出现甲状旁腺功能低下甲状腺癌累及腺外组织的外科治疗甲状腺癌累及腺外组织的外科治疗对有手术指征的、局部侵扰腺外组织的对有手术指征的、局部侵扰腺外组织的PTC 只要患者情许可应行联合器官切除只要患者情许可应行联合器官切除 原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除但如病变侵袭广泛无法完整切除者但如病变侵袭广泛无法完整切除者 可依据肿瘤侵扰程度酌情姑息切除可依据肿瘤侵扰程度酌情姑息切除 有望延长生存期有望延长生存期,不要轻易放弃手术不要轻易放弃手术 文献报道，文献报道，49例不全肿瘤切除患者例不全肿瘤切除患者 经经10年以上视察，仍有年以上视察，仍有32例例(65.3%)带瘤生存带瘤生存约有约有30%的的DTC发病早期即有淋巴结转移发病早期即有淋巴结转移 这种转移对生存率的影响无定论这种转移对生存率的影响无定论 对于复发率的影响则受公认对于复发率的影响则受公认在在CAEK治疗指南中治疗指南中 举荐常规施行预防性颈中心区淋巴结清扫术举荐常规施行预防性颈中心区淋巴结清扫术 但对超出中心区的淋巴结但对超出中心区的淋巴结 是否也同时清扫则未作明确规定是否也同时清扫则未作明确规定ATA的指南的指南 Thyroid，2006，(1)也未涉及超出中心区的淋巴结的处理也未涉及超出中心区的淋巴结的处理 颈淋巴结的处理 Halsted(1852-1922)依据依据Kocher和和Billroth的阅历的阅历 建立美国甲状腺切除术规范建立美国甲状腺切除术规范 外科手术恶性肿瘤治疗原则外科手术恶性肿瘤治疗原则(1894)局部广泛整块切除和区域淋巴结切除局部广泛整块切除和区域淋巴结切除 Crile(美国美国 克利夫兰克利夫兰)132例头颈部癌切除、清扫例头颈部癌切除、清扫(1906)描述描述“颈清扫术颈清扫术”常规切除颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经常规切除颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经 Martin (美国美国 纽约纪念医院纽约纪念医院)推广推广“颈清扫术颈清扫术”(1951)强调颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等完整切除的必要性强调颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等完整切除的必要性 Bocca(意大利米兰高校意大利米兰高校)报告报告100例保守性颈清扫术例保守性颈清扫术(1967)颈淋巴结清扫治疗PTC的历史Crile G.Excision of cancer of the head and neck.JAMA,1906,47:1780 Martin HE,et al.Neck dissection.Cancer,1951,4:441 Bocca E,A conservation technique in radical adical neck dissection.Ann Otol Rhinol Laryngol,1967,76:975 颈淋巴结清扫的手术方式1.根治性颈清扫术根治性颈清扫术(radical neckdissection)2.预防性颈清扫术预防性颈清扫术(prophylactic neck dissection)3.保守性颈清扫术保守性颈清扫术(conservative neck dissection)4.治疗性颈清扫术治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection)5.改良的根治性颈清扫术改良的根治性颈清扫术(modified radical neck dissection)6.功能性颈清扫术功能性颈清扫术(functional neck dissection)7.选择性颈清扫术选择性颈清扫术(elective neck dissection)8.全颈清扫术全颈清扫术(total neck dissection)9.部分颈清扫术部分颈清扫术(partial neck dissection)10.扩大的颈清扫术扩大的颈清扫术(extended neck dissection)11.选择性颈清扫术选择性颈清扫术(selective neck dissection)12.美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的头颈外科和肿瘤学委员会美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的头颈外科和肿瘤学委员会根治性颈清扫术：颈淋巴结切除术的基本术式根治性颈清扫术：颈淋巴结切除术的基本术式改良的根治性颈清扫术：保留根治性颈清扫术中改良的根治性颈清扫术：保留根治性颈清扫术中 需切除的非淋巴结构，例如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经需切除的非淋巴结构，例如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经选择性颈清扫术：保留在根治性颈清扫术中须要切除的淋巴结群选择性颈清扫术：保留在根治性颈清扫术中须要切除的淋巴结群扩大的根治性颈清扫术：切除根治性颈清扫术之外更多的淋巴结扩大的根治性颈清扫术：切除根治性颈清扫术之外更多的淋巴结群群(如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴结如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴结)或非淋巴结构或非淋巴结构(如颈内如颈内A,舌下舌下N,迷走迷走N,椎旁肌肉椎旁肌肉颈淋巴结分区、颈清扫术名词标准化1991甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫共识共识:对明确有淋巴结转移对明确有淋巴结转移者者 如原发癌能彻底切除应行治疗性颈淋巴结清扫如原发癌能彻底切除应行治疗性颈淋巴结清扫禁做部分淋巴结切除或禁做部分淋巴结切除或“活检式的颈清术活检式的颈清术”争论的焦点：争论的焦点：对临床对临床N0甲状腺乳头状癌是否同期施行颈淋巴结清扫？甲状腺乳头状癌是否同期施行颈淋巴结清扫？做哪种颈淋巴结清扫术？做哪种颈淋巴结清扫术？1.不作颈淋巴结清扫术不作颈淋巴结清扫术出现颈淋巴结转移的机会仅为出现颈淋巴结转移的机会仅为7%15%。一旦出现颈淋巴结转移再行手术并无困难一旦出现颈淋巴结转移再行手术并无困难,且疗效较好。且疗效较好。2.常规颈淋巴结清扫术常规颈淋巴结清扫术隐匿性淋巴结转移率高达隐匿性淋巴结转移率高达40%65%颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转移一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转移,给根治术带来困难给根治术带来困难3.依据原发癌侵扰程度依据原发癌侵扰程度 如肿瘤有包膜外侵扰，行选择性颈淋巴结清扫术如肿瘤有包膜外侵扰，行选择性颈淋巴结清扫术一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去根一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去根治机会治机会选择性颈清扫术选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术术选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响不大不大目前的选项和依据目前的选项和依据:4.依据术中探查状况确定依据术中探查状况确定 术中常规探查术中常规探查区，阳性行颈淋巴结清扫术，阴性进区，阳性行颈淋巴结清扫术，阴性进行视察行视察 VI区是最常见的转移部位。区是最常见的转移部位。VI区转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性区转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性5.依据前哨淋巴结检测确定依据前哨淋巴结检测确定 PTC淋巴结转移最常见于气管四周淋巴结、同侧淋巴结转移最常见于气管四周淋巴结、同侧IIIIV区淋巴结区淋巴结 然后转移至其他区域淋巴结然后转移至其他区域淋巴结 VI、III、IV区淋巴结可以作为区淋巴结可以作为PTC的前哨淋巴结的前哨淋巴结可依据术中对前哨淋巴结的检测结果来确定颈部淋巴结可依据术中对前哨淋巴结的检测结果来确定颈部淋巴结的清除范围的清除范围 前哨淋巴结检测是新技术前哨淋巴结检测是新技术中心区占中心区占76.2，同侧颈静脉区占，同侧颈静脉区占23.8，检出率约，检出率约83%，精确率为，精确率为90%但前哨淋巴结检测也存在着操作繁杂及假阴性等不但前哨淋巴结检测也存在着操作繁杂及假阴性等不足足 临床评价有待更多病例资料的积累才能作出临床评价有待更多病例资料的积累才能作出目前的选项和依据目前的选项和依据:迄今，迄今，PTC时颈淋巴结的处理宜结合肿瘤分期、风险因素等时颈淋巴结的处理宜结合肿瘤分期、风险因素等进行综合分析，接受个体化，多样化的颈淋巴结清扫术进行综合分析，接受个体化，多样化的颈淋巴结清扫术对有颈部淋巴结转移者和高危组患者对有颈部淋巴结转移者和高危组患者 在切除原发灶的同时做颈淋巴结清扫术在切除原发灶的同时做颈淋巴结清扫术对临床对临床N0患者，依据原发灶的位置、侵扰被膜状况患者，依据原发灶的位置、侵扰被膜状况 及气管旁淋巴结状况确定是否行颈淋巴结清扫术及气管旁淋巴结状况确定是否行颈淋巴结清扫术目前对甲状腺及淋巴结切除范围探讨的焦点目前对甲状腺及淋巴结切除范围探讨的焦点 在于如何达到最佳的治愈率在于如何达到最佳的治愈率 在削减复发和转移同时在削减复发和转移同时 尽量避开过大的创伤和并发症，提高生存质量尽量避开过大的创伤和并发症，提高生存质量小结小结:虽虽然目前然目前还还没有公没有公认认的、牢靠的循的、牢靠的循证证医学的探医学的探讨结论讨结论 但任何一种手但任何一种手术术方式都能找到文献的支持方式都能找到文献的支持众所周知，众所周知，肿肿瘤的生物学行瘤的生物学行为为是确定治是确定治疗疗的理的理论论基基础础 但有关但有关PTC生物学行生物学行为为的相的相识还识还不完全不完全 对对生物学行生物学行为实质为实质的深化探的深化探讨讨和和问题问题的解决的解决 无疑会促无疑会促进进手手术术方案的方案的统统一一规规范范展望：在深化了解乳展望：在深化了解乳头头状癌的生物学行状癌的生物学行为为 预预后因素后因素 风险风险分分组组 制定治制定治疗疗方案方案 这这正是正是现现代甲状腺外科的一代甲状腺外科的一项项重要内容重要内容小结小结:特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗微小癌微小癌 是指肿瘤直径是指肿瘤直径1.0cm的甲状腺癌结节的甲状腺癌结节 发生率发生率6%35%多为术中诊断多为术中诊断依据术前检查是否有颈部淋巴结肿大确定术式依据术前检查是否有颈部淋巴结肿大确定术式如术前颈部没有发觉淋巴结肿大如术前颈部没有发觉淋巴结肿大 作中心区作中心区(VI)探查探查 如探查阴性，行腺叶次全切除或全切除如探查阴性，行腺叶次全切除或全切除 如阳性，应行中心区淋巴结清扫及腺叶切除如阳性，应行中心区淋巴结清扫及腺叶切除假如术前发觉有淋巴结肿大假如术前发觉有淋巴结肿大 行腺叶切除加颈淋巴结清扫术行腺叶切除加颈淋巴结清扫术特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌发生率为结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌发生率为7.5%13%对于全甲状腺布满结节几乎无正常腺体时对于全甲状腺布满结节几乎无正常腺体时 结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，往往是多中心发生结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，往往是多中心发生 应行全甲状腺切除术应行全甲状腺切除术若甲状腺内尚有正常腺体若甲状腺内尚有正常腺体 可以依据风险因素评估来选择手术方式可以依据风险因素评估来选择手术方式 行单侧腺体切除或次全切除术行单侧腺体切除或次全切除术 淋巴结清扫与否应依据淋巴结检查结果确定淋巴结清扫与否应依据淋巴结检查结果确定特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗甲亢合并甲状腺乳头状癌甲亢合并甲状腺乳头状癌 甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发生率高甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发生率高(62%)易发生远处转移和复发易发生远处转移和复发(31%)应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术术桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌 发生率为发生率为0.3%23%不等不等 预后明显好于一般人群预后明显好于一般人群 可以依据可以依据PTC的处理原则来选择治疗方案的处理原则来选择治疗方案甲状腺滤泡状癌的手术治疗甲状腺滤泡状癌的手术治疗包括微侵袭性滤泡状癌和侵袭性滤泡状癌两种包括微侵袭性滤泡状癌和侵袭性滤泡状癌两种前者病灶小，侵扰包膜或小范围的血管，预后较好前者病灶小，侵扰包膜或小范围的血管，预后较好后者肿瘤常大于后者肿瘤常大于4cm，广泛累及血管甚至四周器官组织，广泛累及血管甚至四周器官组织 可有骨、肺等远隔部位转移，预后较差可有骨、肺等远隔部位转移，预后较差 FTC的主要手术方法是甲状腺全切除术的主要手术方法是甲状腺全切除术 不做预防性颈淋巴结清扫术不做预防性颈淋巴结清扫术 一旦发觉有转移淋巴结，亦多同时有血运转移一旦发觉有转移淋巴结，亦多同时有血运转移 可行淋巴结清扫可行淋巴结清扫甲状腺髓样癌的手术治疗甲状腺髓样癌的手术治疗甲状腺髓样癌散发性者居多，家族遗传性占甲状腺髓样癌散发性者居多，家族遗传性占20%最志向的治疗最志向的治疗 是肿瘤局限在甲状腺内时行甲状腺全切除术是肿瘤局限在甲状腺内时行甲状腺全切除术 并依据具体状况加用改良颈淋巴结清除术并依据具体状况加用改良颈淋巴结清除术假如双甲状腺均扪及肿块，行全甲状腺切除假如双甲状腺均扪及肿块，行全甲状腺切除当局限于一侧腺叶时，最佳手术方式是全甲状腺切除当局限于一侧腺叶时，最佳手术方式是全甲状腺切除 并行双中心区加双侧颈清扫术并行双中心区加双侧颈清扫术李树玲等认为甲状腺髓样癌中仅有李树玲等认为甲状腺髓样癌中仅有1/4有双侧癌有双侧癌 主见患侧腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺主见患侧腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺遗传型甲状腺髓样癌双侧癌多见遗传型甲状腺髓样癌双侧癌多见 主见行患侧腺叶、峡部加对侧甲状腺上主见行患侧腺叶、峡部加对侧甲状腺上2/3切除切除甲状腺未分化癌的手术治疗甲状腺未分化癌的手术治疗恶性度高、进展快速、死亡率高、平均生存恶性度高、进展快速、死亡率高、平均生存2-6个月个月切除术，肿瘤局限于腺体内切除术，肿瘤局限于腺体内甲状腺全切术甲状腺全切术活检术，活检术，病变充溢侵扰、固定、远处转移病变充溢侵扰、固定、远处转移 强行切除可促使癌扩散强行切除可促使癌扩散 针吸或切取活检明确性质针吸或切取活检明确性质气管切开术气管切开术 如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术内镜手术治疗甲状腺癌内镜手术治疗甲状腺癌关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证还存在着争议关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证还存在着争议争议：甲状腺癌进行腔镜手术的切除范围？争议：甲状腺癌进行腔镜手术的切除范围？是否能够达到要求？是否能够达到要求？腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散？腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散？由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短 病例数也很少病例数也很少 目前还不能够用循证医学的方法推断该方法的科学性目前还不能够用循证医学的方法推断该方法的科学性 应当讲还是一种新技术应当讲还是一种新技术综合国内外文献综合国内外文献 目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征 术前或术中诊断的乳头状微小癌术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径瘤体直径1cm,未侵及包膜未侵及包膜)且临床颈淋巴结阴性者且临床颈淋巴结阴性者