破伤风病人的护理查房优秀PPT.ppt

查查查查房目的及形式房目的及形式房目的及形式房目的及形式目的目的目的目的 1 1 1 1）驾驾驾驾驭驭驭驭破破破破伤伤伤伤风风风风的的的的病病病病因因因因、致致致致病病病病机机机机制制制制、临临临临床床床床表表表表现现现现及常及常及常及常见见见见并并并并发发发发症症症症2)2)2)2)驾驭驾驭驾驭驾驭破破破破伤风伤风伤风伤风的治的治的治的治疗疗疗疗原原原原则则则则及及及及护护护护理要点。理要点。理要点。理要点。3 3 3 3）驾驭驾驭驾驭驾驭破破破破伤风伤风伤风伤风疾病的疾病的疾病的疾病的预预预预防健康宣教防健康宣教防健康宣教防健康宣教查查查查房形式：危重患者房形式：危重患者房形式：危重患者房形式：危重患者查查查查房房房房+护护护护理教学理教学理教学理教学查查查查房房房房 查房目的及形式查房目的及形式 相关疾病学问破伤风是破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染梭状芽胞杆菌感染，破伤破伤破伤破伤风杆菌风杆菌风杆菌风杆菌（Clostridium tetaniClostridium tetani）侵入人体）侵入人体）侵入人体）侵入人体伤口伤口伤口伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。性损伤，均有发生破伤风的可能。性损伤，均有发生破伤风的可能。性损伤，均有发生破伤风的可能。潜藏期潜藏期 平均平均6-106-10天，潜藏期越短，病情越重。潜藏期天，潜藏期越短，病情越重。潜藏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。量、病灶处理有关。前驱期前驱期一般一般12-2412-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥担忧、局部难过、肌肉牵拉、反射亢进、发燥担忧、局部难过、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌惊惶，张口不便。抽搐及强直，下颌惊惶，张口不便。发作期发作期 肌肉持续性收缩肌肉持续性收缩 扩扩散：咀嚼肌散：咀嚼肌面肌面肌颈项肌颈项肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌、肋肌膈肌、肋肌 表现：张口困难表现：张口困难牙牙关紧闭关紧闭苦笑面容苦笑面容劲项强直劲项强直角弓反张角弓反张四四肢抽搐肢抽搐 呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息 除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：以下并发症：窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；痰堵塞气管所致；肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能常常翻身等都是导致肺气管分泌物郁积、不能常常翻身等都是导致肺炎肺不张的缘由；炎肺不张的缘由；酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌猛烈收缩、禁食后体内脂肪不全分酸中毒，肌猛烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要缘由，应加强防治。人死亡的重要缘由，应加强防治。1）清除毒素来源）清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷彻底清创，开放引流，药液湿敷 2）中和血中游离毒素）中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清破伤风抗毒血清16万单位静滴，重复运用至万单位静滴，重复运用至症状消逝症状消逝 3）冷静解痉（最主要的治疗手段）冷静解痉（最主要的治疗手段）限制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。限制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用冷静剂及安眠药，例如安定病情较轻者，可用冷静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严峻抽搐口服或静注。较重者用人工冬眠。有严峻抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 1）一般护理）一般护理患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病患者单间隔离室，保持适宜的温湿度，病室避光、安静，急救物品及药品齐全。室避光、安静，急救物品及药品齐全。2）人工冬眠护理）人工冬眠护理 痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为限痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为限制和解除痉挛，在治疗过程中依据病情的轻重制和解除痉挛，在治疗过程中依据病情的轻重运用冷静药物和冬眠药物，如：安定、苯巴比运用冷静药物和冬眠药物，如：安定、苯巴比妥钠、冬非合剂、冬眠妥钠、冬非合剂、冬眠号等。这类药物有抑号等。这类药物有抑制呼吸作用，需加强患者的各项监护，留意视制呼吸作用，需加强患者的各项监护，留意视察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度等，并亲密视察病人抽搐状况。重症患者应度等，并亲密视察病人抽搐状况。重症患者应具体记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，具体记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，并刚好调整冷静药物，使患者处于浅睡状态。并刚好调整冷静药物，使患者处于浅睡状态。.：3）吸氧，保持呼吸道通畅,床旁常规放置气管切开包，加强呼吸道护理4）加强养分5）加强基础护理6）心理护理7）严格消毒隔离 1）主动免疫 注射破伤风类毒素作为抗原，使机体产生抗体达到免疫的目的，是目前最有效、最牢靠、最经济的预防方法。2）被动免疫 创伤发生后24小时内，皮下或肌内注射破伤风抗毒素。适用于下列状况：伤口污染严峻；严峻的开放性损伤，如颅脑、胸、腹部开放性损伤及开放性骨折、烧伤；伤后未刚好清理创口或处理不当。破伤风的伤口与平常的伤口处理不同，对于小的伤口，可先用生理盐水把伤口里面的泥灰冲洗干净，大的伤口，彻底清创用双氧水或1:1000的高锰酸钾液体冲洗或湿敷伤口，开放伤口，禁止缝合。破伤风患者必需隔离，住单间病房，谢绝破伤风患者必需隔离，住单间病房，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用入病室工作。接触过伤口的器械，先用1%1%过氧过氧乙酸浸泡乙酸浸泡1010分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷料要马上焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用料要马上焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用0.10.10.2%0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒3030分钟。分钟。排泄物消毒处理后倾倒，尽可能运用一次性材排泄物消毒处理后倾倒，尽可能运用一次性材料物品料物品 患者基本资料姓名姓名 周芳泉周芳泉 职业职业 退休工人退休工人性别性别 男男 文化程度文化程度 文盲文盲年龄年龄 6969岁岁入院时间入院时间 20132013年年3 3月月2929日日1717：5252现病史现病史 因头疼伴吐词不清，吞咽困难因头疼伴吐词不清，吞咽困难3 3天天既往史既往史 半月前有左手食指外伤病史，未就半月前有左手食指外伤病史，未就诊、未注射破伤风抗毒素。诊、未注射破伤风抗毒素。否认家族史及传染病史，否认药物、食物过否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。敏史。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。体格检查 T T：36.5 P36.5 P：8080次次/分分 R R：2020次次/分分 BP:130/80mmHg,BP:130/80mmHg,告告病危，神志醒悟，双瞳等大等圆约病危，神志醒悟，双瞳等大等圆约3mm3mm大小，对光反射灵敏，大小，对光反射灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴颈抗阳性，四肢肌力正常，无明显肌张力亢进，双侧病理征阴性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血性，张口困难，左手食指肿胀，皮温增高，触痛明显，末梢血运尚可。运尚可。入院体查入院体查试验室检查试验室检查4 4月月1 1号中性粒细胞比率号中性粒细胞比率80 80 ，淋巴细胞，淋巴细胞10.4 10.4 ，血钾，血钾3.35mmol/L,3.35mmol/L,血红蛋白血红蛋白125g/l125g/l。4 4月月7 7号血红蛋白号血红蛋白127g/l,127g/l,前白蛋白前白蛋白150.0mg/l,c-150.0mg/l,c-反应蛋白反应蛋白52.11mg/l.52.11mg/l.4 4月月8 8号白蛋白号白蛋白55.5 mg/l55.5 mg/l。4 4月月1010号肺部号肺部CTCT显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。显示右肺上叶及左肺下叶炎性渗出。4 4月月1313号前白蛋白号前白蛋白161 mg/l c-161 mg/l c-反应蛋白反应蛋白9393、3mg/l 3mg/l 血红蛋白血红蛋白129 g/l129 g/l诊断治疗入院诊断：入院诊断：1 1 破伤风破伤风 2 2 左手掌软组织感染左手掌软组织感染 3 3 肺炎肺炎予以吸氧，血压，脉氧监测予以吸氧，血压，脉氧监测赐予抗破，中和破伤风毒素赐予抗破，中和破伤风毒素予以抗感染（派拉西林他唑巴坦予以抗感染（派拉西林他唑巴坦Q8hQ8h），蛋），蛋白酶雾化吸入并运用沐舒坦止咳化痰，运用白酶雾化吸入并运用沐舒坦止咳化痰，运用巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及巴氯芬解痉，塞来昔布止痛，阿昔唑仑片及丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁丁螺环酮抗焦虑，护胃，护脑，护肝及补铁等后续的养分支持等后续的养分支持 赐予冷静安眠药，赐予冷静安眠药，肌松，稳定生命体征肌松，稳定生命体征目前状况病危患者，予吸氧2升/分，精神睡眠差，很躁动，胡言乱语，大便正常，尿频，进少量流质，无明显胸闷气促，偶有咳嗽，神志模糊，双瞳等大等圆约3毫米大小，对光反应灵敏，颈抗阳性，四肢肌力正常，肌张力稍亢进，张口困难较前明显好转，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，律齐，心音稍低，左手食指无明显肿胀，指掌关节处局部压痛，末梢血运尚可。入院时存在的护理问题P2P3P1有窒息的危险有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、气道阻塞痉挛、气道阻塞有关有关 有体液不足的有体液不足的危急危急 与水分摄入不与水分摄入不足及大量出汗足及大量出汗有关。有关。有受伤的危急有受伤的危急 与猛烈的肌肉与猛烈的肌肉抽搐、自身无抽搐、自身无法限制有关。法限制有关。入院时存在的护理问题P5P6P4难过难过与猛烈的肌肉抽搐与猛烈的肌肉抽搐有关有关尿潴留尿潴留与膀胱括约肌与膀胱括约肌痉挛有关。痉挛有关。潜在并发症：潜在并发症：肺部感染肺部感染与呼吸肌和喉与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸肌痉挛、呼吸道分泌物不能道分泌物不能有效排出有关有效排出有关护理问题P8P9P7自理缺陷自理缺陷与疾病需卧床休息与疾病需卧床休息有关有关 相关学问的缺乏相关学问的缺乏与病人缺乏疾病与病人缺乏疾病学问有关学问有关焦虑焦虑与抽搐有关与抽搐有关 护理问题P10 养分失调，低养分失调，低于机体须要量于机体须要量与进食削减有与进食削减有关关护理目标病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培育阴性。病人抽搐次数削减、程度减轻病人及家属能了解引起抽搐的诱因。病人的苦痛减轻。病人能得到机体所需的能量供应。病人痉挛次数削减，呼吸道通畅，无误吸发生。P1有窒息的危急（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道堵塞有关）护理措施：1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变更，作好记录，出现异样，汇报医生，刚好处理。2、刚好吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需紧急施行气管切开。3、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急须要。4、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。P2有体液不足的危急（与水分摄入不足及大量出汗有关）护理措施：1、激励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。2、大汗要留意病人皮肤卫生，预防褥疮，刚好更换衣物，避干脆吹风，避开受凉。P3有受伤的危急（与猛烈的肌肉抽搐、自身无法限制有关）护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时运用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3、陪人陪伴，加强巡察，防意外。P4潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）护理措施：1、保持室内适宜的温湿度2、保持呼吸道通畅，刚好吸出呼吸道分泌物，激励咳嗽。3、定时巡察病人，听诊肺部呼吸音，予翻身、拍背，促进有效排痰。4、遵医嘱运用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。P5尿潴留尿潴留（与膀胱括约肌痉挛有关）（与膀胱括约肌痉挛有关）护理措施：1、严密监测患者排尿状况。2、精确记录24小时的出入量和尿量3、必要时留置导尿P6难过（与肌肉强直性收缩和阵发性痉挛有关）护理措施：1、评估难过部位、程度及因素。2、操作动作温顺，避开刺激，各项护理操作支配在运用冷静药30分钟后。3、激励劝慰患者，帮助取舒适体位。4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以冷静解痉、肌松、止痛药。P7焦虑、恐惊（与抽搐、担忧预后有关）护理措施：1、评估焦虑的程度及因素，了解病人的心理状态，特殊担忧的事和有效的支持系统。2、帮助病人减轻或消退焦虑，尽可能的满足病人的合理要求。3、向病人和家属介绍引起抽搐的诱因和疾病的相关学问4、加强心理疏导.关切,劝慰病人,向病人说明目前解痉的治疗方法,解痉的效果及心情惊惶对疾病的不良影响.P8自理缺陷（与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态与长期卧床及抽搐致机体高消耗状态有关有关护理措施：1、做好基础护理，生活护理。2、物品尽量放在患者能拿到的地方。3、陪人陪伴。4、加强巡察，了解患者须要。P9相关学问缺乏（与缺乏破伤风疾病的相关学问有关）护理措施：护理措施：1、予以预防破伤风、破伤风处理的相、予以预防破伤风、破伤风处理的相关学问宣教。关学问宣教。2、向患者及家属介绍破伤风的治疗过、向患者及家属介绍破伤风的治疗过程。程。3、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声如声,光光,触动病人等触动病人等,并做好如下护理：并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘）病人所住房间应有帘,避开强光刺避开强光刺激激,有条件者可用红灯泡有条件者可用红灯泡.（2）走路）走路,说说话轻话轻,避开粗鲁的翻身动作和频繁地触避开粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人动病人.（3）电动吸引器尽量远离病人）电动吸引器尽量远离病人,保持室内安静保持室内安静.（4）护理工作应有支配）护理工作应有支配性性,避开不必要的检查避开不必要的检查.治疗治疗,护理护理,检查检查等操作应集中进行等操作应集中进行,尽量在用冷静剂后尽量在用冷静剂后进行进行.（5）必要时可加大冷静剂）必要时可加大冷静剂,减轻减轻病人对刺激的反应病人对刺激的反应.P10养分失调，低于机体须要（与进食削减、抽搐消耗有关）护理措施：1、评估引起病人养分低下的因素及养分不良程度。2、赐予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，激励进食。3、不能进食者赐予鼻饲和静脉高养分治疗。4、为患者供应良好的就餐环境。P6有皮肤完整性受损的危急（与疾病需卧床休息及抽搐有关）护理措施;1：按时翻身、减压，睡气垫床。2：保持床铺清洁、干燥、无碎屑，同时也要保持皮肤的清洁和干燥,汗多时刚好擦去。3：防止因抽搐而引起外伤。4：加强养分。目前存在的问题P1：难过 与猛烈的肌肉抽搐有关（措施同前）P2：潜在并发症 ：误吸、窒息、肺部感染、酸中毒 与呼吸肌、膈肌痉挛，呼吸道分泌物不能有效排出、进食刺激有关 P3：焦虑、恐惊 与抽搐、担忧预后有关（措施同前）P4：养分低下 与进食少、抽搐消耗有关（措施同前）P5：自理缺陷 与疾病需卧床休息有关（措施同前）P6：有皮肤完整性受损的危急 与疾病需卧床休息及躁动有关（措施同前）P7：有受伤的危急 与猛烈的肌肉抽搐、自身无法限制，精神谵妄有关（措施同前）P8：相关学问缺乏 （措施同前）思索提问思索提问1、破伤风病人应实行、破伤风病人应实行什么隔离措施？（接触什么隔离措施？（接触性隔离）性隔离）2、请述破伤风病人的、请述破伤风病人的护理要点？护理要点？3、该病人的护理重点、该病人的护理重点及难点有哪些？及难点有哪些？