秦承伟-肥胖病人的麻醉优秀PPT.ppt

21岁，岁，211kg2022/11/417岁 83 kg2022/11/4236岁，岁，136kg2022/11/4342岁，岁，119kg2022/11/4434岁，117kg2022/11/45肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉 ObesityObesity：An Anesthesia ChallengeAn Anesthesia Challenge滨医附院麻醉科滨医附院麻醉科 秦承伟秦承伟2022/11/46个人个人家庭家庭社会社会麻醉麻醉2022/11/47What is Obesity What is Obesity？“肥胖肥胖”这个词起源于拉丁文这个词起源于拉丁文“obeus”“obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概意为由于饮食引起的肥胖，概言之，假如一个人的脂肪增加到与身心言之，假如一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的起先着正常生理状态的结束，肥胖的起先 。2022/11/48肥胖病人的几种病理状态肥胖病人的几种病理状态心绞痛心绞痛疝气疝气高血压高血压脂肪肝，肝功不全脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化动脉粥样硬化胰管阻塞胰管阻塞通气不足综合征通气不足综合征顽固性便秘顽固性便秘COPD血栓形成血栓形成消化不良消化不良肾硬化肾硬化胆石症胆石症2022/11/49一、诊一、诊 断断 DiagnosisDiagnosis实际体重与标准体重相比较实际体重与标准体重相比较 标准体重标准体重=身高（身高（cm）100 n 1015%肥胖肥胖 n 1520%明显肥胖明显肥胖 n 2030%过度肥胖过度肥胖 2022/11/410一、诊一、诊 断断 DiagnosisDiagnosis体表面积指数（体表面积指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（体重（kg）/身高身高2（M2）2025 正常正常 2530 低度危急低度危急 3035中度危急中度危急 3540 高度危急高度危急 40 超高危急超高危急 2022/11/411二、肥胖分类二、肥胖分类 ClassificationClassification1、单纯性肥胖、单纯性肥胖 多无低氧血症多无低氧血症2、OHS型型(obesity-hypoventilation syndrome)或或pickwickian型：少见型：少见（8%），但心肺并发症多），但心肺并发症多。3、继发性肥胖、继发性肥胖 4、家族性肥胖、家族性肥胖 2022/11/412三、病理生理变更三、病理生理变更 Pathophysiologic AlterationPathophysiologic Alteration2022/11/413肥胖主要引起的病生变更肥胖主要引起的病生变更n血流淌力学变更血流淌力学变更n呼吸系统问题呼吸系统问题 2022/11/414血流淌力学的变更血流淌力学的变更 n血容量血容量 n左心室左心室 n高血压高血压 n右心室右心室 n冠心病冠心病 n体位体位 2022/11/415呼吸变更呼吸变更 n机械变更机械变更n 顺应性变更顺应性变更（胸廓顺应性及肺顺应下降（胸廓顺应性及肺顺应下降）n肺变更肺变更 2022/11/416Pickweakian Pickweakian 综合症综合症n主要表现：主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。胞增多、右心肥大。n形成缘由：形成缘由：n1，脂肪压迫，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突胸椎后突、腰椎后突-肋骨肋骨运动受限运动受限-胸部相对固定胸部相对固定-胸廓顺应性下降。胸廓顺应性下降。n2，脂肪积累，脂肪积累-膈肌上抬上下移动范围削减。膈肌上抬上下移动范围削减。2022/11/417Pickweakian Pickweakian 综合症综合症n结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，气出量下降，FRC下降下降 VA/Q比例失调比例失调导致导致PaO2下降，下降，SaO2下降，（肺低换气下降，（肺低换气后的过度灌注）后的过度灌注）n主要加重因素：体位主要加重因素：体位 手术手术 2022/11/418肺变更肺变更 n肺内分流增加肺内分流增加 nFRC下降下降 nERVC（呼气储量）下降（呼气储量）下降 n闭合气量下降闭合气量下降 nVA/Q比例失调比例失调 n低低O2血症血症 2022/11/419其它系统其它系统 n脂肪肝、蛋白尿脂肪肝、蛋白尿 n胆石症发病率上升与胆固醇代谢异样有关胆石症发病率上升与胆固醇代谢异样有关 n对胰岛素作用有对抗性，对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高型糖尿病发病率高 n对药物代谢的影响对药物代谢的影响 2022/11/420四、术前准备四、术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparation2022/11/421访视访视 InterviewInterviewn术前评估和治疗：特殊看是否存在心肌缺术前评估和治疗：特殊看是否存在心肌缺血，堵塞型肺疾患，高血压，糖尿病血，堵塞型肺疾患，高血压，糖尿病。n考虑可能出现的并发症考虑可能出现的并发症 n评估插管条件评估插管条件n椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 n强调早期下床活动的重要性强调早期下床活动的重要性 2022/11/422术前检查术前检查 n血常规、血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、酶，凝血参数、ECG，胸片，胸片 n动脉血气分析也很有意义动脉血气分析也很有意义 n肺功能检查包括坐位及仰卧位肺功能检查包括坐位及仰卧位 n多形核细胞出现提示低多形核细胞出现提示低O2血症血症2022/11/423术前用药术前用药 n术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不行少，假如醒悟更好，抗胆碱能药物必不行少，假如醒悟插管抗胆碱能药物更要加量。插管抗胆碱能药物更要加量。n给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、肌注不行靠肌注不行靠 nH2受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁）（西米替丁）2022/11/424体位体位 n对于仰卧位的耐受力低对于仰卧位的耐受力低 n仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 n避开压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向避开压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向左倾斜或病人下面放一楔状物左倾斜或病人下面放一楔状物2022/11/425五、麻醉处理五、麻醉处理 Anesthetic management2022/11/426Local AnesthesiaLocal Anesthesia n还是举荐运用局部麻醉还是举荐运用局部麻醉n硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可用于术后镇痛，但易脱管用于术后镇痛，但易脱管n硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积削减，硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积削减，举荐运用常规用量的举荐运用常规用量的75%-80%n腰麻在肥胖病人平面高度难以预见腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 2022/11/427General AnesthesiaGeneral Anesthesian诱导和插管诱导和插管n1、快速去氮给氧插管、快速去氮给氧插管n2、环状软骨加压法可用来避开误吸、环状软骨加压法可用来避开误吸n3、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或醒悟盲插醒悟盲插n4、用、用Et co2来证明气管插管成功来证明气管插管成功 n5、肥胖人群的气管插管失败率大致是、肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280，而，而正常手术人群失败率为正常手术人群失败率为1/2230例。例。n 肥胖人群的插管困难的发生率高达肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。2022/11/428General AnesthesiaGeneral Anesthesian吸入麻醉药吸入麻醉药n1、主要危急在于吸入麻醉药物时产生较、主要危急在于吸入麻醉药物时产生较高水平的血清氟离子和其它无机离子高水平的血清氟离子和其它无机离子n2、氟烷最好不用、氟烷最好不用n3、异氟醚是可选择的吸入全麻药、异氟醚是可选择的吸入全麻药n4、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加子浓度快速增加n5、笑气、笑气 2022/11/429General AnesthesiaGeneral Anesthesian肌松药肌松药 n1、琥珀胆碱、琥珀胆碱:应依据体重计算应依据体重计算 1.21.5mg/Kg n2、卡肌宁、卡肌宁:按总体重给药按总体重给药 n3、维库溴铵、维库溴铵:按非脂肪体重给药按非脂肪体重给药 n4、潘库溴铵、潘库溴铵:按总体重给药按总体重给药 2022/11/430General AnesthesiaGeneral Anesthesian限制呼吸限制呼吸n1）分钟通气量可达）分钟通气量可达7080ml/Kgn2）分钟通气量可依据）分钟通气量可依据Et co2来调整来调整n3）高通气产生低氧血症）高通气产生低氧血症 n4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后后n 自发呼吸的产生。自发呼吸的产生。2022/11/431术中输液术中输液 n肥胖病人体内水分占正常病人的肥胖病人体内水分占正常病人的40%60%n手术技术困难，增加了出血，延长手术时间手术技术困难，增加了出血，延长手术时间2022/11/432SummarySummary五危急、四困难、四要求五危急、四困难、四要求2022/11/433五危急五危急n仰卧位头低位有危急仰卧位头低位有危急n无气管插管，过多协助药有危急无气管插管，过多协助药有危急n术后肺部并发症有危急术后肺部并发症有危急n并发肺高压，快速补液有危急并发肺高压，快速补液有危急n合并高血压冠心病，低血压有危急合并高血压冠心病，低血压有危急2022/11/434四困难四困难n静脉穿刺有困难静脉穿刺有困难n气管插管有困难气管插管有困难n椎管穿刺有困难椎管穿刺有困难n诊断脱水有困难诊断脱水有困难2022/11/435四要求四要求n晚拔管晚拔管n轻加压轻加压n防高温防高温n细视察（术后呼吸）细视察（术后呼吸）2022/11/4362022/11/437