硬膜外血肿护理查房优秀PPT.ppt

护理查房护理查房硬膜外血肿 神经外科神经外科定义：定义：硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有亲密关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。发朝气制发朝气制 多因头部过受外力干脆打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分别处，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分别。出血来源出血来源 脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要缘由，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血猛烈，血肿快速增大短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。出血来源出血来源 静脉窦：静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，即可使其受损。此种出血猛烈，与静脉即可使其受损。此种出血猛烈，与静脉窦没有平滑肌层，裂开后与无收缩实力窦没有平滑肌层，裂开后与无收缩实力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。出血来源出血来源 颅骨板障静脉：颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。外血肿的主要来源。病因病理病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其旁边，常常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因此可依据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来推断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。病因病理病因病理 血肿起先为簇新血液和血块，几天后血块液化并被渐渐吸取，四周有薄层肉芽组织形成，l个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有松软凝块，有的可机化成固体。临床表现临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。有关。1、意识障碍、意识障碍2、神经系统症状、神经系统症状 3、颅内压增高、颅内压增高 意识障碍意识障碍 病人受伤后的意识变更有以下5种类型。伤后始终醒悟；伤后始终昏迷 伤后醒悟随即昏迷；伤后昏迷随即醒悟；伤后昏迷，有一中间醒悟期，随即又昏迷。中间醒悟期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全醒悟。意识障碍意识障碍 继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变更不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不足1/3。病人意识状态的变更取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在。神经系统症状神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应刚好手术减压，挽救生命。颅内压增高颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严峻后果。治疗治疗 1.非手术治疗2.手术治疗 非手术治疗非手术治疗 对于意识醒悟或轻度嗜睡，瞳孔无变更，血肿量幕上30，幕下10，层厚10，中线结构移位10，且病情稳定者可在严密临床视察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应亲密留意意识，瞳孔及生命体征的变更，并利用作动态视察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。手术治疗手术治疗手术指征手术指征：1、意识障碍程度渐渐加深；、意识障碍程度渐渐加深；2、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kpa以上以上,并呈并呈进行性上升表现；进行性上升表现；3、有局灶性脑损害体征；、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；、在非手术治疗过程中病情恶化者；手术指征手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下，幕下10ml可考虑手术可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但但CT检查血肿较大检查血肿较大(幕上幕上30ml，幕下，幕下10ml，颞部，颞部20ml，或血肿虽不大但，或血肿虽不大但中线移位中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显，脑室或脑池受压明显者；者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现解除其、横窦沟微型硬膜外血肿如出现解除其它缘由引起的进行性颅内压增高征象它缘由引起的进行性颅内压增高征象,应应主动手术主动手术;护理护理 1.术前护理术前护理 2.术后护理术后护理 术前护理术前护理 严密视察病情变更，帮助做好CT等各项检查，留意有无中间醒悟期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍渐渐加深，一侧瞳孔渐渐散大，对光反射迟钝或消逝，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应马上通知医生。凡需手术者，要马上做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。术后护理术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，头偏向一侧，6h后抬高床头后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或戴冰帽，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，削减头部伤口渗血。耗氧量，削减头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。口感染。术后护理术后护理2、病情视察：定时视察神志、瞳孔、血、病情视察：定时视察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐状况并记压、呼吸、心率等体征及呕吐状况并记录，全麻未醒悟者应每录，全麻未醒悟者应每1530min视察视察1次。醒悟后按医嘱每次。醒悟后按医嘱每12h视察视察1次，神次，神志、瞳孔、志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕、定位体征及呕吐状况可反映颅内状况的变更，患者神吐状况可反映颅内状况的变更，患者神志醒悟后又渐渐出现意识障碍并进行性志醒悟后又渐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消逝，对侧肢体偏瘫，血压代偿性上升，消逝，对侧肢体偏瘫，血压代偿性上升，脉搏、呼吸变慢，呕吐渐渐加重，说明脉搏、呼吸变慢，呕吐渐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危急，应有继发性颅内出血或脑水肿的危急，应马上通知医生并主动协作抢救。马上通知医生并主动协作抢救。术后护理术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量量2L/min。手术均在全麻插管下进行，醒悟。手术均在全麻插管下进行，醒悟前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，刚好吸出呼吸道分泌物。昏迷患吸道通畅，刚好吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧增高，缺氧致代谢性酸中毒致代谢性酸中毒，使脑脊液，使脑脊液pH值下降，可使值下降，可使脑血脑血术后护理术后护理 管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管34次，刚好吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。术后护理术后护理4、引流管护理：常常保持头部引、引流管护理：常常保持头部引流管的通畅，发觉不畅刚好通流管的通畅，发觉不畅刚好通知医生处理，引流袋与头颅平知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换齐，每日更换1次，细致视察并次，细致视察并记录引流液的色及量，保持头记录引流液的色及量，保持头部引流管的固定，防止脱落及部引流管的固定，防止脱落及扭曲。扭曲。术后护理术后护理5、养分：给高蛋白、高热量、高维、养分：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，醒悟患者术后生素的饮食，醒悟患者术后12天天给流质，无呕吐等状况后渐渐改半给流质，无呕吐等状况后渐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后后35天给鼻饲，留意饮食卫生，天给鼻饲，留意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理护理23次。次。术后护理术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤反抗力差，皮肤易受潮湿、翻身，皮肤反抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要渣屑的刺激而引起压疮的发生，因此要做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持做好患者的皮肤护理，睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每床单的平整、清洁、干燥，每12h翻翻身身1次，翻身时动作应温顺，避开拖、次，翻身时动作应温顺，避开拖、拉、推等动作。拉、推等动作。术后护理术后护理7、功能熬炼：术后有肢体偏瘫功能熬炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能复原，活动肢体，促进肢体功能复原，防止足下垂、肢体僵硬及废用防止足下垂、肢体僵硬及废用性萎缩。性萎缩。预后预后 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平干脆相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那些术前醒悟，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严峻的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。简要病史简要病史 4床，季子源，男性，床，季子源，男性，54岁，岁，2010年年7月月1日日11：10因因“跌伤致头昏头痛跌伤致头昏头痛2小时小时”入入院。既往体健，入院时院。既往体健，入院时T、P、R正常，正常，BP17975mmHg，神志模糊，神志模糊，GCS9(E1V3M5),双瞳孔等大等圆直径双瞳孔等大等圆直径约约0.25cm，对光反应灵敏，头部有创口，对光反应灵敏，头部有创口内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病理征阴性。理征阴性。CT示右侧颞骨骨折伴硬膜示右侧颞骨骨折伴硬膜外外血血肿肿，左侧额颞顶部硬膜下，左侧额颞顶部硬膜下出出血。入院血。入院诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧诊断：急性重型开发性颅脑损伤，右侧颞颞简要病史简要病史 骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时出现病情变更，神志昏迷，GCS6(E1V2M3)，急诊复查CT示右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿，血肿较前增大，左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。经主动术前准备，急诊在全麻下行左侧硬膜下血肿开颅血肿清除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅清除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送ICU监护治疗，患者病情渐渐平稳，于7月11号脱机后转入我科一般简要病史简要病史 病房，入科时呈昏迷状态，GCS7(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直径约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后予以级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、养分支持等对症支持治疗。护理诊断护理诊断1.意识障碍意识障碍2.养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.有感染的危急有感染的危急5.有体液不足的危急有体液不足的危急6.有皮肤完整性受损的危急有皮肤完整性受损的危急7.学问缺乏学问缺乏1、意识障碍：与脑外伤有关、意识障碍：与脑外伤有关.严密视察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等的变更状况。.保持病房安静，削减外界刺激。.加强床边防护：如运用护栏或约束带。.保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐状况予头侧一边。.予2L/分吸氧和遵照医嘱运用催醒药物；借助收音机或近距离的通话进行催醒。.加强心理护理：要多讲激励的话，不给病人压力，不讲泄气的话，以给病人信念。.做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次/日，保持床单位平整、清洁、干燥。2、养分失调：低于机体须要量与手、养分失调：低于机体须要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关术创伤、禁食、昏迷等有关.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要保证食物的质和量如鱼汤、肉汤、蛋汤等。可经口进食后，激励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。.视察皮下脂肪和皮肤有无水肿状况。.定期监测生化状况，假如白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关切开、呼吸系统感染有关.视察病人的呼吸和血氧饱和度状况。.视察痰液的性状、颜色和量。.每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。.按医嘱予Q8h雾化吸入和运用抗生素。.加强养分以增加反抗力。.微泵持续静推%0.9生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。4、有感染的危急：与气管切开及各、有感染的危急：与气管切开及各种导管有关种导管有关.吸痰时严格无菌操作。.保持伤口敷料清洁干燥，刚好更换敷料。.予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并视察有无异样。.正确驾驭各种导管的操作流程和留意事项。.保持病房空气簇新，留意保暖，预防感冒。每日通风2-3次，每次至少30分钟。5、有体液不足的危急：与昏迷、禁、有体液不足的危急：与昏迷、禁 食有关食有关.视察生命体征。.记24小时进出量，尤其留意尿量变更。.督促家属保证鼻饲量。.视察恶心、呕吐、出汗状况及皮肤色泽、弹性状况还有大便排泄状况等。.遵医嘱合理支配输液量。.视察血电解质变更，出现异样刚好报告。6、有皮肤完整性受损的危急：与长期卧床、躯体移动 障碍有关.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。.每2小时翻身一次以免骨突处受压。.每天至少两次温水全身擦洗。.加强肢体功能熬炼，每天2-3次，每次15-20分钟。.保持会阴部及肛周清洁干燥。.加强养分，以增加皮肤反抗力。7.学问缺乏:缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的学问。.讲解有关该疾病的学问。.病情稳定后，指导家属做肢体被动功能熬炼。.告之病人家属应避开病人心情激烈，用力排便及一些不良刺激。.饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。.加强宣教，告之家属即使康复期也应留意平安，防止再次外伤。病情小结病情小结 9月1日：现患者神志清晰，GCS15,双瞳孔等大等圆直径约0.25cm,对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，自诉无明显头痛、头晕及恶心、呕吐状况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力+，能够自行独立行走，尾骶部皮肤完整。于9月20日好转出院。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼 语言 运动 4-自动睁眼 5-正常交谈 6-按嘱动作3-呼喊睁眼 4-言语错乱 5-刺痛定位2-刺痛睁眼 3-只能说出单词 4-刺痛躲避1-无睁眼 2-只能发音 3-刺痛屈曲 1-无发音 2-刺痛过伸 1-无反应 肌力分级：分肌力分级：分0-5六级六级0级完全测不到肌肉收缩。级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。级有肌肉收缩但不能产生动作。2级可以在床上水平移动但不能反抗级可以在床上水平移动但不能反抗重力作用肢体抬不起来。重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能反抗外力，级可抬起肢体但不能反抗外力，4级可反抗较弱的外力。级可反抗较弱的外力。5级正常人的肌力。级正常人的肌力。偏瘫患者功能熬炼偏瘫患者功能熬炼 上肢功能熬炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动;一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动.偏瘫患者功能熬炼偏瘫患者功能熬炼 下肢功能熬炼:护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动;一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。脑室引流管护理脑室引流管护理1.留意识别各种头部引流管(用标签注明)2.引流管悬挂于床头,高度(指引流管的最高处距侧脑室的距离)高于侧脑室1015CM,以维持正常的颅内压.脑室引流管护理脑室引流管护理3.脑室引流的早期要特殊留意引流的速度脑室引流的早期要特殊留意引流的速度,禁忌流速过快禁忌流速过快,为减低流速为减低流速,术后早期可术后早期可适当将引流管挂高适当将引流管挂高,当颅内压渐渐取得平当颅内压渐渐取得平衡后衡后,再放低引流管于正常的位置再放低引流管于正常的位置.限制限制脑液脊的引流量脑液脊的引流量,脑脊液由脑室内脉络膜脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌丛分泌,每每3分钟约分泌分钟约分泌1ML,因此因此,每日引每日引流量以不超过流量以不超过500ML为宜为宜.脑室引流管护理脑室引流管护理4.留意视察脑脊液的性状留意视察脑脊液的性状,正常的脑脊液为无色正常的脑脊液为无色透亮透亮,无沉淀无沉淀,术后术后12天脑脊液可带血性天脑脊液可带血性,以以后为淡红色后为淡红色,黄色黄色,淡黄色淡黄色,透亮透亮.若术后脑脊若术后脑脊中有大量鲜血中有大量鲜血,或术后血性脑脊液的颜色渐渐或术后血性脑脊液的颜色渐渐加深加深,常提示有脑室内出血；放置时间长常提示有脑室内出血；放置时间长,有有可能发生感染可能发生感染,脑脊液混浊脑脊液混浊,此时应放低引流此时应放低引流管管.保持引流管通畅保持引流管通畅,引流管不行受压引流管不行受压,扭曲成扭曲成角角,术后病人头部的活动范围应适当限制术后病人头部的活动范围应适当限制,翻翻身及护理操作时身及护理操作时,避开牵拉引流管避开牵拉引流管,引流管如引流管如无脑脊液引出无脑脊液引出,应查明缘由应查明缘由,并告知医生。并告知医生。脑室引流管护理脑室引流管护理5.定期更换引流袋定期更换引流袋,并记量并记量,操作时应严格无操作时应严格无菌原则菌原则,并应夹闭引流管并应夹闭引流管,以免管内脑脊以免管内脑脊液返流入脑室引起感染液返流入脑室引起感染.6.搬动病人搬动病人(如行如行CT检查检查)前先夹闭引流管前先夹闭引流管,病人回室后要留意开放病人回室后要留意开放.因腰穿或注入药因腰穿或注入药物需夹闭引流管的物需夹闭引流管的,应问清医生应问清医生,按时开按时开放放.脑室引流管护理脑室引流管护理7.拔管拔管 开颅术后引流管一般不超过开颅术后引流管一般不超过34天天,拔管前拔管前1天可试行抬高或夹闭引流管天可试行抬高或夹闭引流管,以以便了解脑室引流管是否通畅便了解脑室引流管是否通畅,颅内压是颅内压是否有再次上升的状况否有再次上升的状况,夹管后应亲密视夹管后应亲密视察察,如病人出现头痛、呕吐等颅内压增如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状高的症状,应放低引流管或开放夹闭的应放低引流管或开放夹闭的引流管引流管,并告知医生并告知医生,拔管前后拔管前后,切口处切口处如有脑脊液漏出如有脑脊液漏出,应告知医生应告知医生,以免引起以免引起颅内感染颅内感染.硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织之间的一层坚韧的薄层膜状结构，。是用来爱护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间的“硬膜外”，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下”，在这两个间隙出血造成的血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分血肿的形态会有不同，一个是半月形的，一个是梭形的，出血部位不同，造成临床很多区分。简洁的说：硬膜下出血：出血在硬脑膜之下，往往有脑组织明显挫伤，比较简洁引起脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，头痛猛烈，常伴有呕吐，不合并脑其他损伤的话 意识比较清晰。多是干脆暴力之下的损伤。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分 硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡，不会干脆接触到脑组织，并且因为硬膜的限制，血肿不简洁出现扩散，很简洁包成一块，在CT或磁共振上面会出现一个凸透镜形态的影子。因为不合并脑其他损伤的话 意识比较清晰。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分硬膜外血肿与硬膜下血肿的区分 硬膜下血肿，基本上属于干脆在脑组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制的东西了，所以出血很简洁向两面渗透，所以他的表现就会在靠近脑组织的一边看到血肿贴着脑组织的纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形态。这种状况下，因为出现很可能就来自于脑组织，所以往往有脑组织明显挫伤。比较简洁引起脑水肿等。往往有意识障碍。气管切开呼吸道护理新进展气管切开呼吸道护理新进展 一、气道湿化护理：湿化液的选择、一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿化的方法；湿化的方法；二、吸痰护理：吸痰管的选择、吸痰二、吸痰护理：吸痰管的选择、吸痰时机、吸痰方法、吸痰时的供氧问时机、吸痰方法、吸痰时的供氧问题；题；三、气管套管护理：内套管的清洗消三、气管套管护理：内套管的清洗消毒、内套管位置管理、脱管护理；毒、内套管位置管理、脱管护理；湿化液的选择湿化液的选择 常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有试验证明，无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管堵塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。湿化液的选择湿化液的选择 国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。而0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。临床视察，应用0.45盐水加沐舒坦15cmL滴管或用0.45盐水加沐舒坦30cm雾化，湿化效果更佳。湿化的方法湿化的方法 良好的气道湿化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，削减痰痂的形成。临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和持续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。肺清扫要严格驾驭其适应症，选择醒悟、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情湿化的方法湿化的方法 允许的状况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水1cm注入气管套管内，保留15s，吸出。此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多用于有大量粘液或浓痰时。持续給药法由于湿化液量少，对气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽，且持续湿化符合气道持续丢失水分的生理须要，是志向的气道湿化方法，但因收费高微量泵有限，每次运用只能输50ml，每天需配制5次，目前临床应用不广泛。故在临床工作中应针对病人的不同状况，敏捷应用，合理维持气道湿化，削减并发症的发生。吸痰管的选择吸痰管的选择 一般成人运用16-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的状况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应0.5。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择园头多孔吸痰管；气管内吸痰管前端应当为园头单孔吸痰管，用单头园孔吸痰管吸引比用园头多孔吸痰管吸引，粘膜损伤出血发生率低，所以在给气管切开患者吸引时，选择游离端为单孔的吸痰管为宜。吸痰时机吸痰时机 传统观念认为应定时湿化吸痰，临床视察，不必要的吸痰频繁可导至不必要的气管粘膜损伤，加重低氧血症和左心衰竭。而按时湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面削减了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能刚好清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是限制肺部感染的重要措施，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、病人氧分压或血氧饱和度突然降低、运用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以削减肺部感染的机会。吸痰的方法吸痰的方法 常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处（支气管分叉处）松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折（不产生负压）下插至气管内15-17cm处，再上提吸痰管1cm松开发折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，效果更好。经临床实践证明削减了因人为操作污染造成的感染机会，降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SPO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低吸痰的方法吸痰的方法 氧血症持续时间，削减了气管粘膜的损伤。在吸痰管旋转上提的过程中，如遇到阻力不行强行提出，而应马上用左手将吸痰管反折，阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，接着旋转上提吸痰，假如效果不志向，还可将吸痰管与吸引管分别1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管接着吸痰，经临床实践证明，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。吸痰时的供氧问题吸痰时的供氧问题 缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应赐予预充氧，（即吸痰前予吸纯氧5min，吸痰后予5min仍赐予纯氧吸入）可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。内套管的清洗消毒内套管的清洗消毒 煮沸消毒是常用的内套管消毒方法，但此方法消毒时间较长，内套管与外套管长时间分别易致痰液粘结，堵塞气道，影响通气。目前随着塑料套管的广泛运用，用3双氧水溶液浸泡5min后彻底清洗，再用同样溶液浸泡5min，最终用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，每日4次。经临床试验证明，消毒效果与煮沸法相同，但可缩短内外套管脱离时间。高压蒸汽灭菌法效果优于煮沸法和浸泡法，但由于消毒时间长造成内外套管长时间分别，宜接受同型号内套管高压蒸汽灭菌法，但会增加病人的经济负担。因此临床上多接受浸泡消毒法，可节约时间，有利于提高工作效率。气管套管的位置管理气管套管的位置管理 临床上常见气管套管脱出的缘由有激烈咳嗽、躁动、套管过短、套管系带过松等。在护理中要留意评估患者神志和体位的变更，对神志醒悟者讲明套管的意义和留意事项防止患者自行拔出，对神志不清、躁动患者应赐予适当的肢体约束或冷静。气管切开术后应抬高床头30-45度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度，要常常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应刚好更换套管。脱管的护理脱管的护理 病人病情稳定，呼吸功能复原，能自行排痰，痰液削减，可进行堵管试验。如堵管24-48小时病人无呼吸困难，能进行咳嗽、进食、入睡等可考虑拔管，拔管前先消毒切口四周皮肤，拔管后用蝶形胶布将切口拉紧，一周左右即可愈合。