第13章-颅脑疾病病人的护理分析优秀PPT.ppt

第十三章第十三章 颅脑外科疾病病人的护理颅脑外科疾病病人的护理本章主要内容本章主要内容第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理其次节其次节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 一一.头皮损伤头皮损伤 二二.颅骨损伤颅骨损伤 三三.脑损伤脑损伤第三节第三节 颅内肿瘤病人的护理颅内肿瘤病人的护理第一节第一节 颅内压增高和脑疝病人的护理颅内压增高和脑疝病人的护理一、疾病概要一、疾病概要1.颅内压（颅内压（ICP）：）：颅腔内容物颅腔内容物对对颅腔壁颅腔壁的压力的压力（1 1）颅腔）颅腔）颅腔）颅腔有颅骨围成，颅缝闭合后有颅骨围成，颅缝闭合后容积是固定的容积是固定的容积：成人容积：成人14001500ml（2 2）颅腔内容物）颅腔内容物）颅腔内容物）颅腔内容物脑组织：脑组织：8090%脑脊液：脑脊液：10%血液：血液：211%2.2.颅内压的调整颅内压的调整正常人颅脑内容物的体积正常人颅脑内容物的体积=颅腔容积颅腔容积颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，颅腔中任何一项内容物体积和量的增加，均会导致均会导致另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。另两项内容物的缩减以维持正常的颅内压。脑组织：几乎无调整作用脑组织：几乎无调整作用脑脊液：重要因素（调整实力脑脊液：重要因素（调整实力10%10%）血液：通过血管舒、缩，调整快速（血液：通过血管舒、缩，调整快速（3%3%）3.3.颅内压正常值：颅内压正常值：成人：成人：0.7-2.0kPa 0.7-2.0kPa 70-200mmH70-200mmH2 2O O儿童：儿童：0.5-1.0kPa 0.5-1.0kPa 50-100mmH50-100mmH2 2O O 4.4.颅内压增高颅内压增高成人颅内压持续在成人颅内压持续在2.0kpa以上以上，并出现头痛、呕吐，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿等临床表现的一种综合征。和视神经盘水肿等临床表现的一种综合征。5.5.病因病因（1 1）颅腔内容物的体积增大）颅腔内容物的体积增大 脑组织脑组织脑体积增加：脑水肿最常见脑体积增加：脑水肿最常见脑脊液脑脊液生成过多或吸取削减：脑积水生成过多或吸取削减：脑积水血液血液脑血流增加：二氧化碳蓄积、高碳酸血症脑血流增加：二氧化碳蓄积、高碳酸血症（2 2）颅内占位性病变）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿、寄生血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫虫（3 3）颅腔的容积缩小）颅腔的容积缩小:先天性畸形，如狭颅症先天性畸形，如狭颅症 或凹陷性骨折或凹陷性骨折6.6.发病机制发病机制（1 1）脑血流量削减，脑组织缺血缺氧：）脑血流量削减，脑组织缺血缺氧：颅内压增高颅内压增高脑血流量削减脑血流量削减脑组织缺血缺脑组织缺血缺氧氧加重脑水肿加重脑水肿ICPICP（2 2）脑疝：）脑疝：ICP ICP 颅内分腔压力不均衡颅内分腔压力不均衡脑组织移脑组织移位位（高压移向低压）（高压移向低压）脑疝脑疝脑疝：脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑疝：脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、脑干、血管和神经而产生的一系列严血管和神经而产生的一系列严峻病变。峻病变。二、护理评估二、护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.询问病史，初步推断病因询问病史，初步推断病因2.2.评估有无其它系统疾病评估有无其它系统疾病3.3.询问症状，病情进展及治疗等状况询问症状，病情进展及治疗等状况（二）身体状况（二）身体状况1.1.颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿肿（1 1）头痛：最常见症状）头痛：最常见症状早晚较重，多为胀痛或撕裂痛早晚较重，多为胀痛或撕裂痛多位于前额、多位于前额、颞部颞部疼疼痛程度可随颅内压增高而加重痛程度可随颅内压增高而加重当低头、弯腰、当低头、弯腰、咳嗽、用咳嗽、用力时可加重。力时可加重。（2 2）呕吐：）呕吐：呈喷射状呈喷射状可伴有恶心可伴有恶心与进食无关与进食无关呕吐呕吐后头痛可有后头痛可有所缓解所缓解（3 3）视神经盘水肿：客观体征）视神经盘水肿：客观体征检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中心凹陷消中心凹陷消失、视网膜静脉怒张。此多见于慢性颅内压增失、视网膜静脉怒张。此多见于慢性颅内压增高。高。颅内压增高三主征颅内压增高三主征2.2.意识障碍：进行性意识障碍甚至昏迷。意识障碍：进行性意识障碍甚至昏迷。3.3.生命体征变更：生命体征变更：代偿期有典型的变更，二慢一高：代偿期有典型的变更，二慢一高：BP BP、PP、RR4.4.脑疝脑疝脑脑 疝疝l颅内压增高导致颅内压增高导致颅内各分腔颅内各分腔压力不均衡压力不均衡l脑组织移位脑组织移位（高压侧高压侧 向向低压侧低压侧 ）l疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢常见类型：常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c c、b b(1)(1)小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝：颞叶沟回疝颞叶沟回疝l发朝气制：小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的发朝气制：小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的l颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫颞叶海马回、钩回下移进入小脑幕裂孔下方，压迫中中l脑的动眼神经纤维和锥体束纤维。脑的动眼神经纤维和锥体束纤维。l临床表现：临床表现：l颅内压增高三主征颅内压增高三主征l进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷l压迫症状：患侧瞳孔先缩小然后散大压迫症状：患侧瞳孔先缩小然后散大l 生命体征变更：生命体征变更：BPBP下降、下降、P P快弱、快弱、R R浅而不规则浅而不规则l锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性常见类型：常见类型：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e e(2)(2)枕骨大孔疝：枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝发朝气制：小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入发朝气制：小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入 椎管中椎管中临床表现：猛烈头痛，以枕后部难过明显，频繁临床表现：猛烈头痛，以枕后部难过明显，频繁 呕吐、颈项强直或强迫体位。呕吐、颈项强直或强迫体位。生命体征变更发生较早生命体征变更发生较早瞳孔变更及意识障碍出现较晚瞳孔变更及意识障碍出现较晚当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停（三）心理（三）心理-社会状况社会状况烦躁担忧、焦虑、惊惶烦躁担忧、焦虑、惊惶（四）协助检查（四）协助检查CTCT扫描：目前门诊的首选检查措施扫描：目前门诊的首选检查措施MRIMRI脑血管造影脑血管造影头颅头颅X X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺：颅内压明显增高时禁忌，避开脑腰椎穿刺：颅内压明显增高时禁忌，避开脑疝疝（五）治疗原则（五）治疗原则1.1.去除病因：最根本和最有效的方法。去除病因：最根本和最有效的方法。2.2.对症治疗：降低颅内压对症治疗：降低颅内压（1 1）脱水治疗：）脱水治疗：1 1）限制入液体量：）限制入液体量：1500-2000ml/d1500-2000ml/d，等渗盐水不，等渗盐水不 超过超过500ml500ml，尿量不少于，尿量不少于600ml600ml，限制滴速。，限制滴速。2 2）脱水：）脱水：20%20%甘露醇静滴甘露醇静滴3 3）利尿药：呋塞米静推）利尿药：呋塞米静推（五）治疗原则（五）治疗原则（2 2）肾上腺糖皮质激素治疗：地米、泼尼松）肾上腺糖皮质激素治疗：地米、泼尼松 能改善血脑屏障的通透性，削减脑脊液生成。能改善血脑屏障的通透性，削减脑脊液生成。（3 3）过度换气：降低）过度换气：降低PaCO2PaCO2，增加氧分压，使脑血，增加氧分压，使脑血 管收缩，削减脑血流量。管收缩，削减脑血流量。（4 4）冬眠低温疗法：降低耗氧量，削减脑血流量。）冬眠低温疗法：降低耗氧量，削减脑血流量。（5 5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流三、护理诊断三、护理诊断1.1.急性难过急性难过 与颅内压增高有关与颅内压增高有关2.2.脑组织灌注量变更脑组织灌注量变更 与脑血流量下降有关与脑血流量下降有关3.3.有受伤的危急有受伤的危急 与视力障碍、肢体活动障碍等有关与视力障碍、肢体活动障碍等有关4.4.潜在并发症潜在并发症 脑疝等脑疝等四、护理措施四、护理措施 1.1.1.1.一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1 1 1）病情视察：生命体征、意识、瞳孔等。）病情视察：生命体征、意识、瞳孔等。）病情视察：生命体征、意识、瞳孔等。）病情视察：生命体征、意识、瞳孔等。（2 2 2 2）体位：床头抬高）体位：床头抬高）体位：床头抬高）体位：床头抬高15-3015-3015-3015-30的斜坡位，有利于的斜坡位，有利于的斜坡位，有利于的斜坡位，有利于 颅内静脉回流，减轻脑水肿。颅内静脉回流，减轻脑水肿。颅内静脉回流，减轻脑水肿。颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3 3 3 3）给氧。）给氧。）给氧。）给氧。（4 4 4 4）饮食与补液：）饮食与补液：）饮食与补液：）饮食与补液：神志醒悟者普食，限制钠盐摄入量。神志醒悟者普食，限制钠盐摄入量。神志醒悟者普食，限制钠盐摄入量。神志醒悟者普食，限制钠盐摄入量。频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液限制液体摄入量和输液速度。限制液体摄入量和输液速度。限制液体摄入量和输液速度。限制液体摄入量和输液速度。2.2.脑疝的急救与护理脑疝的急救与护理（1 1）快速建立静脉通道，及早快速运用）快速建立静脉通道，及早快速运用20%20%甘露甘露 醇，留置尿管，记录尿量。醇，留置尿管，记录尿量。（2 2）保持呼吸道通畅并给氧。）保持呼吸道通畅并给氧。（3 3）紧急做好术前准备。）紧急做好术前准备。（4 4）备好脑室穿刺引流物品。）备好脑室穿刺引流物品。3.3.3.3.病情视察：病情视察：病情视察：病情视察：生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。昏迷评分昏迷评分=睁眼反应睁眼反应+语言反应语言反应+运动反应运动反应 最高最高1515分分 表示意识醒悟表示意识醒悟 8 8分分 昏迷昏迷 最低最低3 3分分4.4.治疗协作治疗协作（1 1 1 1）脱水疗法的护理：）脱水疗法的护理：）脱水疗法的护理：）脱水疗法的护理：首选首选20%20%甘露醇、甘露醇、速尿。速尿。（2 2 2 2）激素治疗的护理：）激素治疗的护理：）激素治疗的护理：）激素治疗的护理：药物：药物：地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。护理：护理：防止感染和应激性溃疡。防止感染和应激性溃疡。（3 3）冬眠低温疗法的护理）冬眠低温疗法的护理作用：应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗作用：应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗 氧量和代谢，削减脑血流量，减轻脑水肿。氧量和代谢，削减脑血流量，减轻脑水肿。适应症：严峻脑水肿、中枢性高热病人适应症：严峻脑水肿、中枢性高热病人禁忌症：全身衰竭、休克、严峻心血管功能不良者禁忌症：全身衰竭、休克、严峻心血管功能不良者 老人和儿童慎用老人和儿童慎用药物：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶药物：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶 护理：护理：1）亲密监测意识、瞳孔、生命体征和神经系）亲密监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统的变更。统的变更。2）先用药物限制冬眠深度，再用物理降温。）先用药物限制冬眠深度，再用物理降温。3）降温速度以每小时降温）降温速度以每小时降温1为宜，下降至肛为宜，下降至肛温温 32-34为志向，治疗期间应加强基础护为志向，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等。血压、冻伤、压疮等。4）治疗时间为）治疗时间为3-5d，停止治疗时，应先停物，停止治疗时，应先停物理降温再停冬眠药物。理降温再停冬眠药物。（4 4）预防颅内压骤升的护理）预防颅内压骤升的护理1 1）卧床休息：避开弯腰、低头及用力活动，稳定心）卧床休息：避开弯腰、低头及用力活动，稳定心情。情。2 2）保持呼吸道通畅：刚好清除呼吸道分泌物和呕吐）保持呼吸道通畅：刚好清除呼吸道分泌物和呕吐物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。3 3）避开猛烈咳嗽和用力排便：预防及治疗感冒、咳）避开猛烈咳嗽和用力排便：预防及治疗感冒、咳嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。4 4）限制癫痫发作：遵医嘱定时、定期给药。）限制癫痫发作：遵医嘱定时、定期给药。（5 5）对症护理）对症护理高热病人：赐予有效降温。高热病人：赐予有效降温。头痛病人：遵医嘱应用止痛剂。头痛病人：遵医嘱应用止痛剂。意识不清病人：做好基础护理。意识不清病人：做好基础护理。躁动病人：不行强行约束，必要时赐予冷静剂。躁动病人：不行强行约束，必要时赐予冷静剂。（6 6）脑室引流的护理）脑室引流的护理脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放放置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的内压的重要措施。重要措施。护理要点：护理要点：1 1）妥当固定：病人手术返回病房后，应在严）妥当固定：病人手术返回病房后，应在严格无格无菌操作下连接引流瓶菌操作下连接引流瓶(袋袋)并妥当固定。引流并妥当固定。引流管开口管开口要高于侧脑室平面要高于侧脑室平面10-15cm10-15cm，以维持正常的，以维持正常的颅内压。颅内压。搬动病人时应将引流管短暂夹闭，防止脑脊搬动病人时应将引流管短暂夹闭，防止脑脊液反流液反流引起逆行感染。引起逆行感染。2 2）限制引流速度和量：每日引流量不超）限制引流速度和量：每日引流量不超500ml500ml。3 3）保持引流通畅：引流管不行受压、扭曲、成角及）保持引流通畅：引流管不行受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；堵随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；堵塞时，可向外挤压或用注射器抽吸，不行注入生理塞时，可向外挤压或用注射器抽吸，不行注入生理盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。4 4）严格遵守无菌操作原则：每日更换引流）严格遵守无菌操作原则：每日更换引流/袋，应先袋，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。留意保持整夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。留意保持整个装置无菌。个装置无菌。5 5）视察并记录脑脊液的颜色、量及形态：）视察并记录脑脊液的颜色、量及形态：正常脑脊液无色透亮正常脑脊液无色透亮,手术后手术后1 21 2天可略呈血性，天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。以后变淡并转为橙黄色。若脑脊液中有较多血液或血色渐渐加深，提示脑若脑脊液中有较多血液或血色渐渐加深，提示脑 室内出血，要告知医生实行措施处理。室内出血，要告知医生实行措施处理。引流时间一般不超过引流时间一般不超过5-75-7日，否则有发生颅内感日，否则有发生颅内感 染可能。染可能。感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有 全身感染表现。全身感染表现。6 6）拔管：）拔管：引流时间一般引流时间一般1-21-2周，开颅手术后脑室引流管周，开颅手术后脑室引流管一般放置一般放置3-43-4天，待脑水肿渐渐消逝，颅内天，待脑水肿渐渐消逝，颅内压起先降低时，可考虑拔管。压起先降低时，可考虑拔管。此前应试行抬高或夹闭引流管此前应试行抬高或夹闭引流管24h24h，以了解脑，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次上升的脊液循环是否通畅，有否颅内压再次上升的表现。表现。若病人出现头痛、呕吐等症状时，要刚好通若病人出现头痛、呕吐等症状时，要刚好通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。流管。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。处理。5.心理护理和健康教化心理护理和健康教化1.1.病因不明的头痛或头部外伤后要刚好上医院。病因不明的头痛或头部外伤后要刚好上医院。2.2.颅内压增高的病人要留意别诱发脑疝颅内压增高的病人要留意别诱发脑疝3.3.指导病人进行学习康复的学问和技能。指导病人进行学习康复的学问和技能。4.4.对遗留后遗症的病人要做好心理护理。对遗留后遗症的病人要做好心理护理。其次节其次节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10%-20%，但病死率确居于首位。，但病死率确居于首位。分类：分类：1.1.头皮损伤：头皮损伤：最常见最常见 2.2.颅骨骨折颅骨骨折 3.3.脑损伤脑损伤一一.头皮损伤病人的护理头皮损伤病人的护理（一）概述（一）概述1.1.头皮的解剖头皮的解剖头皮分为头皮分为5 5层：层：皮层：皮层：汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。皮下组织：皮下组织：内有神经、血管、淋巴管。内有神经、血管、淋巴管。帽状腱膜层：帽状腱膜层：致密坚厚，富有张力。致密坚厚，富有张力。帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：是潜在间隙。是潜在间隙。骨膜：骨膜：按骨块形成，不完整，按骨块形成，不完整，血肿易局限。血肿易局限。连接紧密不易连接紧密不易分别，临床称分别，临床称“头皮头皮”2.2.头皮损伤分类头皮损伤分类（二）身体状况及治疗原则（二）身体状况及治疗原则1.1.头皮血肿：多因钝器伤引起血管裂开所致，头皮血肿：多因钝器伤引起血管裂开所致，按血按血肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿下血肿（1 1）皮下血肿）皮下血肿位于皮层与帽状腱膜之间，二者连接紧密，血位于皮层与帽状腱膜之间，二者连接紧密，血肿不易扩散、范围较局限肿不易扩散、范围较局限局部肿胀、触之有凹陷感局部肿胀、触之有凹陷感体积小、张力大，压痛明显体积小、张力大，压痛明显处理：处理：小的血肿无需处理小的血肿无需处理早期冷敷，早期冷敷，24-48h24-48h后热敷后热敷（2 2）帽状腱膜下血肿）帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易扩展，较大，可扩散至整个腱膜下层扩展，较大，可扩散至整个腱膜下层触诊有波动感触诊有波动感处理：处理：穿刺抽血，加压包扎穿刺抽血，加压包扎（3 3）骨膜下血肿）骨膜下血肿位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起由于骨膜在颅缝处附着坚固，血肿范围常不超过颅缝，由于骨膜在颅缝处附着坚固，血肿范围常不超过颅缝，张力大张力大处理：亲密视察有无并发症处理：亲密视察有无并发症额骨额骨顶骨顶骨枕骨枕骨皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜下骨膜下血肿血肿三种头皮血肿三种头皮血肿三种头皮血肿的临床特征三种头皮血肿的临床特征血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小、张力大、压痛明显血肿体积小、张力大、压痛明显帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力小，血肿范围广，可蔓延全头，张力小，波动感明显波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力大，大者血肿范围不超过颅缝，张力大，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折可有波动感，常伴有颅骨骨折 2.2.头皮裂伤头皮裂伤特点：特点：血管丰富，出血多可致失血性休克。血管丰富，出血多可致失血性休克。病因：病因：钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨 骨折或脑损伤。骨折或脑损伤。处理：处理：加压包扎止血，加压包扎止血，24h24h内清创缝合。内清创缝合。3.3.头皮撕脱伤：最严峻头皮撕脱伤：最严峻病因：头皮受到猛烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下病因：头皮受到猛烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下 撕脱。撕脱。特点：损伤重、出血多，可因出血和难过导致休克。特点：损伤重、出血多，可因出血和难过导致休克。处理：加压包扎止血，抗休克，爱护好撕脱的头皮，处理：加压包扎止血，抗休克，爱护好撕脱的头皮，争取争取6-8h6-8h内清创植皮。内清创植皮。（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.难过难过 与头皮损伤有关与头皮损伤有关2.2.组织完整性受损组织完整性受损 与头皮损伤有关与头皮损伤有关3.3.潜在并发症：感染、休克等潜在并发症：感染、休克等（四）护理措施（四）护理措施1.病情视察：病情视察：亲密视察生命体征、瞳孔和神志变更；亲密视察生命体征、瞳孔和神志变更；留意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。留意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。2.防治休克：防治休克：快速补充血容量，赐予吸氧，镇痛。快速补充血容量，赐予吸氧，镇痛。3.预防感染预防感染按医嘱赐予抗生素和破伤风抗毒素；按医嘱赐予抗生素和破伤风抗毒素；视察有无全身和局部感染表现。视察有无全身和局部感染表现。4.手术的护理：手术的护理：手术前做好准备工作；手术后要留意创面有无渗血、手术前做好准备工作；手术后要留意创面有无渗血、难过，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。难过，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。二二.颅骨骨折病人的护理颅骨骨折病人的护理（一）概述（一）概述1.1.定义：定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合 并脑损伤。并脑损伤。2.2.分类：分类：按骨折部位：按骨折部位：颅盖骨折、颅底骨折颅盖骨折、颅底骨折颅盖骨折、颅底骨折颅盖骨折、颅底骨折按骨折形态：线形按骨折形态：线形骨折、骨折、骨折、骨折、凹陷性凹陷性骨折骨折骨折骨折 按骨折是否与外界相通：开放性按骨折是否与外界相通：开放性骨折、骨折、骨折、骨折、闭合性闭合性骨折骨折骨折骨折 颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史2.2.身体状况及处理原则身体状况及处理原则（1 1）颅盖骨折：）颅盖骨折：线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、难过，线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、难过，X X线线 可以确诊。可以确诊。处理：卧床休息，对症处理，留意有无颅内血处理：卧床休息，对症处理，留意有无颅内血肿。肿。凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压上凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压上升或脑升或脑 组织受压症状，组织受压症状，X X线线或或CTCT可帮助诊断。可帮助诊断。处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径陷直径 超过超过3cm3cm，深度超过，深度超过1cm1cm要手术。要手术。2.2.颅底骨折颅底骨折 常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏脑脊液漏，成为，成为开放性骨折开放性骨折。骨折部位骨折部位软组织软组织出血出血脑脑脊液漏脊液漏颅颅神神经损伤经损伤颅颅前前窝窝眼眶青紫，球眼眶青紫，球结结膜膜下出血下出血熊猫眼征熊猫眼征鼻或口腔鼻或口腔嗅神嗅神经经、视视神神经经颅颅中中窝窝乳突部或咽粘膜下乳突部或咽粘膜下 鼻、耳漏鼻、耳漏面神面神经经、听神、听神经经颅颅后后窝窝乳突后、枕下区乳突后、枕下区无无少少见见诊断：诊断：CT，主要看，主要看临床表现（脑脊液漏）临床表现（脑脊液漏）处理：处理：重点重点预防颅内感染预防颅内感染，脑脊液漏，脑脊液漏超过超过1月月时，时，手术手术 修补硬脑膜，应用修补硬脑膜，应用TAT、抗生素预防感染。、抗生素预防感染。颅前窝颅前窝骨折的表现骨折的表现颅中窝骨折的表现颅中窝骨折的表现（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.难过难过 与损伤有关与损伤有关2.2.有感染的危急有感染的危急 与脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。3.3.学问缺乏学问缺乏 缺乏有关颅骨骨折护理和康复学问缺乏有关颅骨骨折护理和康复学问4.4.潜在并发症潜在并发症 颅内出血、颅内感染等颅内出血、颅内感染等（四）护理措施（四）护理措施1.1.病情视察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的病情视察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的 症状和肢体活动等状况。症状和肢体活动等状况。2.2.脑脊液外漏的护理：目的是预防颅内感染脑脊液外漏的护理：目的是预防颅内感染（1 1）确定卧床休息，头部抬高）确定卧床休息，头部抬高15-30,15-30,鼻漏者半坐位，鼻漏者半坐位，耳漏患侧位，促进漏口封闭。耳漏患侧位，促进漏口封闭。（2 2）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2 2次清洁消毒。次清洁消毒。（3 3）严禁堵塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；）严禁堵塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁严禁 经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避开用力打喷嚏、经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避开用力打喷嚏、擤擤 鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊脑脊 液逆流。液逆流。（4 4）视察和记录脑脊液出量。）视察和记录脑脊液出量。（5 5）及早应用抗生素及）及早应用抗生素及TATTAT。一、疾病概要一、疾病概要1.1.定义：定义：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。损伤。2.2.病因：病因：暴力干脆或间接作用于头部。暴力干脆或间接作用于头部。三三.脑损伤病人的护理脑损伤病人的护理3.3.分类：分类：依据脑损伤病理变更的先后分为：依据脑损伤病理变更的先后分为：（1 1）原原发发性性脑脑损损伤伤：指指暴暴力力作作用用时时马马上上发发生生的的脑损脑损 伤，如脑震荡、脑挫裂伤。伤，如脑震荡、脑挫裂伤。（2 2）继继发发性性脑脑损损伤伤：受受伤伤确确定定时时间间出出现现的的脑脑病病变，变，如脑水肿、颅内血肿。如脑水肿、颅内血肿。依据受伤后脑组织是否与外界相通分为：依据受伤后脑组织是否与外界相通分为：（1 1）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。（2 2）闭闭合合性性脑脑损损伤伤：脑脑组组织织与与外外界界相相通通，脑脑膜膜破损。破损。4.4.常见的脑损伤：常见的脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿1.1.脑震荡：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的脑震荡：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神神 经病理变更，显微镜下可见神经组织结构紊乱。经病理变更，显微镜下可见神经组织结构紊乱。是最常见及最轻的原发性脑损伤。是最常见及最轻的原发性脑损伤。临床表现：临床表现：（1 1）意识障碍：伤后马上出现短暂的意识障碍，）意识障碍：伤后马上出现短暂的意识障碍，不不 超过超过3030分钟。分钟。（2 2）逆行性健忘：醒悟后不能回忆受伤经过。）逆行性健忘：醒悟后不能回忆受伤经过。（3 3）醒悟后常有头痛、恶心、呕吐等症状。）醒悟后常有头痛、恶心、呕吐等症状。（4 4）神经系统、脑脊液、）神经系统、脑脊液、CTCT检查均无阳性体征。检查均无阳性体征。处理：无需特殊处理，卧床休息处理：无需特殊处理，卧床休息1-21-2周，适当冷周，适当冷静、静、镇痛处理。镇痛处理。二二.身体状况及治疗原则：身体状况及治疗原则：2.2.2.2.脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤 二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。脑挫伤：脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜完整。脑挫伤：脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜完整。脑挫伤：脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜完整。脑挫伤：脑组织遭遇破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时裂开，伴有外伤脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时裂开，伴有外伤脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时裂开，伴有外伤脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时裂开，伴有外伤 性蛛网膜下隙出血。性蛛网膜下隙出血。性蛛网膜下隙出血。性蛛网膜下隙出血。表现：表现：表现：表现：（1 1 1 1）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。（2 2 2 2）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。（3 3 3 3）生命体征变更：）生命体征变更：）生命体征变更：）生命体征变更：“两慢一高两慢一高两慢一高两慢一高”（4 4 4 4）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等（5 5 5 5）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿（6 6 6 6）协助检查：）协助检查：）协助检查：）协助检查：CTCTCTCT和和和和MRIMRIMRIMRI处理：处理：（1 1）非手术治疗：）非手术治疗：1 1）卧床休息，抬高床头）卧床休息，抬高床头15-3015-30度。度。2 2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。3 3）养分支持。）养分支持。4 4）防治脑水肿，赐予脱水、激素或冬眠低温疗法。）防治脑水肿，赐予脱水、激素或冬眠低温疗法。5 5）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。（2 2）脑疝迹象时手术治疗。）脑疝迹象时手术治疗。3.3.颅内血肿：最常见、最危急的继发性脑颅内血肿：最常见、最危急的继发性脑损伤。损伤。按解剖部位分按解剖部位分硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿按血肿形成时间分按血肿形成时间分急性血肿急性血肿3d3d亚急性血肿亚急性血肿3w3w3w（1 1）硬脑膜外血肿：）硬脑膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现临床表现意意识识障障碍碍：典典型型的的“中中间间醒醒悟悟期期”，伤伤后马上出现后马上出现原原发发性性昏昏迷迷，之之后后意意识识渐渐渐渐醒醒悟悟或或好好转转，一段时间后一段时间后由由于于颅颅内内血血肿肿形形成成、颅颅内内压压增增高高，病病人人再再度昏迷。度昏迷。颅内压增高及脑疝表现。颅内压增高及脑疝表现。处理：确诊后手术清除血肿。处理：确诊后手术清除血肿。硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间血肿位于颅骨与硬脑膜之间（2 2）硬脑膜下血肿）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿。血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿。表现：表现：伤后持续性昏迷进行性加重。伤后持续性昏迷进行性加重。少有少有“中间醒悟期中间醒悟期”。较早出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。处理：确诊后手术清除血肿。处理：确诊后手术清除血肿。硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间（3 3）脑内血肿）脑内血肿血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现：临床表现：以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。处理：处理：经经CT确诊后，手术清除术。确诊后，手术清除术。脑内血肿脑内血肿血肿位于脑实质内。血肿位于脑实质内。三三.心理心理-社会状况社会状况焦虑、悲观、恐惊焦虑、悲观、恐惊【护理问题护理问题】1.1.意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。与脑损伤、颅内压增高有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰与意识障碍，不能有效排痰 有关。有关。3.3.体温过高体温过高 与体温调整中枢受损有关。与体温调整中枢受损有关。4.4.养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与进食障碍及高与进食障碍及高 代谢状态有关。代谢状态有关。5.5.潜在并发症潜在并发症 颅内压增高、脑疝等。颅内压增高、脑疝等。【护理措施护理措施】（一）急救援理（一）急救援理1.1.抢救生命。抢救生命。2.2.妥当处理伤口：妥当处理伤口：（1 1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包包 扎，爱护外露的脑组织，以免受压。扎，爱护外露的脑组织，以免受压。（2 2）尽早应用抗生素和）尽早应用抗生素和TATTAT。3.3.防治休克：输液扩容，保暖。防治休克：输液扩容，保暖。4.4.防治脑疝：脱水。防治脑疝：脱水。（二）一般护理（二）一般护理1.1.体位：意识醒悟无休克者抬高床头体位：意识醒悟无休克者抬高床头15-3015-30。2.2.维持养分及体液平衡：急性期限制钠盐和水的摄维持养分及体液平衡：急性期限制钠盐和水的摄 入，昏迷或不能进食者供应养分支持。入，昏迷或不能进食者供应养分支持。3.3.对症护理：高热者降温，躁动者查明缘由，切勿对症护理：高热者降温，躁动者查明缘由，切勿 轻率赐予冷静药，不行强行约束，以免因过分挣轻率赐予冷静药，不行强行约束，以免因过分挣扎扎 使颅内压进一步增高。使颅内压进一步增高。4.4.心理护理。心理护理。（三）病情视察（三）病情视察 1.1.意识：意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的迟早和有无接着加重，可区意识障碍出现的迟早和有无接着加重，可区分原发性和继发性脑损伤。分原发性和继发性脑损伤。病人由醒悟转为昏迷或意识障碍持续加重，病人由醒悟转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅内压增高或形成脑疝的表现。是颅内压增高或形成脑疝的表现。2.2.生命体征：生命体征：（1 1）先测）先测R R、再测、再测P P、最终测、最终测BPBP。（2 2）留意）留意T T变更：变更：伤后即发生高热（中枢性高热）伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤下丘脑和脑干损伤（3 3）留意）留意R R、P P、BPBP变更：变更：BPBP，P P缓慢而有力，缓慢而有力，R R深慢深慢颅内压上升颅内压上升若同时出现意识障碍和瞳孔的变更若同时出现意识障碍和瞳孔的变更脑疝脑疝 3.3.瞳孔：瞳孔：留意形态、大小、反射及对称等状况。留意形态、大小、反射及对称等状况。伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光放射减伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光放射减弱或消逝弱或消逝 小脑小脑幕切迹疝幕切迹疝双侧瞳孔时大时小，或两次交替变更，对双侧瞳孔时大时小，或两次交替变更，对光反射消逝，伴眼球运动障碍。光反射消逝，伴眼球运动障碍。脑干脑干损伤表现损伤表现4.4.神经系统体征（锥体束征）：神经系统体征（锥体束征）：留意有无肢体活动障碍、抽搐、语音状留意有无肢体活动障碍、抽搐、语音状况等。况等。原发性脑损伤原发性脑损伤受伤当时即刻出现，相受伤当时即刻出现，相对平稳对平稳继发性脑损伤继发性脑损伤伤后渐渐出现，且呈进伤后渐渐出现，且呈进行性加行性加 重趋势。重趋势。5.5.其他其他头痛、呕吐头痛、呕吐颅内压增高颅内压增高躁动时无脉搏增快躁动时无脉搏增快脑疝脑疝（四）减轻脑水肿，降低颅内压：（四）减轻脑水肿，降低颅内压：遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等。遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法等。（五）预防并发症：（五）预防并发症：应用抗生素，防治颅内感染。应用抗生素，防治颅内感染。（六）手术前后的护理（六）手术前后的护理手术前手术前2h内备皮。内备皮。手术后体位：手术后体位：小脑幕上