最新心脏疾病病人护理PPT课件.ppt

心脏疾病病人护理心脏疾病病人护理*由 组织构成 *功能：一、心脏的结构心脏的结构1、心脏分四腔：2、腔壁的厚薄：肌肉肌肉为血液循环提供动力左心房、左心室左心房、左心室右心房、右心室右心房、右心室心心室室壁壁心心房房壁壁 左左心心室室壁壁右右心心室室壁壁第二节第二节 体外循环体外循环1.1.定义：定义：定义：定义：将回心的静脉血将回心的静脉血将回心的静脉血将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引从上、下腔静脉或右心房引从上、下腔静脉或右心房引从上、下腔静脉或右心房引出体外，在出体外，在出体外，在出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化人工心肺机内进行氧合和排出二氧化人工心肺机内进行氧合和排出二氧化人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。循环。循环。循环。2.2.人工心肺机主要配件：人工心肺机主要配件：人工心肺机主要配件：人工心肺机主要配件：血泵、氧合器、变温器、滤血泵、氧合器、变温器、滤血泵、氧合器、变温器、滤血泵、氧合器、变温器、滤器器器器 （图）。（图）。（图）。（图）。3.3.体外循环后的病理生理变化代谢改变：体外循环后的病理生理变化代谢改变：体外循环后的病理生理变化代谢改变：体外循环后的病理生理变化代谢改变：电解质失衡；电解质失衡；电解质失衡；电解质失衡；血液改变；肾、肺等器官的功能减退。血液改变；肾、肺等器官的功能减退。血液改变；肾、肺等器官的功能减退。血液改变；肾、肺等器官的功能减退。n2、体外循环的实施、体外循环的实施n1)切口 n2)锯开胸骨 n3)切开心包 n4）心外探查 n5）建立体外循环 体外循环多与低温结合，即在开始转流时血液降温至30-25，以降低代谢，保证机体有氧代谢及避免心肌细胞的损伤，待心内手术即将结束时，再将血液温度回升至常温。n体外循环停机的条件是：体外循环停机的条件是：n体温达36；n平均动脉压810.66kpa(6080mmhg)；n手术野无重要出血；n血气分析报告正常；n血离子正常；n无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。n3、体外循环后的病理生理变化、体外循环后的病理生理变化n（1）代谢与电解质变化）代谢与电解质变化 代谢性酸血症、代谢性碱血症、心律失常 n（2）血液变化）血液变化 红细胞破坏较严重、血浆血红蛋白增加、血小板破环、DICn（3）大脑）大脑 脑水肿、脑功能受抑制 n（4）肾脏）肾脏 肾功能衰竭n（5）肺）肺 灌注肺 n（6）心脏）心脏 低心排征 第二节第二节 先天性心脏病先天性心脏病n n一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭n n二、房间隔缺损二、房间隔缺损n n三、室间隔缺损三、室间隔缺损n n四、法洛四联症四、法洛四联症 一、动脉导管未闭【概念概念】是是主主动动脉脉和和肺肺动动脉脉之之间间的的先先天天性性异异常常通通道道，位位于于降降主主动动脉脉峡峡部部与与肺肺动动脉脉根根部之间。粗细长短不等，部之间。粗细长短不等，大多外径大多外径10mm左右，左右，长约长约610mm。【病理生理】左心负荷增大左心衰右心衰肺动脉压力右向左分流艾森曼格综合征肺循环血量【临床表现】1、症状、症状 导管细、分流量小者常无自觉症状；分流量大者常见的症状有劳累后心悸、气急、乏力，易患呼吸道感染和发育不良，甚至是左心衰。2、体征、体征 典型的体征是胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间听到响亮的连续性机器样杂音，伴有震颤。肺动脉第肺动脉第2音音亢进，但常被响亮的杂音所掩盖。分流量较大者，在心尖区尚可听到因二尖瓣相对性狭窄产生的舒张期杂音。测血压示收缩压多在正常范围，而舒张压降低，因而脉压增宽脉压增宽，四肢血管有水冲脉水冲脉和枪击声枪击声。n【辅助检查】【辅助检查】n1.心电图检查心电图检查 可显示不同程度的左右室肥大。n2X线检查线检查 心影随分流量而增大。左心缘向左下延长。n3超声心动图超声心动图 左心房、左心室内径增大；多普勒超声能发现异常血液信号。【治疗原则治疗原则】1 1、一岁前，观察及口服消炎痛。、一岁前，观察及口服消炎痛。、一岁前，观察及口服消炎痛。、一岁前，观察及口服消炎痛。2 2、手术最适年龄为学龄前、手术最适年龄为学龄前、手术最适年龄为学龄前、手术最适年龄为学龄前(26(26岁岁岁岁)。3 3、婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿伴伴伴伴有有有有心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭者者者者、合合合合并并并并肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压者者者者应应应应及早手术。及早手术。及早手术。及早手术。4 4、并并并并发发发发细细细细菌菌菌菌性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎者者者者，抗抗抗抗生生生生素素素素控控控控制制制制感感感感染染染染2 2个个个个月后实行手术。月后实行手术。月后实行手术。月后实行手术。5 5、出现、出现、出现、出现EisenmengerEisenmenger综合征禁忌手术。综合征禁忌手术。综合征禁忌手术。综合征禁忌手术。n手术方式包括：动脉导管结扎或钳闭术、动脉导管切断缝合术，或在全麻低温体外循环下阻断心脏血循环，经肺动脉切口行动脉导管内口缝合术。n近年来有应用心导管释放适当的封堵材料以达到闭塞动脉导管的目的。护理一、一、一、一、术前护理术前护理术前护理术前护理 按胸外科护理常规进行护理。按胸外科护理常规进行护理。按胸外科护理常规进行护理。按胸外科护理常规进行护理。1测身高、体重，以便计算术中、术后用药。2注意防寒保暖，预防呼吸道感染的发生。3指导病人深呼吸，进行呼吸训练器练习，教给病人有效的咯痰方法，以便术后配合。二、术后护理二、术后护理二、术后护理二、术后护理 1.1.按开胸术后护理常规护理。按开胸术后护理常规护理。2密切观察生命体征、心电图和动脉血氧饱和度变化。3加强呼吸道管理 协助病人半坐卧位，叩背，指导病人深呼吸及有效咳嗽；给予雾化吸人，帮助排痰；观察病人呼吸次数、节律、深度，听诊两肺呼吸音；鼓励病人吹气球、进行呼吸训练器练习，促进肺膨胀；做好胸腔闭式引流的护理。4.并发症的护理 （1）高血压）高血压 严密监测血压的变化，遵医嘱用药。如硝普钠，现用现配，注意避光。（2）喉返神经损伤）喉返神经损伤 注意观察声音的变化。应噤声休息，一般1-2月可恢复。n【健康教育】【健康教育】n1自我护理自我护理 术后如发生声音嘶哑，应禁声休息，一般1-2月后可逐渐恢复。术后不可剧烈运动，运动量应遵循从小到大的原则，但都不宜做剧烈运动，术后3个月内不可过度劳累。n2康复指导康复指导 加强营养，多进高蛋白、高热量、富含维生素的食物，以利生长发育。注意气候变化，尽量避免到公共场所，防止发生上呼吸道感染。二、房间隔缺损二、房间隔缺损【概念概念】左左右右心心房房之之间间的的间间隔隔发发育育不不全全，遗遗留留缺缺损损，造造成成血血流流可可以以相相通通的的先先天天性性畸畸形。分为形。分为原发孔原发孔和和继发孔继发孔。【病理生理】【病理生理】患儿发育迟缓，体力活动受到一定限制 早期无明显症状 随着年龄的增大，房压差增大，左向右分流量逐渐增多 艾森曼格综合征【临床表现】【临床表现】1、症状、症状 活动后心悸、气短、疲劳是最常见的症状，易发生呼吸道感染。但部分儿童可无明显症状，也可出现发育迟缓。房性心律紊乱多见成年患者。若有严重肺动脉高压引起右向左分流者，出现紫绀。2、体征、体征 病人左侧前胸廓略膨隆，可触及心搏动增强，少数可触及震颤。肺动脉瓣区可闻及肺动脉瓣区可闻及一一级级吹风样收缩期杂音，第二心音亢进伴分裂吹风样收缩期杂音，第二心音亢进伴分裂。【辅助检查】【辅助检查】1.心电图检查心电图检查 原发孔缺损电轴左偏，P-R间期延长，左心室高电压、肥大。继发孔缺损电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞，右心室肥大，P波高大。2X线检查线检查 右心房、右心室增大。原发孔缺损可见左心室扩大，肺门血管影增粗。3超声心动图超声心动图 右心房、右心室增大，室间隔与右心室后壁同向运动。【治疗原则】【治疗原则】诊断明确，即使无症状者也应手术修补缺损，并发艾森曼格综合征者禁忌手术。手术方式是体外循环直视下修补缺损，也可经心导管行导管伞封堵术。三、室间隔缺损 室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。根据缺损不同的解剖位置，通常分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损三大类，其中以膜部缺损膜部缺损最为多见。【病理生理】【病理生理】室间隔缺损时，左心室血液向右分流，分流量取决于左右心室压力差，缺损大小和肺血管压力。肺动脉压力随右心负荷增大而逐渐上升。早期肺小动脉发生痉挛，管壁内膜和中层增厚，阻力增大，形成阻塞性肺动脉高压，致左向右分流明显减少。后期出现右向左分流，导致艾森曼格综合征。【临床表现】【临床表现】1、症状、症状 缺损小，可无症状。缺损大者，症状出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉高压时，可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。2、体征、体征 心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘胸骨左缘2-4肋间肋间有45级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。【辅助检查】【辅助检查】1心电图心电图 缺损小者心电图正常。缺损大者示左心室高电压、肥大或左右心室均肥大。严重肺动脉高压，则示右心肥大或伴劳损。2X线检查线检查 中度以上缺损时，心影轻到中度扩大，左心缘向左下延长。重度阻塞性肺动脉高压时，示右肺动脉粗大。3超声心动图超声心动图 左心房、左心室内径增大，二维超声可显示缺损的部位和大小。（三）治 疗1 1 1 1、原则：、原则：、原则：、原则：n n缺损小暂行观察。缺损小暂行观察。缺损小暂行观察。缺损小暂行观察。n n婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭反反反反复复复复发发发发作作作作；分分分分流流流流量量量量超超超超过过过过50%50%50%50%或或或或伴伴伴伴有有有有肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉压力增高应早日手术。压力增高应早日手术。压力增高应早日手术。压力增高应早日手术。n n并并并并发发发发细细细细菌菌菌菌性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎者者者者，需需需需待待待待炎炎炎炎症症症症控控控控制制制制后后后后才才才才能能能能考考考考虑虑虑虑手手手手术术术术治治治治疗。疗。疗。疗。n nEisenmengerEisenmengerEisenmengerEisenmenger综合征禁忌。综合征禁忌。综合征禁忌。综合征禁忌。2 2 2 2、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。、方法：低温体外循环下心内直视修补术（停跳、不停跳）。三种畸形的鉴别 房房房房 缺缺缺缺 室室室室 缺缺缺缺 动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭发病率发病率发病率发病率性别性别性别性别血压血压血压血压心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音X X线检查线检查线检查线检查2530%2530%女女女女 男男男男正常正常正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2323肋肋肋肋间，间，间，间，2323级收缩期级收缩期级收缩期级收缩期杂音，喷射性，较杂音，喷射性，较杂音，喷射性，较杂音，喷射性，较少震颤少震颤少震颤少震颤心脏扩大，右房右心脏扩大，右房右心脏扩大，右房右心脏扩大，右房右室为主，室为主，室为主，室为主，肺野充血，肺野充血，肺野充血，肺野充血，肺门舞蹈肺门舞蹈肺门舞蹈肺门舞蹈2030%2030%男男男男 女女女女正常正常正常正常胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3434肋间，肋间，肋间，肋间，3434级收缩期杂音，级收缩期杂音，级收缩期杂音，级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广多伴有震颤，传导广多伴有震颤，传导广多伴有震颤，传导广泛泛泛泛心影正常，或轻度扩心影正常，或轻度扩心影正常，或轻度扩心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，可有左右室均扩大，可有左右室均扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门大，肺野充血，肺门大，肺野充血，肺门大，肺野充血，肺门舞蹈较少见舞蹈较少见舞蹈较少见舞蹈较少见15%15%女女女女 男男男男脉压大脉压大脉压大脉压大胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间响亮连续肋间响亮连续肋间响亮连续肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，粗糙的杂音，常有震颤，粗糙的杂音，常有震颤，粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有放射性传导，可有放射性传导，可有放射性传导，可有水冲脉水冲脉水冲脉水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪及毛细血管搏动阳性，枪及毛细血管搏动阳性，枪及毛细血管搏动阳性，枪击音击音击音击音心脏中等至重度扩大，以心脏中等至重度扩大，以心脏中等至重度扩大，以心脏中等至重度扩大，以左室为主，左室为主，左室为主，左室为主，肺动脉段凸出，肺动脉段凸出，肺动脉段凸出，肺动脉段凸出，肺门舞蹈肺门舞蹈肺门舞蹈肺门舞蹈四、法洛四联症 由以下4种畸形组成：肺肺动动脉脉狭狭窄窄：以漏斗部狭窄多见，其次为漏斗部和瓣膜合并狭窄，狭窄程度可随年龄而加重；室间隔缺损室间隔缺损：多属高位膜部缺损；主主动动脉脉骑骑跨跨：主动脉骑跨于左、右两心室之上，随着主动脉发育，右跨现象可逐渐加重，约25病人为右位主动脉弓；右右心心室室肥肥厚厚：为肺动脉狭窄后右心室负荷增加的结果。【病理生理】【病理生理】肺动脉狭窄室间隔缺损 右心室压力 右心室肥厚主动脉骑跨 青紫【临床表现】【临床表现】1、症状、症状 主要是自幼出现的进行性青紫和呼吸困难，易疲乏，劳累后常取蹲踞位休息。严重缺氧时可引起晕厥，长期右心压力增高及缺氧可发生心功能不全。2、体征、体征 患者除明显青紫外，常伴有杵状指（趾），心脏听诊肺动脉瓣第二心音减弱以致失，胸骨左缘常可闻及收缩期喷射性杂音。脑血管意外、感染性心内膜炎、肺部感染为本病常见并发症。【辅助检查】【辅助检查】1实验室检查实验室检查 红细胞计数和血红蛋白增高，动脉血氧饱和度下降。2心电图检查心电图检查 电轴右偏、右心室肥大。3X线检查线检查 心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈靴状心靴状心。升主动脉影增宽，肺血减少，肺野清亮。4.超声心动图检查超声心动图检查 升主动脉内径扩大，骑跨在室间隔上方。室间隔的连续性中断，右心室增大，流出道狭小。多普勒示右向左分流。（四）治 疗n n手术适应征手术适应征手术适应征手术适应征 1 1、症状轻，、症状轻，、症状轻，、症状轻，5 5岁后施行根治术。岁后施行根治术。岁后施行根治术。岁后施行根治术。2 2、婴婴婴婴幼幼幼幼儿儿儿儿缺缺缺缺氧氧氧氧严严严严重重重重，频频频频发发发发呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染和和和和晕晕晕晕厥厥厥厥，先先先先行姑息性分流术，长大再行根治术。行姑息性分流术，长大再行根治术。行姑息性分流术，长大再行根治术。行姑息性分流术，长大再行根治术。n n手术方法手术方法手术方法手术方法 1 1、分流术、分流术、分流术、分流术 2 2、根治术、根治术、根治术、根治术第三节第三节 瓣膜病变病人的护理瓣膜病变病人的护理 心脏瓣膜病，是由于心脏瓣膜(包括瓣叶、腱索及乳头肌)的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、缩短，粘液瘤样变性，缺血性坏死，钙质沉着或者先天发育畸形，为心脏瓣膜病。本病多发生于2040岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。最常受累的瓣膜为二尖瓣二尖瓣，其次为主动脉瓣。三尖瓣少见，肺动脉瓣则极为罕见。【病理生理】【病理生理】1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 风湿热反复发作累及二尖瓣后引起瓣叶在交界处相互粘连、融合，造成瓣口狭窄。瓣叶增厚，挛缩，变硬和钙化进一步加重瓣口狭窄，并限制瓣叶活动。正常成人二尖瓣瓣口面积为4-5cm2，当瓣口面积小于1.5 cm2时，可出现血流障碍，导致左房压力增高，左房扩大，继之产生肺静脉淤血、压力增高和肺毛细血管扩张，影响肺泡的换气功能，甚至出现急性肺水肿。晚期肺小动脉和肺动脉压力显著增高，致右心室排血负荷加重，逐渐肥厚扩大，最终导致右右心衰竭心衰竭。2.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 主要病理改变为瓣叶和腱索增厚、挛缩、瓣膜面积缩小，瓣叶活动受限以及二尖瓣瓣环扩大等。左心室收缩时，血流由左心室经闭锁不全的瓣口向左心房反流，使左心房负荷增加，压力升高，逐渐产生左心房扩大及肥厚。在舒张期左心房过多的血液流人左心室，使左心室负荷加重，逐渐扩大、肥厚。随着左心房、左心室扩大，二尖瓣瓣环也相应扩大，二尖瓣关闭不全加重，导致肺静脉瘀血，肺循环压力升高，引起右心衰竭右心衰竭。左心室长期负荷过重，最终发生左心衰竭左心衰竭。3主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 其病理改变与二尖瓣狭窄相似。正常成人主动脉瓣瓣口面积为3 cm2，当瓣口面积小于l cm2时，左心室排血受阻、收缩压升高、排血时间延长、左心室与主动脉间压力差增大，左心室壁逐渐肥厚，最终导致左心衰竭左心衰竭。重度狭窄者，由于左心室高度肥厚，心肌耗氧量增加，主动脉平均压低于正常，进入冠状动脉血流量减少，常出现心肌供血不足的表现。4主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 其病理改变和二尖瓣关闭不全相似。舒张期大量血液从主动脉瓣口反流入左心室，使左心室负荷增加，左心室代偿性扩大肥厚。左心室的代偿能力较强，通常病变在10年内逐渐发展。一旦发生左心室功能失代偿，可出现急性左心左心衰竭衰竭。由于舒张压低，冠状动脉灌注量降低，而左心室高度肥厚时耗氧量增加，可导致心肌供血不足。临床表现临床表现1、二尖瓣狭窄 症状出现早晚取决于二尖瓣瓣口狭窄的程度。【症状症状】最早出现的症状为夜间阵发性呼吸困难，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血，咯血，随着病情进展，出现下肢浮肿、尿少时，则呼吸困难可减轻。【体征体征】二尖瓣面容，口唇轻度紫绀。心前区隆起，心尖部可触及舒张期舒张期细震颤，心界于第三肋间向左扩大。心尖部第一心音亢进。【辅助检查辅助检查】n心电图检查：电轴右偏、P波增宽或呈双峰。病程长者常有心房颤动；nX线检查：中度以上狭窄常见左房增大，呈双心影表现。肺间质水肿者，在肺野下部可见横向线条状阴影。长期肺瘀血者，可见致密的粟粒或网状阴影，是肺组织含铁血黄素沉着所致；n超声心动图检查：M型超声心动图显示瓣叶活动受限，左心房前后径增大。还可判断左心房内有无血栓、瓣膜有无钙化及肺动脉压力增高程度等情况。2、二尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全 心功能代偿良好者可无明显症状，但病人一旦心功能失代偿，出现临床症状，病情可在短时间内恶化。【症状症状】轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。严重二尖瓣关闭不全的常见症状有：劳动性呼吸困难，疲乏，端坐呼吸等，活动耐力显著下降。咯血和栓塞较少见。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。【体征体征】n心尖搏动增强并向左下移位。心尖区可听到全收缩期收缩期杂音。晚期可出现肝大、腹水等右心衰竭的的表现。【辅助检查辅助检查】n心电图检查：心电图检查：电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大；nX线检查：线检查：左心房、左心室明显扩大。食管受压向后移位；n超声心动图检查：超声心动图检查：二尖瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快，左心房、左心室前后径明显增大，左心房后壁出现凹陷波。二维或切面超声显示心脏收缩时二尖瓣口未能完全闭合。多普勒示舒张期血液湍流。3主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄【症状症状】n中度和重度狭窄可有乏力、活动后气促、晕厥、心绞痛，急性肺水肿等。可并发细菌性心内膜炎或猝死。【体征体征】n主动脉瓣区可触及收缩期震颤，闻及粗糙的收缩收缩期期杂音，向颈部传导，第二心音减弱或消失。重度狭窄者常出现脉搏细弱、脉压小和血压偏低。【辅助检查辅助检查】n心电图检查：心电图检查：电轴左偏，左心室肥大及劳损，T波倒置，部分病例可见左束支和房室传导阻滞或心房颤动；nX线检查：线检查：左心室扩大，心脏左缘向左下延长，升主动脉显示狭窄后扩张；n超声心动图检查：超声心动图检查：显示主动脉瓣叶开放振幅减小，速度减慢。二维或切面超声显示主动脉瓣增厚、变形或钙化，活动度减小和瓣口缩小。4主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全【症状症状】n早期可无症状或仅有心悸及头部强烈搏动感。后期可出现心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿等症状，严重者可发生右心衰竭。【体征体征】n心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动。重度关闭不全者有水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音水冲脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音。主动脉瓣区可听到叹息样舒张期杂音舒张期杂音，向心尖部传导。【辅助检查辅助检查】n心电图检查：心电图检查：显示电轴左偏，左心室肥大、劳损；nX线检查线检查：可见左心室明显扩大，向左下方延长；n超声心动图检查：超声心动图检查：显示主动脉瓣关闭与开放的速度均增快，左心室内增大，流出道增宽。（二）治 疗n n原则：心功能原则：心功能原则：心功能原则：心功能级以上均应手术治疗。级以上均应手术治疗。级以上均应手术治疗。级以上均应手术治疗。n n方法：方法：方法：方法：1 1、闭式二尖瓣交界分离术。、闭式二尖瓣交界分离术。、闭式二尖瓣交界分离术。、闭式二尖瓣交界分离术。2 2、心导管球囊扩张术。、心导管球囊扩张术。、心导管球囊扩张术。、心导管球囊扩张术。3 3、体外循环下直视切开、体外循环下直视切开、体外循环下直视切开、体外循环下直视切开修复、换瓣。修复、换瓣。修复、换瓣。修复、换瓣。n【护理措施】n（一）心脏手术术前护理n1常规术前准备n2心理护理 n3预防和控制感染 口腔黏膜、皮肤以及呼吸道感染是导致心血管病人发生感染性内膜炎的潜在因素，同时呼吸道感染可导致术后呼吸道分泌物增多。术前病人应加强口腔皮肤的护理，冬季应加强保暖，防止感冒和呼吸道感染。n4饮食与营养支持 指导病人进食高热量、高蛋白及丰富维生素食物，以增强机体对手术的耐受力。进食较少者，可静脉补充营养素和液体；心源性恶病质者，术前可给予清蛋白、新鲜血浆，以纠正低蛋白血症和贫血。n5呼吸循环功能监测 心力衰竭的病人，术前应卧床休息。严重心律失常病人持续心电监护，配合医师积极控制心力衰竭及纠正水、电解质紊乱。n6预防并发症 术前3-5天停用抗凝剂、洋地黄、利尿剂等药物，以防止术中出血或心律失常。n（二）体外循环术后护理二）体外循环术后护理n1循环功能的监护循环功能的监护n(1)评估术中转流和阻断循环时间。n(2)血压监测：动脉测压 动脉测压时应注意：动脉测压时应注意：n严格执行无菌操作；n测压前调整零点；n严防空气进入而造成气栓；n定时观察n(3)心功能监测：心功能监测：术后48小时内连续记录生命体征，应注意：n严格无菌操作；n保持管道通畅；n测压前调试好各零点；n预防导管折断或导管接头脱落、出血；n安静时测定；n拔管后局部压迫止血，并监测心率、心律之变化。n(4)体温监测：体温监测：术后病人体温低于35时，应注意保暖复温，体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反弹。病人体温于38，应立即采取预防性降温措施，在头部和大动脉处置冰袋或擦浴。体温高于39时，应通知医师加用药物降温。n(5)肤色、皮温的观察：肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及口唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。若指（趾）甲床由苍白变为红润，说晚明组织灌注良好。出现发绀，无论是中央型或周围型均表示灌注不良、氧合不全或两者兼有，应协同医师寻找病因，及早处理。n2呼吸系统的护理呼吸系统的护理 为改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。n(1)妥善固定气管插管，密切观察、记录。n(2)呼吸功能监测及护理，密切观察，随时监测动脉血气分析，根据其结果调整呼吸机参数。n(3)保持呼吸道通畅，预防并发症。n(4)拔管后护理，预防并发症，呼吸训练。n3肾功能监护肾功能监护 体外循环时的低流量和低灌注量、红细胞破坏、术后的低心排出量等，均可导致急性肾衰竭。n少尿、无尿、高血钾、高血尿素氮及血肌酐升高等。术后应加强肾功能监护：术后留置导尿管，每小时测1次尿量，每4小时测尿pH值及比重；维持尿量，注意尿色改变，及时发现血红蛋白尿；发生血红蛋白尿时，应予以静脉滴注4%碳酸氢钠以碱化尿液。n4体位、活动与功能锻炼：体位、活动与功能锻炼：麻醉未醒时取平卧位，头偏向一侧。麻醉清醒后，生命体征平稳者可采用半坐卧位，以利于呼吸和引流。根据病人心功能恢复情况制定活动计划，指导病人活动。n5 5并发症的观察及护理并发症的观察及护理n(1)(1)出血：出血：术后应严密观察生命体征变化，心包、纵隔引流的量、性状。若术后3-4小时内，10岁以下的小儿血性引流量50ml/h，成人100ml/h以上，应考虑胸内活动性出血。n(2)(2)心脏压塞：心脏压塞：因心包腔或纵隔积液、积血而引起的心脏排血功能障碍，多发生于术后36小时内，可出现中心静脉压增高、血压下降、心音遥远、脉搏细速、面色灰白、发绀、气急、烦躁不安等。n(3)(3)心律失常：心律失常：持续心电监护，注意心电图的变化，及时发现各种心律失常。n(4)低心排出量综合征：低心排出量综合征：正常CI为3一4L/(minm2)。如心脏指数降低至2.5 L/(minm2)以下，且有周围血管收缩、组织灌注不足的现象即可诊断。低心排出量的主要表现：血压低、中心静脉压增高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、脉压变小、脉搏细弱、尿少、皮肤湿冷出现花纹、面色苍白、发绀、肛温与皮温相差3-5，以及烦躁不安等神志改变。n(5)脑功能障碍：脑功能障碍：脑梗死和脑缺血缺氧是术后发生脑功能障碍的主要原因。术后应严密观察神志、瞳孔变化、肢体活动情况，有无头痛、呕吐、躁动、嗜睡等异常表现及神经系统的阳性体征。n(6)感染：感染：术前存在感染灶、手术创伤、留置管道使感染途径增加、机体抵抗力降低等均易导致感染。预防感染的关键是严格无菌操作，做好各种管道护理，情平稳时及时撤除。合理应用抗菌药，加强营养以增加机体抵抗能力。n7人工瓣膜置换术后特殊护理人工瓣膜置换术后特殊护理n(1)抗凝治疗的护理：抗凝治疗的护理：注意观察有无牙周出血、皮下出血点或瘀斑、柏油样便、尿色变红、月经增多或头痛等症状，出现以上症状应及时处理，暂停用药，待凝血酶原时间正常后继续服药。n(2)感染性心内膜炎的观察与护理：感染性心内膜炎的观察与护理：发热为感染性心内膜炎的主要临床表现，病人出现不明原因的高热或持续低热，瓣膜出现新的杂音，伴有寒战、出汗、食欲不振、头痛、胸痛、呼吸困难等表现，应考虑为感染性心内膜炎。【健康教育】【健康教育】1用药指导 强心药物、抗凝药物者2.康复指导 n合理调配饮食，少食多餐。n培养规律的排便习惯，防止便秘。n注意劳逸结合，n自我监测，n根据心功能恢复情况逐渐增加活动量。n注意防寒保暖，预防上呼吸道感染。五、冠状动脉粥样硬化性心脏病五、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）概念（一）概念（一）概念（一）概念 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或由于冠状动脉粥样硬化，引起冠状动脉狭窄或阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。亦称缺血性阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。亦称缺血性阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。亦称缺血性阻塞，导致心肌供血不足和缺氧。亦称缺血性心脏病。心脏病。心脏病。心脏病。本病出现症状或致残、致死后果多发生在本病出现症状或致残、致死后果多发生在本病出现症状或致残、致死后果多发生在本病出现症状或致残、致死后果多发生在40404040岁以后，男性发病早于女性。岁以后，男性发病早于女性。岁以后，男性发病早于女性。岁以后，男性发病早于女性。【病因病因】年龄：年龄：本病多见于40岁以上 性别：性别：男性较多见，家族史家族史个体类型：个体类型：A型性格者 吸烟：吸烟：是冠心病的重要危险因素。高血压高血压高脂血症高脂血症糖尿病糖尿病肥胖和运动量过少肥胖和运动量过少n【临床表现临床表现】n1、心绞痛、心绞痛：心前区突感疼痛，并放射至左肩、左臂内侧等部位 n2、心肌梗死：、心肌梗死：持久的心前区剧烈疼痛伴有典型心电图和血清酶浓度序列改变 n3、心功能不全：、心功能不全：心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致。n【治疗原则治疗原则】n药物治疗药物治疗、介入治疗介入治疗、搭桥手术搭桥手术 n 外科治疗的目的是通过手术重建血流通道，改善心肌供血，以缓解和消除症状，适应证是严重心绞痛、经内科治疗无效的病人，术前必须做冠脉造影明确病变部位、狭窄程度和病变远端冠脉血流情况。n【护理措施护理措施】n术前护理术前护理n1、密切观察病情，预防并发症、密切观察病情，预防并发症 术前卧床休息，监测生命体征，控制血压、血糖、血脂，间断吸氧，并在术前3-5日停服抗凝剂、洋地黄、利尿剂等药物。n对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。n2、备皮、备皮 上至颈部，下至腹股沟，左右达腋后线。大隐静脉-冠状动脉术应备双下肢及会阴部。n3、冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。、冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。n检查前：检查前：n（1）术前向病人做好健康宣教，减轻病人因不了解造成的焦虑、紧张心理。n（2）穿刺部位皮肤准备，做好碘过敏试验。n（3）检查前6小时禁食、禁饮。n（4）观察足背动脉搏动情况，以及下肢皮肤的温度、颜色、感觉和运动功能等。n检查后：检查后：n（1）如果穿刺部位在下肢动脉就要沙袋压迫6小时，并制动12小时，卧床24小时，在制动期间应严密观察术侧肢体动脉搏动，皮温、颜色、感觉和运动功能等。如果在上肢动脉适当要抬高患肢。n（2）严密观察生命体征 注意有无心律失常以及伤口有无渗血，术侧肢体有无肿胀等。n（3）造影术后病人应多饮水，促进造影剂排出。术后如无恶心、呕吐等情况，检查后两小时即可进食。n术后护理术后护理n1、大隐静脉、大隐静脉-冠状动脉旁路术后护理冠状动脉旁路术后护理 术后将患肢抬高置于垫枕上，保持功能位，以预防水肿、静脉炎。术后2小时即可开始被动运动，抬高患肢，做下肢被动功能锻炼。n2、并发症预防与护理、并发症预防与护理n(1)心绞痛和心肌梗死：心绞痛和心肌梗死：n密切观察胸痛症状和心电图变化，以及时发现心律失常和心肌梗死的发生；n卧床休息，精神紧张影响睡眠者可给予镇静剂，并给予心理安慰，缓解病人紧张情绪；n保持大便通畅，便秘时给予开塞露；n遵医嘱应用扩张冠状动脉的药物，防止术后冠状动脉痉挛。n(2)出血和血栓形成：出血和血栓形成：n术前l周停用阿司匹林等抗凝药物；n术后应用肝素等药物进行抗凝治疗，以防搭桥血管血栓形成；n抬高取大隐静脉侧肢体，局部加压包扎。n(3)肺部并发症：肺部并发症：术后鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，预防着凉、感冒。有呼吸道感染者，遵医嘱给予抗感染治疗。n(4)急性肾衰竭：急性肾衰竭：n密切观察尿量、血钾、尿素氮和血清肌酐等指标的变化，以及时发现急性肾衰竭。n疑为急性肾衰者，严格记录出入量，限制水、钠摄入，严禁摄人高钾食物，并停止使用肾毒性药物。n发生急性肾衰者，应遵医嘱行透析治疗。【健康教育】【健康教育】1自我护理自我护理 n定期检查、复查n继续口服药物，定期复查n术后短期内应避免胸骨受到较大牵拉。2康复指导康复指导 n饮食、活动n规律排便n保持乐观、平和的心情。