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心脏听诊心脏听诊(32页页)心脏杂音的概念心脏杂音的概念n n指心音、额外心音以外的异常声音。n n它来自心壁、血管壁的震动n n特点：n n性质特殊性质特殊n n持续时间长持续时间长n n可以遮盖心音可以遮盖心音n n对疾病诊断有重要意义五、心腔内的异常漂浮物n n心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张杂音听诊要点一、最响部位与传导方向n n每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。n n例如例如n nMitral stenosis Mitral stenosis：二尖瓣区最响：二尖瓣区最响n nAortic stenosis/insufficiencyAortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区：主动脉瓣区最响最响n nVentricular septal defectVentricular septal defect：胸骨左缘、：胸骨左缘、肋间肋间n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、：胸骨左缘、肋间肋间n n杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。n n例如n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：向左腋下、左：向左腋下、左肩胛下区传导。肩胛下区传导。n nMitral stenosisMitral stenosis：局限，不传导。：局限，不传导。n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：向心尖部，或：向心尖部，或沿胸骨下传。沿胸骨下传。n nAortic stenosisAortic stenosis：向颈部传导：向颈部传导n n鉴别杂音是否传导而来？二、时期n n即杂音发生于收缩期或舒张期。即杂音发生于收缩期或舒张期。n n根据其在心动周期的时相，分为根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音收缩期杂音、舒张期杂舒张期杂音音、连续性杂音连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。前两者又分为早、中、晚期。n n意义：不同时期的杂音反映不同的疾病意义：不同时期的杂音反映不同的疾病n n例如例如n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：心尖部，全收缩期心尖部，全收缩期。n nMitral stenosisMitral stenosis：心尖部，：心尖部，舒张中、晚期舒张中、晚期。n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：主动脉瓣区，：主动脉瓣区，舒张早期舒张早期。n nAortic stenosisAortic stenosis：主动脉瓣区，：主动脉瓣区，收缩中期收缩中期。n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋：胸骨左缘、肋间，间，连续性连续性。三、性质（1）杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样三、性质（2）n n指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。n n不同病变有不同的杂音性质。n n不同性质的杂音具有不同的临床意义。n n杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。n n例如：n nMitral insufficiencyMitral insufficiency：心尖部，全收缩期，：心尖部，全收缩期，吹风样吹风样。n nMitral stenosisMitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）雷鸣样（隆隆样）。n nAortic insufficiencyAortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早：主动脉瓣区，舒张早期，期，叹气样（泼水样）叹气样（泼水样）。n nPatent ductus arteriosusPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、：胸骨左缘、肋间，连续性，肋间，连续性，粗糙的机器样粗糙的机器样。四、杂音强度与形态n n强度：杂音的响度变化n n影响因素：n n狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力力n n强度分级：根据根据LevineLevine分级法将分级法将收缩期杂音分为收缩期杂音分为6 6级级（P138)P138)。舒张期杂音不分级舒张期杂音不分级。记录法：记录法：2/62/6级；级；3/63/6级级意义：杂音意义：杂音2/62/6级，常为功能性杂音；级，常为功能性杂音；3/63/6级，为器质性杂音。级，为器质性杂音。n n杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。n n常见类型：n n递增型递增型：Mitral stenosis Mitral stenosis n n递减型递减型：Aortic insufficiencyAortic insufficiencyn n递增递减型递增递减型：Aortic stenosisAortic stenosisn n连续型连续型：patent ductus arteriosuspatent ductus arteriosusn n一贯型：一贯型：Mitral insufficiencyMitral insufficiency n n一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响n n体位某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。流更靠近体表；或影响了回心血量。n n例如Mitral stenosis Mitral stenosis 左侧卧位清楚左侧卧位清楚Aortic insufficiencyAortic insufficiency：前倾坐位清楚：前倾坐位清楚由卧位变为站立位时，杂音减弱。由卧位变为站立位时，杂音减弱。n n呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。脉瓣杂音增强。n n运动血流加速，杂音增强。血流加速，杂音增强。杂音描述举例n nMitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。n nMitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。n nAortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义1、杂音与心脏病的关系n n心脏病可以产生杂音n n有心脏病未必有杂音n n有杂音未必有心脏病2、功能性与器质性杂音的鉴别n n功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。n n器质性杂音器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。n n相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。n n 三者鉴别点见（P139P140)二个相对性杂音n nGraham-Steells murmur各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于递减型杂音。鉴于mitral stenosis mitral stenosis、肺动脉、肺动脉高压。高压。n nAustin-Flints murmur在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiencyAortic insufficiency。收缩期杂音的临床意义收收缩缩期期功能性功能性器质性器质性器质性器质性相对性相对性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区有有有有有有三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区一般无一般无极少见极少见多见多见主动脉主动脉主动脉主动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无有有有有肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉瓣区瓣区瓣区瓣区多见多见有有有有胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋肋肋肋间间间间无无有有无无舒张期杂音临床意义舒舒张张期期功能性功能性器质性器质性器质性器质性相对性相对性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区二尖瓣区无无有有Austin-Austin-FlintFlint三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区三尖瓣区无无有有无无主动脉主动脉主动脉主动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无有有无无肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉瓣区瓣区瓣区瓣区无无少见少见有有连连续续性性胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2 肋间肋间肋间肋间无无有有机器样机器样无无心包摩擦音（Pericardial Friction Sound)n n心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。n n特点粗糙、搔抓样；粗糙、搔抓样；心前区皆可闻及心前区皆可闻及前倾坐位更清楚前倾坐位更清楚 n n意义各种心包炎各种心包炎