最新心血管疾病防治与共识PPT课件.ppt

心血管疾病防治与共识心血管疾病防治与共识一、心血管一、心血管21世纪健康兴国运世纪健康兴国运l实行三大战役：控烟、高血压指南贯彻落实、成人胆固醇防治计划l心血管领跑健康中国：高危人群干预加全人群健康促进（2级预防1级预防初级预防肥胖、糖尿病）l健康理想理想健康：建立一个健康的红色井冈山根据地，实施44策略，推行“知信行”阶段C（为临床心衰阶段）：结构改变加心衰症状或体征，相当于心功能、级。防治包括阶段A、B的措施，并应用利尿剂、ACEI、阻滞剂。为改善症状可加用地高辛、醛固酮拮抗剂、ARB可选择应用。CRT、ICD。阶段D（难治性终末期心衰阶段）：优化治疗不能够消除心脏结构及症状体征。治疗措施包括A、B、C各阶段，还包括以下心脏移植、CRT、超滤，注意处理并发症。心衰患者的评估心衰患者的评估l临床评估 心脏病性质及程度判断：病史和体检、彩超（心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED）、核素、胸片、心电图、冠脉造影 心功能不全程度判断：NYHA分级、6分钟步行实验150m为重度，150-450m为中重度，大于450m为轻度 液体潴留及严重程度判断 其他评价：脑利钠肽测定：BNP有助于心衰诊断和预后判断。BNP小于100ng/L不支持心衰诊断，大于400ng/L支持心衰诊断，介于两者之间还要考虑其他病。NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。小于300ng/L可排除心衰，900ng/L可以考虑诊断心衰l治疗评估：治疗效果的评估：NYHA分级、6分钟步行试验。疾病进展的评估：NYHA分级加重，需要增加药物或者增加新药，因心衰或其他原因需要住院，死亡。预后评定：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是公认的关键性预后参数。心衰药物治疗心衰药物治疗l 心衰药物治疗 利尿剂：合理使用是心衰治疗的关键因素，是基础；利尿剂一般与ACEI和阻滞剂合用，对利尿剂抵抗者静脉给速尿以及应用小剂量多巴胺，注意利尿剂不良反应，尤其是肾功能损害。ACEI：全部慢性心衰均可应用ACEI，包括阶段B，阶段A人群也可应用，除非有禁忌症或者不能耐受。ACEI慎用双侧肾动脉狭窄、Cr大于3mg/dl、高钾大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。受体阻滞剂：所有慢性收缩性心衰、NYHA-级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者（LVEF40%）,均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌症或者不能耐受。级心功能需病情稳定后用药（四天静脉未用药、无液体潴留、体重恒定），利尿剂和ACEI基础上应用。小剂量开始用药，使清晨静息心率在55-60次/min。支气管哮喘、心动过缓、AVB禁用。会发生低血压、液体潴留。ARB：ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率；对于常规治疗（ACEI）后心衰症状存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。各种ARB可降低死亡率和病残率，注意事项同ACEI。l地高辛 应用三大药物后仍有症状者加用 最适合用于合并有快速室率的房颤 不主张用于NYHA级 AMI、窦房阻滞、AVB慎用l血管扩张剂 硝酸甘油主要用于心绞痛和呼吸困难，在心衰中缺乏证据 CCB缺乏证据，但合并高血压和心绞痛时可选用，具有负性肌力的CCB（非二氢吡啶类）可能有害l抗凝和抗血小板 心衰伴冠心病、脑卒中、糖尿病需加阿司匹林，心衰伴房颤应长期应用华发林，不推荐抗凝和抗血小板联合应用，除非ACS难治性中末期心衰治疗难治性中末期心衰治疗l控制液体潴留是成功的关键，速尿加多巴胺或者多巴酚丁胺，超滤或者血透lACEI和受体阻滞剂，但注意SP小于80mmHg慎用l应用正性肌力药物或者血管扩张剂，SP大于120mmHgl其他治疗舒张性心衰治疗舒张性心衰治疗l有典型心衰症状或体征lLVEF大于45%，左心腔正常l心超有左室舒张功能异常(早期E/A减小、晚期E/A显著增大)l治疗积极控制血压、血运重建逆转、左室肥厚（ACEI、ARB、受体阻滞剂）、利尿剂慢性心衰急性加重的治疗慢性心衰急性加重的治疗l积极控制急性心衰恶化的原因 非心源性：饮食、药物、感染、酗酒、肾功能不全、利尿剂不当、肺栓塞、高血压、甲状腺功能不全、贫血。心源性：房颤、心律失常、心肌缺血、心梗、新出现的瓣膜病、过度的前负荷降低l氧疗和通气支持l加强利尿剂的应用：三天内体重增加2公斤以上者l适当给静脉药SP大于100mmHg，有肺淤血者应用速尿加硝酸甘油；80-100mmHg有肺淤血者，用血管扩张剂加正性肌力药物；SP小于85mmHg，无肺淤血也无颈静脉怒张，应快速补液；SP小于85mmHg，有肺淤血在监测血液动力学基础上，应用正性肌力药物、扩容。l原有药物的维持应用和调整 ACEI：若有低灌应减量或者停药 受体阻滞剂：与心衰有关者，症状轻时加用利尿剂；症状严重者，静脉使用正性肌力药，减量或停用受体阻滞剂三、冠心病三、冠心病l稳定性心绞痛的治疗l不稳定性心绞痛和NSTMI治疗lPTCI治疗指南稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗l药物治疗（改善预后的药物）阿司匹林75-150mg/d 波力为主要用于支架置入后，首次顿服300mg，后每天75mg 受体阻滞剂 调脂治疗：是斑块稳定或抗炎 ACEI l药物治疗（减轻症状改善缺血的药物）受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂l非药物治疗（血管重建）PCI CABG：严重左主干或等同病变（LDD和回旋支开口/近重狭窄）行CABG 3支主要血管的近段严重狭窄行CABG特别是左室功能异常或功能检查较早出现的或广泛的可逆性缺血包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病危险因素处理危险因素处理l教育l戒烟l运动l控制血压l调脂治疗l糖尿病治疗l肥胖治疗l抗氧化治疗UA和和NSTEMIl抗缺血治疗 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI l抗血小板与抗凝 立即嚼服阿司匹林0.3g，或口服水溶性制剂，以后75-150mg/d 波力为，对不能耐受阿司匹林者可选择波力为，UA和NSTEMI可联合应用 肝素l他汀类药物l冠脉血管重建PCIl慢性稳定性冠心病：强调药物治疗，有较大范围心肌缺血证据者，可选择PCIl非ST段抬高ACS：极高危患者（符合以下1项或多项）：（1）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临MI表现。（2）心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST段显著压低（2mm）持续不恢复或范围扩大。（3）有明显的血液动力学变化，严重低血压、心衰、休克。（4）严重恶性心律失常l中高危患者（符合以下1项或多项）：（1）心肌生物标志物升高。（2）心电图有ST段压低（2mm）。（3）强化抗缺血治疗，24小时内反复发作胸痛。（4）有MI病史。（5）冠脉造影显示冠脉狭窄。（6）PCI或CABG后。（7）LVEF小于40%。（8）糖尿病。（9）肾功能不全。l对极高危患者，2小时内紧急PCI，对中高危患者，72小时内早期行PCI，对低危患者不推荐l急性STEMI：直接PCI，尽可能缩短D-to-B时间，由其3h内最好，及时（12h）、有效（TIMI血流3级）或持久（较低的再闭塞率）转运PCI：医院无条件直接行PCI，而患者有溶栓禁忌症或者虽无禁忌症但时间大于3h，由其大范围MI或者血液动力学不稳定。转运前给予抗血板、抗凝治疗，在我国更应提倡，不推荐全量溶栓 补救PCI，溶栓后血管仍在闭塞状态（溶栓剂输入后45-60分钟，胸痛和心电图无改善）、合并心源性休克，年龄小于75岁，发病小于36岁，休克小于18h，发病小于12h的合并肺水肿和心衰 易化PCI:指发病12h内，拟行PCI前使用溶栓药物，现不提倡PCI方法选择方法选择lBMS或DES选择：BMS术后内膜增生、支架再狭窄导致血管重建率高，BMS血栓多发生在急性期（24h）和亚急性期（1-30d）。DES可抑制内膜增生，降低再次血管重建率，DES除急性、亚急性血栓外，还存在晚期甚至极晚期（1y）。所以BMS重点预防早期血栓，DES还要防止晚期血栓。提示DES双重抗血小板治疗，至少1年，外科择期手术也应推迟到双重抗血小板治疗结束后1年。PCI术的药物治疗（抗血小板）术的药物治疗（抗血小板）l阿司匹林：术前已服阿司匹林的，在PCI前服100-300mg，以往未服者，术前最好24h，至少2h口服300mg，术后阿司匹林BMS至少每天300mgl波力为：PCI术前6h或者更早口服300mg负荷量，AMI，PCI术前6h，600mg负荷量。置入DES者，75mg/d，最好12个月l血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂PCI术的药物治疗（血管扩张剂应用）术的药物治疗（血管扩张剂应用）l建议常规冠脉类注射硝酸甘油PCI术的药物治疗（抗凝剂应用）术的药物治疗（抗凝剂应用）l低分子肝素钙的应用PCI术后的二级预防术后的二级预防l抗高血压140/90mmHg,糖尿病、慢性肾病者130/80mmHgl调脂治疗：LDL-C2.6mmol/L，极高危患者LDL-C2.08mmol/Ll糖尿病治疗：HbAlc6.5%l抗血小板、抗凝治疗lACEI及ARB治疗l受体阻滞剂 l总言之，从疾病而言两条主线：抗血小板、调脂。从介入治疗而言：稳定性心绞痛强调药物治疗，ASC强调分层早介入治疗，AMI强调急症介入治疗。谢谢 谢！谢！