第二十六章--胃十二指肠疾病病人的护理讲述优秀PPT.ppt

其次十六章 胃十二指肠疾病病人的护理外二科学习目标学习目标识记识记：1.能复述胃十二指肠的解剖生理特点。2.能复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点。理解理解：1.能说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点 2.能比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现运用运用 1.能为胃十二指肠溃疡并发症病人供应护能为胃十二指肠溃疡并发症病人供应护理。理。2.能为胃十二指肠疾病手术病人实施并发能为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的症的 预防、视察和护理。预防、视察和护理。第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要其次节其次节 胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡及并发症第三节第三节 胃癌胃癌第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖一、胃的解剖1.1.胃的位置与形态胃的位置与形态 胃为一弧形囊性器官，位于食管和十二指肠之间。2.2.胃壁结构胃壁结构从内向外分为：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃腺：主细胞（胃蛋白酶原和凝乳酶原）壁细胞（盐酸和抗贫血因子）黏液细胞（碱性因子）3.3.胃的血管胃的血管胃小弯（胃小弯动脉弓）胃小弯（胃小弯动脉弓）胃大弯（胃大弯动脉弓）胃大弯（胃大弯动脉弓）胃底部（胃短动脉）胃底部（胃短动脉）胃体上部与胃底后壁胃体上部与胃底后壁（胃后动脉）（胃后动脉）胃的动脉与静脉伴行，分别注入脾静脉、肠系膜胃的动脉与静脉伴行，分别注入脾静脉、肠系膜上静脉或干脆注入门静脉。上静脉或干脆注入门静脉。4.4.胃的淋巴引流胃的淋巴引流(1)(1)腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液(2)(2)幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液(3)(3)幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液(4)(4)胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液胃淋巴结最终汇入腹腔淋巴结。胃淋巴结最终汇入腹腔淋巴结。5.5.神经支配神经支配(1)交感神经:抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉。(2)副交感神经：来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。二、胃的生理二、胃的生理胃的生理功能是运动和分泌。胃的生理功能是运动和分泌。1.胃的运动胃的运动惊惶性收缩：以此来调整胃内压的变更，惊惶性收缩：以此来调整胃内压的变更，有助于胃液渗入食物、食糜进入十二指肠有助于胃液渗入食物、食糜进入十二指肠及保持胃的型态。及保持胃的型态。蠕动：食物进入胃后约蠕动：食物进入胃后约5分钟胃起先蠕动。分钟胃起先蠕动。每次约每次约5-15ml食糜送入十二指肠。混合性食糜送入十二指肠。混合性食物胃排空需食物胃排空需4-6小时。小时。2.2.胃的分泌胃的分泌正常成人每日分泌量约1500-2500ml。(1)基础分泌：消化间期分泌。(2)餐后分泌：消化期分泌。迷走相 胃相 肠相三、十二指肠的解剖与生理三、十二指肠的解剖与生理解剖解剖位于幽门与十二指肠悬韧带位于幽门与十二指肠悬韧带之间，长约之间，长约25cm,呈呈C形环形环抱胰腺头部。分为：抱胰腺头部。分为：球部：溃疡好发部位。球部：溃疡好发部位。降部降部水平部水平部升部：升部：Treitz韧带是十二韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标记。指肠与空肠分界的解剖标记。生理生理1.接受胃内食糜以及胆汁、胰液。2.Brunner腺分泌多种消化酶，如肠蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶等3.内分泌细胞分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素等肠道激素。其次节胃十二指肠溃疡及并发症其次节胃十二指肠溃疡及并发症一、胃十二指肠溃疡一、胃十二指肠溃疡(一一)定义定义 是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡。(二二)病因病因1.1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)(helicobacter pylori,HP)感染：与消化性溃疡发病亲密相关。感染：与消化性溃疡发病亲密相关。2.2.胃酸分泌异样：溃疡只发生在常常与胃胃酸分泌异样：溃疡只发生在常常与胃酸接触的黏膜处。酸接触的黏膜处。3.3.胃黏膜屏障破坏：非甾体类抗炎药、肾胃黏膜屏障破坏：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸盐、乙醇等均可破上腺皮质激素、胆汁酸盐、乙醇等均可破坏胃黏膜屏障，引起胃粘膜水肿、出血、坏胃黏膜屏障，引起胃粘膜水肿、出血、糜烂，甚至溃疡。糜烂，甚至溃疡。4.4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素因等因素(三三)病理生理与分型病理生理与分型1.1.病理生理病理生理胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角多见。十二指肠溃疡多发生于球部。典型的十二指肠溃疡呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔。幽门处较大溃疡愈合形成瘢痕可导致幽门梗阻。(四四)临床表现临床表现2.2.分型分型型：最为常见，约占型：最为常见，约占50%-60%50%-60%，低胃酸，低胃酸，溃疡位于胃小弯角切迹旁边。溃疡位于胃小弯角切迹旁边。型：约占型：约占20%20%，高胃酸，胃溃疡合并十二，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。指肠溃疡。型：约占型：约占20%20%，高胃酸，溃疡位于幽门管，高胃酸，溃疡位于幽门管或幽门前。或幽门前。型：约占型：约占5%5%，低胃酸，溃疡位于胃上部，低胃酸，溃疡位于胃上部1/31/3、胃小弯高位接近贲门处，为穿透性溃、胃小弯高位接近贲门处，为穿透性溃疡，易穿孔或出血。疡，易穿孔或出血。(五五)协助检查协助检查1.1.内镜检查：胃镜检查是确诊胃和十二指内镜检查：胃镜检查是确诊胃和十二指肠溃疡的首选检查方法。肠溃疡的首选检查方法。2.X2.X线钡餐检查：胃十二指肠溃疡部位显示线钡餐检查：胃十二指肠溃疡部位显示一四周光滑整齐的龛影或见十二指肠球部一四周光滑整齐的龛影或见十二指肠球部变形。变形。(六六)处理原则处理原则1.1.非手术治疗非手术治疗(1)(1)一般治疗：养成规律的饮食作息习惯、一般治疗：养成规律的饮食作息习惯、劳逸结合、避开精神高度惊惶。劳逸结合、避开精神高度惊惶。(2)(2)药物治疗：根除药物治疗：根除HPHP、抑制胃酸分泌及爱、抑制胃酸分泌及爱护胃粘膜等药物。护胃粘膜等药物。2.2.手术治疗手术治疗(1)(1)适应症适应症1)1)胃溃疡：胃溃疡：抗抗HPHP措施在内严格内科治疗措施在内严格内科治疗3 3个月以上仍个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者。复发者。发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者。溃疡巨大（直径溃疡巨大（直径2.5cm2.5cm）或高位溃疡。）或高位溃疡。胃十二指肠复合性溃疡。胃十二指肠复合性溃疡。胃溃疡癌变或不能解除癌变者。胃溃疡癌变或不能解除癌变者。2 2）十二指肠溃疡）十二指肠溃疡 发生穿孔、内科无法限制的出血、瘢痕性发生穿孔、内科无法限制的出血、瘢痕性幽门梗阻以及正规内科治疗无效的顽固性溃疡，幽门梗阻以及正规内科治疗无效的顽固性溃疡，后者不多见。后者不多见。(2)(2)手术方式手术方式1)1)胃大部分切除：是胃十二指肠溃疡手术胃大部分切除：是胃十二指肠溃疡手术首选。首选。手术范围：胃远端手术范围：胃远端2/3-3/4,2/3-3/4,包括部分胃体、包括部分胃体、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。毕毕式胃大部分切除术：多适用于胃溃式胃大部分切除术：多适用于胃溃疡。疡。毕毕式胃大部分切除术：适用于各种胃式胃大部分切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特殊是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡，特殊是十二指肠溃疡。胃大部分切除后胃空肠胃大部分切除后胃空肠RouxenYRouxenY吻合术：吻合术：临床适用较少，有防止胆胰液进入残胃的临床适用较少，有防止胆胰液进入残胃的优点。优点。2)2)迷走神经切断术：目前手术已较少应用。迷走神经切断术：目前手术已较少应用。七、护理评估七、护理评估(一一)术前评估术前评估1.1.健康史：基本信息及有无非甾体类抗炎药和皮健康史：基本信息及有无非甾体类抗炎药和皮质类固醇等药物服用史。质类固醇等药物服用史。2.2.身体状况：了解上腹部难过的规律；有无腹部身体状况：了解上腹部难过的规律；有无腹部压痛及压痛的部位；有无消瘦及贫血等全身反应。压痛及压痛的部位；有无消瘦及贫血等全身反应。了解各项协助检查的结果。了解各项协助检查的结果。3.3.心理心理-社会状况：了解病人对疾病的认知程度。社会状况：了解病人对疾病的认知程度。家庭的经济状况。家庭的经济状况。(二二)术后评估术后评估术中状况：了解麻醉和手术方式、术中出血、术中状况：了解麻醉和手术方式、术中出血、补液、输血状况。补液、输血状况。康复状况：病人术后生命体征的变更，胃肠减康复状况：病人术后生命体征的变更，胃肠减压引流液的颜色、量及性状，伤口愈合状况及肠压引流液的颜色、量及性状，伤口愈合状况及肠蠕动复原状况。蠕动复原状况。并发症发生状况：有无术后出血、十二指肠残并发症发生状况：有无术后出血、十二指肠残端裂开、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征等并端裂开、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征等并发症。发症。八八.护理问题护理问题1.1.术前护理问题术前护理问题难过难过 与胃十二指肠黏膜受侵蚀有关与胃十二指肠黏膜受侵蚀有关焦虑、恐惊焦虑、恐惊 与担忧手术有关。与担忧手术有关。学问缺乏学问缺乏 对病情不了解有关。对病情不了解有关。2.2.术后护理问题术后护理问题难过难过 与手术有关。与手术有关。潜在并发症潜在并发症 出血、十二指肠残端裂开、出血、十二指肠残端裂开、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征 、胃排、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。恐惊、焦虑恐惊、焦虑 与担忧手术预后有关。与担忧手术预后有关。养分失调：低于机体须要量养分失调：低于机体须要量 与手术后与手术后禁食有关。禁食有关。九、护理措施九、护理措施(一一)术前护理术前护理1.心理护理：理解和关切病人，告知疾病的心理护理：理解和关切病人，告知疾病的相关学问。相关学问。2.饮食护理：术前饮食护理：术前1日进流质，术前日进流质，术前12小时小时禁食禁饮。禁食禁饮。3.术日晨留置胃管术日晨留置胃管(二二)术后护理术后护理1.1.病情视察：术后予心电监护、吸氧，每病情视察：术后予心电监护、吸氧，每3030分钟分钟视察生命体征的变更，待生命体征平稳后，可适视察生命体征的变更，待生命体征平稳后，可适当延长视察时间。同时视察病人的神志、体温、当延长视察时间。同时视察病人的神志、体温、尿量、切口渗血渗液和引流液的状况。尿量、切口渗血渗液和引流液的状况。2.2.体位：术毕予去枕平卧，头偏向一侧，待生命体位：术毕予去枕平卧，头偏向一侧，待生命体征平稳、患者醒悟后予低半卧位。体征平稳、患者醒悟后予低半卧位。3.引流管护理妥当固定并精确标记各引流管，避开脱出，一旦脱出后不行自行回插。保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠等，挤捏各引流管，防堵塞。视察并记录引流液的性质、色、量等。留置胃管可起到胃肠减压的作用，削减胃肠道张力，促进吻合口愈合。术后胃肠减压量削减，肠蠕动复原，肛门排气后，可拔除胃管。4.禁食、输液护理 禁食期间予静脉补液，避开水电解质失衡，禁食者留意口腔护理。5.激励早期活动 除年老体弱或病重的病人，激励并帮助病人术后第1日坐起稍微活动，第2日帮助病人于床边活动，第3日可在病室内活动。6.饮食护理 拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次5080m1；第3日进全量流质，每次100150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。起先时每日56餐，渐渐削减进餐次数并增加每次进餐量，逐步复原正常饮食。7.并发症的视察和处理(1)胃大部分切除术后并发症1)术后胃出血视察：胃大部分切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超过300ml,且渐渐削减、变淡至自行停止。若术后短期内从胃管不断引流出簇新血液，24h仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则为术后出血。处理：亲密视察生命体征的变更，加强对胃肠减压引流液量和色的视察，若术后短期引流出大量鲜红色血液，持续不止，刚好报告医生。遵医嘱应用止血药，用去甲肾上腺素加入冰盐水进行胃管注入，保留30分钟后接回负压。2）十二指肠残端裂开是毕式胃大部切除术后近期严峻并发症。视察：术后24-48小时，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征。白细胞计数增加。腹腔穿刺可抽得胆汁样液体。处理：如发生残端裂开，需马上进行手术治疗。术后持续负压吸引，主动订正水、电解质紊乱和酸碱失衡，经静脉或空肠造瘘管供应养分，全身应用光谱抗生素，用氧化锌爱护引流管四周皮肤。3)吻合口裂开或吻合口瘘是胃大部分切除术后早期严峻的并发症之一。视察：多发生在术后1周，临床表现为高热、脉速等全身中毒症状。腹膜炎以及腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体。如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理：吻合口裂开出现充溢性腹膜炎的病人需马上进行手术。形成局部脓肿或外瘘、无充溢性腹膜炎的病人，可进行局部引流，留意爱护瘘口四周的皮肤，以免继发感染。（如氧化锌软膏等）同时禁食、胃肠减压。合理应用抗生素和赐予肠外养分支持，订正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡。可在4-6周自愈，如经久不愈，需手术治疗。4)胃排空障碍 也称胃瘫。视察：常发生在术后4-10日，表现为上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁胃内容物。消化道X线造影检查可见残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠吻合口不畅。处理：禁食、胃肠减压，肠外养分支持，订正低蛋白。维持水电解质及酸碱平衡。应用胃动力促进剂，也可用3%温盐水洗胃。5)术后梗阻可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻。前两者见于毕式胃大部切除术后。输入襻梗阻：急性完全性输入襻梗阻突起上腹部猛烈难过、频繁呕吐，量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹有压痛性肿块。病情进展快，不久即出现烦躁、脉速、血压下降等休克表现。易发生肠绞窄，应紧急手术治疗。慢性不完全性输入襻梗阻视察：进食后出现上腹胀痛或绞痛，随即突然喷射性呕吐出大量不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。消化液潴留在输入襻内，进食后消化液分泌明显增加，输入襻内压力增高，刺激肠管发生猛烈的收缩，引起喷射样呕吐，也称输入襻综合征。处理：禁食、胃肠减压、养分支持等，如症状在数周或数月内不能缓解，需手术治疗。输出襻梗阻视察：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理：如非手术治疗无效，亦需手术治疗。吻合口梗阻视察：进食后出现上腹饱胀感溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内处理：若非手术治疗仍无改善，可手术解除梗阻。6)倾倒综合征：系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的限制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征。早期倾倒综合征视察：多发生在进食后半小时内，a.循环系统症状包括心悸、心动过速、出汗、全身无力、面色苍白和头晕等。b.胃肠道症状有腹部饱胀不适或绞痛、恶心呕吐和腹泻等。处理：少食多餐；避开过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤,进餐后平卧20分钟。术后半年到1年内能渐渐治愈。晚期倾倒综合征视察：餐后24小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等。晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征。处理：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类，即可缓解。饮食中削减碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐。(2)迷走神经切断术后并发症1)胃小弯坏死穿孔2)腹泻3)吞咽困难(三三)健康教化健康教化1.1.告知病人有关十二指肠溃疡的学问，使之能更告知病人有关十二指肠溃疡的学问，使之能更好地协作手术等治疗和护理。好地协作手术等治疗和护理。2.2.强调保持乐观的重要性，指导病人自我调整心强调保持乐观的重要性，指导病人自我调整心情。留意劳逸结合，避开过劳。戒烟戒酒。情。留意劳逸结合，避开过劳。戒烟戒酒。3.3.教化药物的服用时间、方式、剂量，说明药物教化药物的服用时间、方式、剂量，说明药物副作用。避开服用对胃黏膜有损害性的药物，如副作用。避开服用对胃黏膜有损害性的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。饮食宜少阿司匹林、吲哚美辛、皮质类固醇等。饮食宜少量多餐，进高蛋白、低脂饮食，少食腌和烟熏食量多餐，进高蛋白、低脂饮食，少食腌和烟熏食物，避开过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物。物，避开过冷、过烫、过辣及油煎、炸食物。4.4.定期门诊随诊，不适刚好就诊。定期门诊随诊，不适刚好就诊。二、胃十二指肠溃疡急性穿孔二、胃十二指肠溃疡急性穿孔(一一)定义定义 是胃十二指肠溃疡的严峻并发症，是胃十二指肠溃疡的严峻并发症，起病急、变更快，病情严峻。十二指肠溃起病急、变更快，病情严峻。十二指肠溃疡穿孔多发生于男性病人。胃溃疡穿孔多疡穿孔多发生于男性病人。胃溃疡穿孔多见于老年女性。见于老年女性。(二)病因与病理1.活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果。90%十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁偏小弯侧。60%胃溃疡发生在近幽门的胃前壁，多偏胃小弯。2.急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，约6-8小时后细菌起先繁殖渐渐转变为化脓性腹膜炎。3.病情严峻可出现休克。(三三)临床表现临床表现1.1.症状症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并快速波及全腹并快速波及全腹但以上腹部为重，有时伴有肩部或肩胛部但以上腹部为重，有时伴有肩部或肩胛部牵涉痛。牵涉痛。病人难过难忍，有面色苍白、出冷汗、病人难过难忍，有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压脉搏细速、血压降、四肢厥冷等表现。降、四肢厥冷等表现。常伴恶心、呕吐。常伴恶心、呕吐。若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可若消化液沿右结肠旁沟流入右下腹，可引起右下腹难过。引起右下腹难过。当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻时，腹痛略有减轻继发细菌感染后腹痛可再次加重继发细菌感染后腹痛可再次加重2.2.体征体征呈急性面容，表情苦痛，倦曲位、不愿移动。呈急性面容，表情苦痛，倦曲位、不愿移动。腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消逝。腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消逝。全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为显，全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为显，腹肌惊惶呈腹肌惊惶呈“木板样木板样”强直。强直。肝浊音界缩小或消逝，可有移动性浊音肝浊音界缩小或消逝，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消逝肠鸣音减弱或消逝(四四)协助检查协助检查X X线检查：约线检查：约80%80%病人的立位腹部病人的立位腹部X X线检查可线检查可见膈下新月状游离气体影。见膈下新月状游离气体影。试验室检查试验室检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。血清淀粉酶轻度上升。血清淀粉酶轻度上升。诊断性腹腔穿刺：必要时可行腹腔诊断性诊断性腹腔穿刺：必要时可行腹腔诊断性穿刺检查帮助诊断，穿刺抽出液可含胆汁穿刺检查帮助诊断，穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣。或食物残渣。(五五)处理原则处理原则1.1.非手术治疗非手术治疗(1)(1)适应症：适应症：一般状况良好，症状及体征较轻的空腹一般状况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔。状态下溃疡穿孔。穿孔超过穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限。小时，腹膜炎已局限。胃十二指肠造影证明穿孔已封闭。胃十二指肠造影证明穿孔已封闭。无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者。无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者。若经非手术治疗若经非手术治疗6 68 8小时后病情不见好小时后病情不见好转反而加重者，应马上改为手术治疗。转反而加重者，应马上改为手术治疗。(2)(2)治疗措施治疗措施禁食、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压,削减胃肠内容物接着外漏。削减胃肠内容物接着外漏。输液和养分支持，静脉输液，维持水、电解质输液和养分支持，静脉输液，维持水、电解质的平衡，同时予养分支持。的平衡，同时予养分支持。限制感染：全身性应用抗生素。限制感染：全身性应用抗生素。应用抑酸药物应用抑酸药物2.2.手术治疗手术治疗(1)单纯穿孔缝合术(2)彻底性溃疡切除手术(3)腹腔镜和胃镜联合下胃肿物切除。(4)腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术。(5)腹腔镜下胃大部分切除术。(六六)常见护理问题常见护理问题1.1.难过难过 与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的猛烈刺激有关对腹膜的猛烈刺激有关2.2.体液不足体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液的与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关大量丢失有关3.3.有引流不畅的危急有引流不畅的危急 与胃肠减压有关。与胃肠减压有关。4.4.潜在并发症：出血、感染、休克、吻合潜在并发症：出血、感染、休克、吻合口瘘、肠瘘等。口瘘、肠瘘等。5.5.焦虑、恐惊焦虑、恐惊 与担忧手术及预后有关。与担忧手术及预后有关。(七七)护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理1.1.体位：伴休克者应予中凹卧位，生命体体位：伴休克者应予中凹卧位，生命体征平稳后予半坐卧位。征平稳后予半坐卧位。2.2.禁食、胃肠减压：暂禁食，妥当固定胃禁食、胃肠减压：暂禁食，妥当固定胃管，保持引流通畅，定时挤压，视察并记管，保持引流通畅，定时挤压，视察并记录胃液的颜色、量、性质。录胃液的颜色、量、性质。3.3.静脉输液：通过静脉补液供应病人所需静脉输液：通过静脉补液供应病人所需养分物质。养分物质。4.4.预防和限制感染：按医嘱合理运用抗生预防和限制感染：按医嘱合理运用抗生素。素。5.5.视察病情变更视察病情变更术后护理术后护理1.病情视察：术后予心电监护、吸氧，每病情视察：术后予心电监护、吸氧，每30分钟分钟视察生命体征的变更，待生命体征平稳后，可适视察生命体征的变更，待生命体征平稳后，可适当延长视察时间。同时视察病人的神志、体温、当延长视察时间。同时视察病人的神志、体温、尿量、切口渗血渗液和引流液的状况。尿量、切口渗血渗液和引流液的状况。2.体位：术毕予去枕平卧，头偏向一侧，待生命体位：术毕予去枕平卧，头偏向一侧，待生命体征平稳、患者醒悟后予低半卧位。体征平稳、患者醒悟后予低半卧位。3.引流管护理妥当固定并精确标记各引流管，避开脱出，一旦脱出后不行自行回插。保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠等，挤捏各引流管，防堵塞。视察并记录引流液的性质、色、量等。术后胃肠减压量削减，肠蠕动复原，肛门排气后，可拔除胃管。4.禁食、输液护理 禁食期间予静脉补液，避开水电解质失衡，禁食者留意口腔护理。5.激励早期活动 除年老体弱或病重的病人，激励并帮助病人术后第1日坐起稍微活动，第2日帮助病人于床边活动，第3日可在病室内活动。6.饮食护理 拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次5080m1；第3日进全量流质，每次100150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。起先时每日56餐，渐渐削减进餐次数并增加每次进餐量，逐步复原正常饮食。三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃疡大出血 是上消化道大出血中最常见的缘由，约是上消化道大出血中最常见的缘由，约占占50%以上，其中以上，其中5%-10%须要外科手术治须要外科手术治疗。疗。(-)病因与病理病因与病理1.病人过去多有溃疡史，近期可服用非甾体病人过去多有溃疡史，近期可服用非甾体类抗炎药、疲惫、饮食不规律等诱因。类抗炎药、疲惫、饮食不规律等诱因。2.系因溃疡基底血管受侵蚀并导致裂开的结系因溃疡基底血管受侵蚀并导致裂开的结果果3.胃溃疡大出血多发生在胃小弯，出血常源胃溃疡大出血多发生在胃小弯，出血常源自胃左右动脉及其分支或肝胃韧带内较大自胃左右动脉及其分支或肝胃韧带内较大的血管。的血管。4.十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁，十二指肠溃疡大出血通常位于球部后壁，出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分。上动脉及其分。5.大出血后短暂止血的部分病例可发生再次大出血后短暂止血的部分病例可发生再次出血。出血。(二二)临床表现临床表现1.症状呕血和黑便是主要症状，呕血或便血前后常有心悸、眩晕、无力甚至晕厥。短期内失血量超过400 ml时，可出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常或略偏高的循环系统代偿征象。当失血量超过800 ml时，可出现休克症状。2.体征腹部稍胀，上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进。(三三)协助检查协助检查1.1.胃十二指肠纤维内镜检查胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的缘由和部位。可明确出血的缘由和部位。出血出血2424小时内其阳性率可达小时内其阳性率可达70%70%80%80%。2.2.血管造影血管造影可明确病因与出血部位。可明确病因与出血部位。可实行栓塞治疗或动脉注射垂体加压素可实行栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等介入性止血措施。等介入性止血措施。3.3.血常规检查血常规检查早期血液浓缩，血象变更不大。早期血液浓缩，血象变更不大。以后以后红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。呈进行性下降。(四四)处理原则处理原则1.1.非手术治疗非手术治疗(1)补充血容量：快速输液、输血。(2)禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清。可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的冰生理盐水溶,每4-6小时一次。每次夹闭胃管30分钟后再接负压。(3)应用止血、制酸等药物(4)纤维胃镜下止血2.2.手术治疗手术治疗严峻大出血，短期内出现休克，或较短时间内严峻大出血，短期内出现休克，或较短时间内(6-8(6-8小时）须要输入较大量血液小时）须要输入较大量血液(800ml)(800ml)方能维方能维持血压和血细胞比容者。持血压和血细胞比容者。年龄在年龄在6060岁以上伴血管硬化症者自行止血机会岁以上伴血管硬化症者自行止血机会小，应及早手术。小，应及早手术。近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻。门梗阻。正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。血。纤维胃镜检查发觉动脉搏动性出血或溃疡底部纤维胃镜检查发觉动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露，再出血危急大者。血管显露，再出血危急大者。手术方式手术方式胃大部分切除术：适用于大部分溃疡出血的病人。溃疡底部贯穿缝扎术迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。(五五)常见护理问题常见护理问题1.1.术前护理问题：术前护理问题：焦虑、恐惊焦虑、恐惊 与突发胃十二指肠溃疡大出与突发胃十二指肠溃疡大出血有关血有关体液不足体液不足 与胃十二指肠溃疡大出血致血与胃十二指肠溃疡大出血致血容量降低有关容量降低有关有引流不畅的危急有引流不畅的危急 与留置胃管有关与留置胃管有关潜在并发症潜在并发症 低血容量性休克低血容量性休克 与大出血与大出血有关有关 学问缺乏学问缺乏 与对疾病不了解有关与对疾病不了解有关 2.2.术后护理问题术后护理问题难过难过 与手术有关与手术有关有体液不足的危急有体液不足的危急 与手术前、手术中出血有关与手术前、手术中出血有关有引流不畅的危急有引流不畅的危急 与留置胃管、引流管有关与留置胃管、引流管有关潜在并发症潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、休克等出血、感染、吻合口瘘、休克等焦虑、恐惊焦虑、恐惊 与担忧预后有关。与担忧预后有关。(六六)护理措施护理措施非手术治疗护理非手术治疗护理1.1.缓解焦虑与恐惊：劝慰病人，刚好为病缓解焦虑与恐惊：劝慰病人，刚好为病人清理呕吐物。必要时与冷静剂。人清理呕吐物。必要时与冷静剂。2.2.体位：去平卧位，有呕血者，头偏向一体位：去平卧位，有呕血者，头偏向一侧。出现休克者，予中凹卧位。侧。出现休克者，予中凹卧位。3.3.补充血容量：开通多条静脉通道，快速补充血容量：开通多条静脉通道，快速静脉输血、输液。待休克订正后补液速度静脉输血、输液。待休克订正后补液速度减慢。必要时建立中心静脉通道。减慢。必要时建立中心静脉通道。4.应用止血措施：按医嘱应用止血药，或胃管注入去甲肾上腺素冰盐水。5.饮食：暂禁食，待出血停止后予温凉的流质饮食。6.病情视察：视察生命体征、CVP的变更，做好记录。视察胃液的颜色。量、性状。7.术前准备：如要急诊手术，做好术前准备。术后护理（参见本节第一部分）四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻。(二二)病因与病理病因与病理 梗阻初期，胃蠕动增加梗阻初期，胃蠕动增加胃壁肌层代胃壁肌层代偿性增厚偿性增厚后期（胃排空障碍加剧）后期（胃排空障碍加剧）胃胃代偿功能减退、胃高度扩张，胃蠕动减弱代偿功能减退、胃高度扩张，胃蠕动减弱甚至消逝甚至消逝胃内容物潴留胃内容物潴留 呕吐呕吐水电解水电解质丢失质丢失导致脱水、低钾低氯性碱中毒。导致脱水、低钾低氯性碱中毒。(三三)临床表现临床表现1.1.症状症状进食后上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉进食后上腹饱胀不适并出现阵发性胃痉挛性难过，伴嗳气、恶心、呕吐。挛性难过，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐反复发作是最为突出的症状。特点呕吐反复发作是最为突出的症状。特点是呕吐量大，一次性达是呕吐量大，一次性达1000ml-2000ml1000ml-2000ml。呕吐含大量宿食，带腐败酸臭味，不含呕吐含大量宿食，带腐败酸臭味，不含胆汁。胆汁。呕吐后病人自觉胃部舒适，故病人常自呕吐后病人自觉胃部舒适，故病人常自行诱发呕吐以缓解症状。行诱发呕吐以缓解症状。长期呕吐导致养分不良，病人可有脸色长期呕吐导致养分不良，病人可有脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消逝等表现。苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消逝等表现。2.2.体征：上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍体征：上腹部可见胃型和胃蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水音。上腹部可闻及振水音。(四四)协助检查协助检查1.1.纤维胃镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食纤维胃镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。物残渣。2.X2.X线钡餐检查：可见胃扩大，线钡餐检查：可见胃扩大，2424小时后仍有钡剂小时后仍有钡剂存留存留(正常正常4 4小时内排空）。已确定幽门梗阻者避小时内排空）。已确定幽门梗阻者避开做此检查。开做此检查。(五五)处理原则处理原则 瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主。最常瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主。最常用的术式是胃大部分切除术。用的术式是胃大部分切除术。(六)常见护理问题1.1.体液不足 与大量呕吐、胃肠减压引起水、电解质的丢失有关。2.2.养分失调 低于机体须要量 与幽门梗阻致摄入不足、禁食和消耗、丢失有关。3.3.潜在并发症：酸碱失衡、水电解质紊乱等 与反复呕吐有关。(七七)护理措施护理措施术前护理术前护理1.1.养分支持养分支持 非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食。非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食。完全梗阻者手术前禁食，削减胃内容物完全梗阻者手术前禁食，削减胃内容物潴留。潴留。静脉补充养分，订正养分不良、贫血和静脉补充养分，订正养分不良、贫血和低蛋白血症。低蛋白血症。2.2.静脉输液静脉输液 依据检查结果，合理支配补液的量和种类，依据检查结果，合理支配补液的量和种类，订正脱水和低钾低氯性碱中毒。订正脱水和低钾低氯性碱中毒。3.3.洗胃洗胃 完全梗阻者术前完全梗阻者术前3 3日，每晚用日，每晚用300300500 ml500 ml温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症。温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿和炎症。第三节第三节 胃癌胃癌 我国最常见的恶性肿瘤之一，男性占我国最常见的恶性肿瘤之一，男性占其次位，女性占第四位，好发年龄在其次位，女性占第四位，好发年龄在5050岁岁以上，男性高于女性，男女比例约以上，男性高于女性，男女比例约2:12:1，占，占我国恶性肿瘤死亡率的第我国恶性肿瘤死亡率的第3 3位。位。一、病因一、病因1.地域环境及饮食生活因素胃癌发病有明显的地域差别。我国西北与东部沿海地区比南方地区发病率高。长期食腌制、熏、烤食品。吸烟增加胃癌发生率。2.幽门螺杆菌感染：是诱发胃癌的主要因素之一。3.癌前疾病和癌前病变：胃黏膜上皮不典型增生。4.遗传因素二、病理生理与分型二、病理生理与分型 约约50%50%以上的胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部。以上的胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部。1.1.大体大体分型分型(1)(1)早期胃癌早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但手术切除后的标本未见癌组织称为一点癌。分型:型：隆起性；型：浅表型；型：凹陷型(2)(2)进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。中期胃癌：癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。晚期胃癌：达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至晚期胃癌：达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者。邻近脏器或有转移者。分型：分型：型：息肉型：息肉(肿块肿块)型型型：无浸润溃疡型型：无浸润溃疡型型：有浸润溃疡型型：有浸润溃疡型型：充溢浸润型型：充溢浸润型2.2.组织学分型组织学分型腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌不能不能分类的癌分类的癌3.3.转移扩散途径转移扩散途径(1)(1)干脆浸润干脆浸润:胃癌主要扩散方式之一。胃癌主要扩散方式之一。(2)(2)淋巴转移：胃癌主要转移途径。淋巴转移：胃癌主要转移途径。(3)(3)血行转移：多发生在晚期，以肝转移多见。血行转移：多发生在晚期，以肝转移多见。(4)(4)腹腔种植转移腹腔种植转移4.4.临床病理分期临床病理分期T T代表原发肿瘤：代表原发肿瘤：Tx-Tx-原发肿瘤无法评估。原发肿瘤无法评估。T1-T1-肿瘤侵扰固有层或黏膜下层。肿瘤侵扰固有层或黏膜下层。T2-T2-侵扰固侵扰固有肌层和黏膜下组织。有肌层和黏膜下组织。T3-T3-穿透浆膜但未侵扰邻穿透浆膜但未侵扰邻近组织。近组织。T4-T4-肿瘤侵扰邻近组织。肿瘤侵扰邻近组织。N N代表区域淋巴结代表区域淋巴结:Nx-:Nx-区域淋巴结无法评估。区域淋巴结无法评估。N0-N0-无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。N1-N1-转移淋巴结数目转移淋巴结数目为为1-61-6个。个。N2-N2-转移淋巴结数目为转移淋巴结数目为7-157-15个。个。N3-N3-转移的转移的 淋巴结数目为淋巴结数目为1616个以上。个以上。M M代表肿瘤远处转移：代表肿瘤远处转移：M0:M0:无远处转移。无远处转移。M1:M1:有远处有远处转移转移三、临床表现三、临床表现1.症状症状(1)早期胃癌多无明显症状。早期胃癌多无明显症状。(2)病情进展常有上腹难过、食欲缺乏、呕病情进展常有上腹难过、食欲缺乏、呕吐、消瘦等症状。吐、消瘦等症状。(3)贲门胃底癌可有胸骨后难过和进行性哽贲门胃底癌可有胸骨后难过和进行性哽噎感。噎感。(4)幽门旁边胃癌可有呕吐宿食的表现。幽门旁边胃癌可有呕吐宿食的表现。(5)肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便。2.2.体征体征 早期：无明显体征，仅有上腹部深压不适或难早期：无明显体征，仅有上腹部深压不适或难过。过。晚期，可扪及上腹部肿块。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。淋巴结肿大等。四、协助检查四、协助检查1.纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：是诊断早期胃癌的有效：是诊断早期胃癌的有效方法。方法。2.X线钡餐检查：肿块型线钡餐检查：肿块型-突向腔内的充盈突向腔内的充盈缺损。缺损。溃疡型溃疡型-胃部内龛影，黏膜集中、中断、胃部内龛影，黏膜集中、中断、紊乱和局部蠕动波不能通过。浸润型紊乱和局部蠕动波不能通过。浸润型-胃壁胃壁僵硬