经腹腔镜经阴道子宫全切手术同意书.docx

经腹腔镜经阴道子宫全切手术同意书患者： 性别：女 年龄：岁 床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：经腹腔镜经阴道联合子宫全切术+双侧输卵管切除术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：1 .术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2 .术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。3 .子宫体较大，可能导致血管变异，术中损伤大血管导致失血性休克，必要时 输血，甚至危及生命。4 .气腹相关并发症可能：皮下气肿、气体栓塞、腹壁大血管损伤、纵膈气肿、 术后腹壁穿刺口活动性流血，必要时二次缝合；术后肩背疼痛。5 .术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。6 .阴式及腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后 腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。7 .腹腔镜手术可能出现C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。6 .术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手 术修补，修补术后可能导致功能障碍。7 .术中探查假设为良性卵巢肿瘤（包块囊肿），单纯行肿块（或囊肿）剥离术， 术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，假设因囊肿体积大不排除卵巢被破坏 严重，需切除患侧附件。8 .术中假设发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。9 .术后可能导致围绝经期病症提前出现或原有病症加重，必要时口服药物代替治 疗。10 .术后阴道残端感染、裂开、延期愈合。11 .术后肠粘连、肠梗阻可能；可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。12 .术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。13 .术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。14 .术后标本常规病检，必要时进一步治疗。15 .气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、 导尿管相关性尿路感染可能。16 .手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生及其他不可预知的意外情况。 上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明，我们对上述内容表示完全理解， 同意接受院方治疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署 手术同意书。患者签字：患者委托人签字：与患者关系：谈话医师签字:谈话时间：年 月曰