手术后病例讨论模板.docx
病例讨论一、患者基本情况：性别：男年龄:70岁身高：平车体重：平车血压：110/77nmHg 患者因“高坠伤致双小腿、腰部疼痛伴活动受限1+小时于2022年8 月2日入院既往史：30+年前行左侧锁骨结核手术，余无特殊入院查体：脊柱胸腰段棘突叩击痛明显，变换体位时疼痛加重。左小 腿中下段肿胀、压痛，可扪及骨擦感，能触及足背动脉搏动。右后足、 踝部明显肿胀、压痛，主被动活动时疼痛加重，可扪及足背动脉搏动。 余无特殊。下肢均无明显感觉异常。辅助检查：1、腰2椎体压缩性骨折（压缩约1/2椎体高度），相应椎管稍狭窄2、腰椎椎体缘骨质增生3、左胫骨下段螺旋形粉碎性骨折，累及左踝关节面，见多个别离骨 碎块4、右踝关节正侧位示：右跟骨粉碎性骨折，跟骨平台塌陷初步诊断：1、腰2椎体压缩性骨折2、左胫骨下段粉碎性骨折3、右跟骨粉碎性 骨折二、初始治疗方案：1、骨科护理常规2、一级护理3、普食4、严格卧床休息、轴线翻 身5、给予监护、氧气吸入，双下肢石膏外固定制动并抬高6、给予 止血、消炎、消肿止痛7、床上功能训练指导8、完善血常规、生化 等术前检查手术记录：2022. 8. 6 (9:1012:55)行“后路腰2椎体骨折切开复位内固定术”2022. 8. 10 (13:4017:00)行“左胫骨下段粉碎性骨折+右跟骨骨折 切开复位内固定术”三、主要药物治疗方案:用药目的药物名称剂量频次给药 途径时间消炎镇痛酮咯酸胺丁三醇注 射液60mgql2hIvgtt8. 28. 10止血氨甲环酸注射液10ml一次性Ivgtt8.2镇痛洛酚待因缓释片2片BidPo8. 2-8. 6消肿注射用七叶皂甘钠10mgQdIvgtt8. 2-8. 6预防注射用头抱吠辛钠1. 5g一次性Ivgtt8.6预防注射用头抱噤林钠1g一次性Ivgtt8. 10-8. 12扩血管 改善局 部血供注射用盐酸40mgQdIvgtt8. 13-8. 22消炎 镇痛注射用氯诺昔康8mgQ8hIvgtt8. 18-8. 26抗菌注射用哌拉西林钠 舒巴坦钠5gQ12hIvgtt8. 19-8. 28抗菌盐酸左氧氟沙星注0. 4gQdIvgtt8. 21-8. 27射液抗菌注射用去甲万古霉 素0. 4gQ6hIvgtt8. 29-9. 128月8日:术后继续给予“注射用头抱嘤林钠”预防感染，8110：（术后第1天）术后第一天患者诉：左小腿手术创口烧灼样不适，食欲睡眠差， 余无特殊。伤口无红肿、少许渗液、皮温较高，测体温38.6。考虑: 1、感冒2、泌尿系统感染3、创口感染。嘱多饮水，给予物理降温+ 口服复方锌布颗粒退热。观察病情变化, 完善尿液分析检查，必要时创口渗出液培养，给予头抱嗖琳预防创口 感染。8月12日：（术后第2天）查房患者一般状况可，诉手术创口疼痛能忍，左小腿创口烧灼样 不适明显改善，余无特殊。8月8日患者诉左小腿酸胀疼痛不适，无畏寒、发热。换药见：左小腿手 术创口无明显红肿，手术创口上段1cm针距创口缘局部坏死、少许渗 液，创口下段1cm针距创口渗出较多，挤压创口少许脓性分泌物溢出。 考虑手术创口感染，完善分泌物涂片、培养，给予头抱噗林LOg ql2h 抗感染治疗，待培养结果调整。8月19日:患者突发寒战高热（体温38.8C）；换药见：左小腿手术创口下 段少许渗出，挤压创口有脓性分泌物溢出，局部无明显肿胀，皮温稍 高。辅助检查：C反响蛋白测定:13. 53 mg/L, WBC 10.0X1CT9/L、N% 80. 6 %o PCT 0. 04 ng/ml 血沉 35 mm/h一般细菌涂片：革兰氏阳性球菌1+、革兰氏阴性杆菌1+治疗方案：1、加用“注射用哌拉西林舒巴坦舒巴坦钠”抗感染治疗；2、清创、清洗、引流8月20日（用药后第1天）患者一般状况可，诉手术创口疼痛能忍，无畏寒、发热，食欲、 睡眠可，换药见：左小腿手术创口下段稍红肿、少许渗液，局部皮温 稍高，余无特殊。治疗方案不变8月21日今日查房，患者一般状况可，诉左小腿创口疼痛能忍，无发热等。 查体：左小腿创口敷料包扎好，清洁干燥，冲洗通畅，引流液可见少 许悬浮物分泌物培养：金黄色葡萄球菌（苯嗖西林敏感）一般细菌涂片：革兰氏阳性球菌1+、革兰氏阴性杆菌治疗方案：联合左氧氟沙星抗感染。8月28日今晨查房，患者诉左小腿中上段外侧疼痛不适。查体：，右跟骨 创口敷料及左小腿创口敷料包扎好，清洁干燥。换药见：右侧跟骨创 口已愈合并拆线，左小腿手术切口下段大量脓血性液渗出，创口处拆 除局部缝线辅助检查：PCT 0. 03 ng/ml CRP 54. 85 mg/L, WBC 11. 6X109/LN% 80. 3 % 血沉 66 mm/h创口冲洗液培养：金黄色葡萄球菌（同前）处理：给予双氧水、生理盐水冲洗并安置纱条引流。明日行清创术8月29日行“清创+VSD+抗生素骨水泥串珠术”术中见：左小腿手术创口下段 少许分泌物渗出，左接骨板下段周围炎性肉芽，接骨板外表附有炎性 假膜。处理方案：明日停用“哌拉西林舒巴坦舒巴坦钠”加用“注射用去甲 万古霉素”抗感染治疗。8月30日停用“哌拉西林舒巴坦舒巴坦钠”加用“注射用去甲万古霉素”抗感 染治疗8月31日患者一般状况可，诉左小腿切口处烧灼样不适，疼痛轻微，无畏 寒、发热，食欲、睡眠可。左小腿创口闭式冲洗引流装置在位、通畅、 无渗漏。治疗方案不变、床上功能训练指导。9月2日患者一般情况可，食欲、睡眠尚可，无畏寒、发热，诉左小腿创口疼痛明显改善。9月7日9. 3送检创腔灌洗液培养：洛非不动杆菌分析：前两次培养：金黄色葡萄球菌，调整为万古霉素抗感染治疗， 白细胞计数、炎性标志物下降正常水平，左小腿局部创口无明显红肿、 皮温稍高，未见明显脓性分泌物。治疗有效，洛非不动杆菌考虑定植, 治疗方案暂不调整9月16日患者诉左小腿下段外侧疼痛能忍，无畏寒、发热等。查体：面色 红润，面部散在颗粒状皮疹，局部无红肿、无瘙痒不适。左小腿创口 敷料包扎好，清洁干燥。换药见：左小腿下段创口肉芽新鲜，可见胫 前肌腱外露，内固定周围未见明显分泌物。左小腿创口灌洗液培养：食麦芽窄食单抱菌，考虑标本污染，给 予阿普理仑调整睡眠，对症止痛、创面冲洗换药、再次送标本培养。四、提问：请科室讨论以下几点患者为什么再次感染？手术是否成功？用药是否合理？院感防控是否合理？下一步治疗方案是什么？
