2022年母婴保健技术服务执业许可申请表登记书.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 母婴保健技术服务执业许可申请表登记书申 请 单 位东光县医院章法定代表人 刘清浩章登 记 号045571130923410151机 构 性 质 全 民申 请 日 期2022 年9 月26 日批 准 文 号字第号中华人民共和国卫生部名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 2 医疗保健机构简况机构名称东光县医院机构评审批准等级：二级乙等登记号医疗机构号码 4 0 4 4 9 3 4 6 2 全部制形式 1全民 2集体 3私人4中外合资合作 5其他 1 隶1中心属2省、自治区、直辖市属 3直辖市区、省辖属 市、地区盟属关4省辖市区、地辖市属 5县旗属6街道办事处属系7乡镇属8村属9其他5主管单位名称 东光县卫生局服务对象 1社会2内部3境外人员 4社会+境外人员 1 机构地址 东光县府前街 191 号邮政编码0 6 1 6 0 0法 刘清浩 主 李俊龙定 要性别男 女 性别男 女代 负表 诞生年月 1964 年 责 诞生年月 1965 年人 专业 影像学 人 专业 骨科职务 院长 职务 副院长职称 主治医师 职称 副主任医生最高学历 本科 最高学历 本科服务方式 社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊 其他床位数 280 备注名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情形表请在 中划“ ”名师归纳总结 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注第 3 页,共 8 页 01. 01.01 01.02 01.03 01.04 01.05 01.06 01.07 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为妇女养分 女职工职业保健 其他06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科02. 02.01 02.02 02.03 02.04 02.05 02.06 02.07 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童养分儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他11. 皮肤科 12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科 手术室 03. 03.01 03.02 婚检专科 男性婚检 女性婚检15. 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验分子检验 其它04 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 妇产科 妇科 产科方案生育 内分泌 生殖健康 其他16. 病理科05 05.01 05.02 05.03 儿科 新生儿急救 小儿传染病小儿消化17. 17.01 医学影像科 X 线诊断专业17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其它05.04 05.05 05.06 05.07 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13 小儿呼吸 小儿心脏病小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌小儿遗传病 小儿免疫 小儿养分不良性疾病防治 其它18. 中医科19. 其它- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医师医士妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科妇女男女男女男女男女男助产士主任医师副主任医师主治医师医师医士产科主任医师2 2 医7 师医士儿副主任医师主治医师科主任医师1 2 医6 师医士副主任医师主治医师遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科检主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员验 科主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 5 母婴保健技术服务仪器设备情形婚前医学检查设备有数产前诊断、遗传病诊断设备有数1妇科检查台、检查床1B 型超声诊断仪2男、女婚检常规器械2一般双目、三筒讨论显微镜3听诊器、血压、体重计3隔水式培育箱、恒温干燥箱4化验和 X 光机帮助设备4一般电冰箱、一般离心机5其它5自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备6超净工作台1手术床、器械台、柜7大容量一般、台式高速离心机2负压吸引器、冲洗设备8低温电冰箱、恒温水浴箱3照明灯、紫外线消毒灯9低压、高压电泳仪4常用消毒药品或制剂10恒温水浴摇床、恒温震荡器5必备抢救设施及物品件11一般天平、分析天平6手术包12PCR 热循环仪、液体混合器7供血、配血、输血设备13磁力加热搅拌器、酚蒸馏器8供氧、抢救监护设备14三用紫外分析仪9消毒设施高压灭菌锅15紫外分光、荧光分光光度计10有关检验等帮助设施16酶标仪、同位素检测仪11转送危、重病人设备17其它注：栏目不够请另附页名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 6 提交文件、证件和上级主管部门看法申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件、证件名称上 级 主 管 部 门签署看法年月日章名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 8 页精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 7 审查、主管领导看法、局长核批审查人员看法签字：年月日主管领导看法签字：年月日局长核批名师归纳总结 签字：年月日第 7 页,共 8 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 附表 8 核准登记事项登记号医疗机构： 医疗保健机构类别 : 名称 : 地址 : : 法定代表人 主要负责人 : 全部制形式 : 服务对象 : 服务方式 : 申请技术服务审批项目 : 核准技术服务许可项目 : 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 8 页