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如何解读药敏报告及抗菌药物选择广元市第四人民医院临床药事科周雪松药敏试验报告对于临床有很多指导价值：帮助我们临床选择治 疗的抗菌药物，鉴定细菌，能够有效的预防和控制各种感染。但临床医 生对药敏报告却是一大堆抱怨，最大的抱怨是：报了一堆医院没有使 用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 要回答以上问题必须会解读药敏报告，并能正确选择抗菌药物。 首先必须了解以下概念：O 1、药敏试验(AST)：体外测定药物药物抑菌或杀菌能力的试验, 以便准确有效的利用药物进行治疗。O最低抑菌浓度(MIC)：最低抑菌浓度是测量抗菌药物的抗菌活 性大小的一个指标，指在体外培养细菌18至24小时后能抑制培 养基内病原菌生长的最低药物浓度。O最小杀菌浓度(MBC)：指杀死99.9% (降低级3个数量)的供 试微生物所需的最低药物浓度。O NCCLS/ CLSI：美国国家标准化委员会/美国临床实验室标准化协 会0 3、多重耐药(MDRO)：是指有多重耐药性的病原菌。 Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为 一种微生物对三类(比方氨基糖昔类、红霉素、B内酰胺类)或 三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。O泛耐药(XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐 药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球 菌仅对糖肽类和利奈喋胺敏感。O全耐药(PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐 药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药 物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈理胺在内的全部抗 菌药物耐药。O敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时到达的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。MIC高于药物 在血、体液中可能到达的浓度。中介I：被检菌MIC接近血、体液中药物浓度，治疗效果不肯定。剂量依耐性敏感SDD:依赖于患者所用剂量的菌株敏感性，患者应使 用最大的允许剂量。（如更高剂量或更频繁给药）。现在我们来回答医生提出的问题：一、报了一堆 医院没有使用 的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？。1、药敏试验是参照美国NCCLS/CLSI每年发布的标准执行，同时作 为卫生部部颁标准执行。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，那么不需要 做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对 其他抗菌药物的敏感性。5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。6、对葡萄糖球菌一代比三代头泡效果好。7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作 标准和解释标准）二、 药敏试验没有做的药物？oK可能是天然耐药。2、NCCLS/CLSI没有试验判断标准。3、可能是药物的敏感性被其他药物所预报。4、可能是不推荐使用的药物三、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？。体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药= 治疗无效；敏感W治疗有效。1 ,可能没有培养出真正的致病菌 多部位采集、屡次送检。2,细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连 续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。3.体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比拟复杂。4.感染部位与药代学、药动学因素。5.药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。四、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌，对头硝他咤敏感因医院无此药，询问其他医生后改用其他第三代药物头抱噫月亏钠，临床无效果为什 么？。头抱三代药物中只有头抱他咤和头抱哌酮能抗铜绿假单胞细菌，其他 头抱三代不能治疗铜绿假单胞细菌，在这里头狗他咤只能代表一种药不 能代表一类药。五、我们老年科有一患者，痰培养3次结果都不一样，这是为什么？ 。细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可 能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义 高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他 无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应屡次培养并要深部取痰如： 肺泡灌洗和纤支镜取痰。六、临床常见的重大耐药菌的主要耐药机制是？产生水解酶：如B-内酰胺酶、钝化酶；结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a；通道蛋白改变：渗透性改变；泵出机制；其它：产生生物被膜，休眠状态等。A七、如果临床治疗结果与药敏报告相矛盾，下一步怎么决定治疗方案？ 比方某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸 钾治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧 西林金黄色葡萄球生长，此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应 改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物。该患者可能是大肠杆菌或克 雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本 时污染的结果。:结：正确看待药敏报告药敏报告可以帮助我们临床选择合适治疗的抗菌药物，特 别是复杂的感染治疗时，能帮助临床进行个体化给药，制定目标性治疗, 减少治疗错误，控制感染同时鉴定细菌，对耐药菌进行监测。临床医生 应重视并积极配合微生物学检查并要结合临床来判断药敏报告的结果。 （附：药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物，多重耐药治疗方案）附：药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯理西林/头抱西丁 耐药葡萄球菌 属所有B -内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和 碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉 素敏感和耐药氨芾西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复 合剂敏感氨革西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌 属、淋病 奈瑟菌所有青霉素类、f3 .内酰胺酚抑制剂复合 物、头抱类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苇西林、氨芳西林/舒巴坦、阿莫西林、 阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林 /他噗巴坦敏感头抱曝吩敏感和耐 药肠杆菌科头抱匹林、头也拉咤、头抱氨苇、头也克 罗、头抱羟氨茉敏感和耐药氨苇西林敏感和耐 药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他 西林敏感和耐药磺胺异恶噗敏感和 耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药蔡呢酸耐药肠杆菌科所有啜诺酮类耐药头抱睡吩/头抱睡林 敏感肠杆菌科所有头抱菌素敏感L元市1V1特色化数字化表1计对不同MDRO已有共识推荐的可以选用的抗荫药物治疗方案病嵋菌宜选麴物备选药物备注MRSA期肽类（万古毒素、 去甲万有毒素.杵号 拉宁）头拈洛林、复方碉胺甲修理、达托毒索.多药西家 和米诺林泰，硝毒素、大西地酸、利余理股.利福 平、特拉万万、密加环京各建柒部位的药物推荐方案不M.脓肿、齿.蚓 等同部病灶七注.fit切开驯渔.VRF：无明礴打效的治疗. 可考虑达托毒案杵V拉字、笈W西林、庆大客兴、利先唾胺、红毒 麻、利福平,多西环求.米诺环泰和堂港制类.映 喻要因、磷行东（仅川于加尿系感染）根据药电结果及抗解为物在杷染组织的朱蛆浓 度决定用药方案.产ESBI-肠 杆M破中毒熔类抗生聿（多陀培而不被批准 用于W炎）等计内帙胺类计内酸股脚抑制剂合制剂、头布萦 类、气头胞烯美、多拈倒来、林胤环武，磷客索和 吹哂妥因、*诺照类和类班吨港酮类和气从什犬不适于产ESHLs M株的 ”总件治疗,可作为十。稣柒的联介泊次.*今 «可作力事复杂性城路感染的治疗药物何妥 因可用FH证啾路感染或尿路感案的If怵治疗 或维持治疗.一网耐药不 动杆偏多多倒索B或E、髀 加坏索舒巴损及含舒巴H!的M台制剂.四拜素类，县从 行美、碳在客烯类.味诺丽类、头抱苒素类XDR-AH感染舒巴川.或含舒巴川.发介制剂能 令米诺H：东（或多西坏家）.或力格前求E,或应 '.t r类.或缁仔等煽类等；2：多粘地会E取介台 舒巴H!的发合制剂（或舒巴坦八嫉有石笳类： 一加环田联介畲舒巴坦亚合制荒（或舒巴坦或 ：E.或唾谎用类.或密M ff类：畲舒巴坦自制剂（或舒巴坦）+多的环 家破青毒饰类：亚胺培向+利枇平+影祜前 索或妥布毒索等。多而：汨药纲多粘由素抗假仇胞的消高索类及陋抑制剂及合制剂、抗假 仇胞茵头抱赭素及其随抑制剂U合制剂、抗假蚀 我菌喘代客饰类,单环断胺类.抗假单胞储咋/ 制类、氨MHF类MDR P A帅炎治疗联合川药川）抗假小典IW （内 俄股类+氯越仔类:抗暇服胞曲3内南股类* 抗假单胞俐昨诺制类：抗嵌单胞菌哮诺犬- 密M件关 i五/内rit胺类治疗.如晦拉西林他 理巴咫+经曲机 JPDR-PA岫都感柒推荐卜. 述联合的茶碑上再加多枯IW亲治疗.参考文献：2015多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识细菌药敏试验及结果解读王述蓉如何看细菌药敏报告及常见耐药菌选择张玲 感谢广元市第四人民医院检验科大力支持。四川省广元市第四人民医院临床药事科 周雪松