医院质量与安全质控考核管理制度.docx

医院质量与安全质控考核管理制度1、目的建立以问题为导向的质量管理机制，以质控绩效考核为 导向的考核机制，推行全面质量管理，持续质量改进，建立 任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系， 使医院质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提 高工作质量及效率，不断提升医院质量管理，保障患者安全。2、实施方法与步骤（1）设立科室质量管理考核赋分表。由分管院长、质 控科与各职能科室沟通后确定，同时设立分类考核赋分原贝1： 按职能部门、临床科室（手术、非手术）、医技与特殊科室 （一组、二组）制定“四大类”赋分表，由各职能部门每月 考核使用。（2）设立并修订考核条款及细则（标准）及质控考核 重点。由各职能考核部门依据最新的法律、法规、规范、文 件、等级医院评审标准、各质控中心的最新质控标准等制定 并修订考核标准，组织培训，并下发各科室并遵照执行；（3）设立考核阶梯评判原则。对医疗、病案、疾病防 控、输血、护理、院感、门诊、药事、医保、科教、设备等 专项采用“阶梯评分法”进行评分。每个专项需至少评出3 个阶梯，每个阶梯的分值保持适度差距，每类每个阶梯的科 室数比例分别为1/5、3/5、1/5 （原则上），以此区分优秀、 良好和一般科室。（4）设立职能部门间联席会议机制。每月由院长召开 医院质量和安全管理委员会会议，对各职能部门质控结果进 行复核。由各职能科室就本月重点质控问题向医院质量和安 全管理委员会汇报，并提出改进措施，以及持续改进的情况; 总结当月质控工作，确认考核成绩，发现存在不合格情况的 将重新质控再评分。（5）设立质控考核奖惩机制。将考核结果与科室、个 人绩效及科室年度考核关联，考核成绩确认后，找出每月手 术科室、非手术科室、医技科室、特殊科室一组、特殊科室 二组及职能科室六组各组的中位数，（科室每月质控得分- 科室所在组的中位数）X 100元/人/月X科室人数二科室绩 效奖罚金额。职能科室只罚不奖。科室中层双倍奖罚，即科 室绩效及中层补贴各奖罚一次。将各科室绩效奖罚金额表公 示在每月的质量控制信息简报中，并经分管院长、院长 签字，由财务科根据质控考核绩效奖罚情况表进行奖罚。 并于每年年终评先选优时，将其作为参考条件之一。（6）设立职能部门协同反馈机制。每月由医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医 保办、病案室、宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医 调办、科教科（临时约定）、办公室（临时约定）等科室将 质控内容以PPT形式通过院周会在规定时间内向全院各中层 干部进行质控汇报。规定汇报时间为5分钟之内的科室：宣传科、感染科（疾 病控制）、输血科、医患沟通办公室、科教科、办公室；汇 报时间为8分钟之内的科室：医务科、护理部、院感科、药 剂科、门诊部、医保办、病案室；汇报时间为30分钟之内 是职能科室以专题的形式向全院各中层干部进行专题质控 汇报。（7）设立双向反馈机制，体现质控痕迹管理原则。职 能科室每月质控时，对科室上月问题的追踪情况及本月质控 中存在的问题，填写质控督查反馈整改表进行反馈、整 改，一式两份，职能科室与被督查科室各一份。每月5号前 （逢节假日后延）各职能部门将本月考核结果及各种质量指 标汇总到质量考核汇总表中，经质控科统一审核，分管 领导确认并经医院质量和安全管理委员会讨论通过后，由质 控科排版、校准，形成当月的质量控制信息简报，下发 各科室学习、传达、反馈、改进、留存；为体现科主任、护 士长将质控反馈信息及针对质控问题的整改措施和计划及 时传达到科室每位员工，在质量控制信息简报的末页添 加科室职工关于此项工作落实情况的签名表，如未签名、漏 签名或领会不到位作为质控内容反馈在下一个月的质量控 制信息简报中，并由工会负责督导。(8)设立闭环管理机制。在每月医院质量控制中层干 部反馈院周会发布后，由质控科梳理当月质控存在的重点问 题，并与相关职能科室领导沟通，提出改进建议，确认问题 解决的时限，填写质量管理改进项目表上报分管院长审 议后，做后续的追踪及督导。(9)设立质控沟通辅导机制。根据科室需求及科室质 控成绩，有针对性的开展质控进科室现场辅导；并针对科室 质控表现持续较差的科室，作为质控重点沟通对象，以院长 行政查房的形式进行重点督导；或召开小范围的质控专题辅 导沟通会，找出薄弱点，重点突破。医院工作人员紧急替代制度与流程1、制度(1)根据岗位责任制，各科室医师、护士不得自行调 换班次及自行找人替班，如有特殊情况，必须经科主任或护 士长许可。(2)紧急情况下，科主任、护士长有权直接调配不在 岗的科内任何医疗、护理人员来院参与医疗护理工作。(3)紧急情况下，根据患者病情，医务科或总值班可 直接请相关专业专家会诊及参与抢救，被请人员必须及时赶 到，不得因其他原因耽误抢救时间。(4)如科室替代不能满足需要，应由科室负责人向医 务科、护理部提出院内替代，医务科、护理部有权直接调配 院内任何科室的医护人员完成替代任务。2、门诊紧急替代程序(1)普通门诊、专家门诊医生如遇突发情况不能出诊， 本人应于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊，同 时向门诊部汇报备案。(2)专家门诊医生如遇指令性工作不能按计划出诊， 本人应于开诊前一天填写停替诊报告单报门诊部，门诊部发 布通告变更相应专家门诊。(3)临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通 知本科室主任安排其他人员出诊，必要时上报门诊部。(4)门诊部检查发现缺岗时，通知科主任及时安排相 应的人员到岗。(5)急诊值班人员在值班期间如遇突发情况，及时报 告科主任安排相应人员到岗。接班人员未到岗，交班人员不 能擅自离岗。3、病房紧急替代程序(1)正常工作日：如因科室工作繁忙而人员不足，或 值班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其同组医 师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主 任报告，请求派相应人员替代；如有必要，可报医务科予以 协调解决。(2)夜班及节假日值班：如因人员不足或值班人员因 意外情况不能坚持完成工作时，值班人员应联系二线听班人 员接替，并报告科主任；如有必要可报告医院总值班予以协 调解决。（3）外科系统手术中若发生手术人员尤其是术者因意 外情况不能坚持完成手术时，由第一助手替代其继续手术, 同时应向科主任请示报告，后者没有资质或能力完成该手术 的，科主任派相应的人员接替。如有必要，可及时上报医务 科予以协调解决。