内分泌科高渗性昏迷患者的护理.docx

内分泌科高渗性昏迷患者的护理一、定义糖尿病高渗性非酮症性昏迷（简称高渗性昏迷），多见 于老年患者，好发年龄为5070岁，男女发病率大致相同。 约2/3的患者患本病前无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。 高渗性昏迷的常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重 肾脏疾患、血液或腹膜透析治疗、烧伤及使用喂嗪类利尿剂、 糖皮质激素、苯妥英钠等。二、诱因（1）应激，如急性感染、手术、烧伤、外伤、急性心 肌梗死、脑血管意外、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低 温等，其中急性感染占诱因的首位。（2）使用引起血糖增高的药物，如糖皮质激素、甲状 腺激素、免疫抑制剂、利尿剂等。（3）大量输入葡萄糖液、饮多量橘子水、静脉高营养 和高糖饮食等。（4）合并库欣综合征、肢端肥大症、甲状腺功能亢进 等内分泌疾病。（5）饥饿、限制饮水、严重呕吐或腹泻，使用利尿剂 或脱水剂，腹膜透析或血液透析，大面积烧伤或并发尿崩症,引起脱水。由于老年人饮水中枢不敏感，主动饮水少，更易引起脱水。（6）肾小球滤过率下降，对血糖的清除率也下降，如 急、慢性肾功能不全，慢性肾功能衰竭，糖尿病肾病，等等。三、病理生理1.极度高血糖（1）体内胰岛素供应不足，葡萄糖利用减少，导致高 血糖。（2）体内胰岛素降糖作用减弱。感染、创伤、手术等 应激而致胰岛素拮抗激素如糖皮质激素、儿茶酚胺、高血糖 素（胰高血糖素）等分泌增加，拮抗或抑制了胰岛素的作用， 并可抑制组织对葡萄糖的摄取，致使血糖升高。（3）机体葡萄糖负荷增加。主要是由于应激引起皮质 醇等胰岛素拮抗激素分泌增加，内源性葡萄糖负荷增加；也 可因高糖饮食或腹膜透析而致大量葡萄糖进入人体，外源性 葡萄糖负荷增加，致使血糖升高。（4）重度脱水，肾脏调节水、电解质平衡功能下降， 血糖排出受限，以致血糖极度升高。2 .高血钠部分患者有高血钠，导致了细胞外液的高渗状态，造成 细胞内脱水。脱水严重者可发生低血容量休克，严重的细胞 内脱水和（或）低血容量休克是使患者出现精神神经症状的 主要原因。血容量减少与应激可使醛固酮和肾上腺皮质激素 分泌增加，严重脱水可引起继发性高血钠。3 .重度脱水与血浆高渗透压脱水的程度与病情轻重呈正比，失水可为1214L。极 度高血糖而致患者尿糖重度增加，引起严重的渗透性利尿。 因患者常伴有脑血管病变及肾脏病变，可导致饮水中枢不敏 感，以致水分摄入减少及肾脏调节水、电解质的功能不良， 进一步加重脱水并导致电解质紊乱，出现少尿或无尿。由于 渗透性利尿，水、钠、钾等从肾脏大量丢失，尤其水的丢失 较电解质的丢失多，因而引起低血容量高渗性脱水，形成脑 组织细胞内脱水，脑供血不足，产生精神神经症状，进一步 加重昏迷。4 .轻度酮症或非酮症患者多为2型糖尿病，其血浆胰岛素水平比1型糖尿病 者高。一定量的内生胰岛素可抑制脂肪的分解，抑制游离脂 肪酸进入肝脏和生成酮体，故血酮无明显升高，且高血糖本 身有抗酮体作用。明显的血浆高渗透压可抑制脂肪细胞的脂 解，肝脏生成酮体减少，血浆游离脂肪酸水平很高而无酮症， 这与患者肝脏的生酮作用障碍有关。四、临床表现本病发病较慢，常被诱发本症的疾病或伴随症状所掩盖, 易被漏诊或误诊。发病时患者常先有多尿、多饮，可能有发 热，多食不明显，甚至食欲减退，恶心、呕吐，失水逐渐加 重。随后出现精神神经症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、 偏盲、肢体震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。五、实验室检查(1)血糖极度升高，通常33.3nimol/L,甚至可为33. 366. 6mmol/L,有的甚至达 266. 7mmol/Lo(2)血浆渗透压可为 330460mosm/L,多 350m0sni/L。按公式计算：血浆渗透压(mOsm/L) =2 (钠+钾)mmol/L+ 血糖(mmol/L) + 尿素氮(mmol/L)。(3)电解质：血清钠常增高，150nmiol/L,但也有轻 度升高或正常者：血清钾可升高、正常或降低；血氯可稍增 高。(4)肾功能：尿素氮常中度升高，血肌酊也可升高， 大多属肾前性失水或伴有急性肾功能不全。(5)血二氧化碳结合力、血pH值大多正常或稍下降。(6)尿常规：可出现蛋白尿、血尿及管型尿，尿糖强 阳性，尿酮体阴性或弱阳性。(7)血常规：白细胞明显升高，血细胞比容增大，血 红蛋白量升高，部分患者有贫血。(8)血酮体：大多正常或轻度升高。(9)脑脊液检查：脑脊液压力与葡萄糖含量均升高，其他无异常。六、治疗高渗性昏迷病情危重，病死率为40%70%,故应特别强 调对高渗透性昏迷的早期诊断和治疗。若患者严重失水超过 体重的12%,应积极补液。目前认为无休克而渗透压明显增 高者应给0.45%0.60%低渗氯化钠液，但若有休克，则给 0.9%等渗盐水，以便较快扩张微循环而补充血容量，纠正休 克。补液量需视失水程度而定，失水超过原来体重M以上者, 应分批于23d逐渐补足，根据患者年龄、心肺功能、尿量、 渗透压情况，必要时在中心静脉压监护下调整输液速度。补 液不宜过快、过多，以免发生脑水肿、肺水肿。胰岛素治疗 应采用小剂量疗法，给予胰岛素0. 1U/ (kg -d) o应注意高 血糖是维护患者血容量的重要因素，如果血糖迅速降低而液 体补充不足，将导致患者血容量和血压进一步下降，反而使 病情恶化。当血糖下降至16. 7mmol/L (300nigdL)时，可开 始输入5%葡萄糖液，同时输入钾盐。胰岛素改为皮下注射。 治疗同时应积极治疗诱发病和各种并发症，如感染、心力衰 竭、肾功能衰竭等，并加强护理，密切观察患者病情变化, 保持患者呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等，提高抢救成 功率。七、观察要点注意观察治疗后患者症状是否缓解，如口渴、脱水症状 是否纠正，神志是否转清，以评估治疗效果。严密观察患者 尿量、血压、心率、呼吸频率等变化，以便于对症治疗。整 个治疗过程均需密切监测患者血糖、尿糖、血浆渗透压变化， 根据其变化水平调整治疗方案。同时也要监测血电解质及co、 CP,注意维持水、电解质、酸碱平衡。八、护理要点1 .补液护理(1)根据临床表现评估患者脱水程度计算补液量，对 于重度脱水者，补液量可按照总体液量的24%计算。(2)根据患者血清钠及血浆渗透压的情况决定补液种 类，一般补充生理盐水。当血清钠160mmol/L,血浆渗透 压350mmol/L,患者无休克等情况时，可静脉输入0. 45% 的低渗盐水。低渗盐水不宜过量输入，注意监测患者血压、 电解质情况，防止输入过多低渗盐水引起溶血、低血压、脑 水肿等。(3)补液应循序渐进，一般失水量可在12h内补入， 在最初的12h先输入20003000mL,剩余部分在24h内 补足。(4)静脉补液时应特别注意防止液体进入过多、过快 而引起肺水肿、脑水肿等。(5)为了减少静脉补液量，清醒患者可口服温开水、昏迷患者可管喂温开水200mL/ho2 .补充胰岛素的护理(1)使用方法静脉使用。(2)补充速度：每小时57U或0. 1U/ (kg-h),根 据血糖水平调整胰岛素的补充速度。(3)降糖速度：以每2h血糖值下降幅度基础血糖值 的20%或4h血糖下降值基础血糖值的30%为宜。(4)血糖降为14nlmol/L左右后改为静脉输入糖胰比(24) ： 1的糖水。(5)对于重度脱水至休克者先补充液体，待血容量改 善后再使用胰岛素，否则在组织灌注量枯竭的状态下胰岛素 发挥的作用不明显。(6)血糖监测：一般每间隔12h监测一次血糖，血 糖降到14nmiol/L以后改为每4h监测一次。3 .补钾的护理(1)在应用胰岛素2h内，如果患者尿量排出充分则可 静脉补钾。(2)临床上采用10%氯化钾口服或者静脉补钾。静脉补 钾时随时监测患者血钾情况、尿量，以随时调整补钾的速度 及浓度等。(3) 24h患者补钾量可在68g。4 .吸氧一般为鼻导管吸氧或面罩吸氧。5 .管道护理及生活护理管道护理，如对气管插管、呼吸机管道、输液管道、尿 管、胃管、氧气管、引流管等的护理。做好昏迷患者的常规 护理，包括口腔、生活及皮肤护理等。