肺性脑病诊断与治优秀PPT.ppt

林州中医院郭华波肺性脑病（简称肺脑）是慢性肺心病最常见最严峻的并发症之一，由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍，神经症候的一种综合征。其死亡率高，晚期死亡率高达60%，在肺心病患者死亡缘由中占首位。酸中毒、缺氧、PaCO2增高导致脑血管扩张，脑充血，颅内压增高。缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性增加导致间质性脑水肿。缺氧使脑细胞ATP生成削减，影响Na+泵功能，细胞内Na+、水增多，形成脑细胞水肿。脑水肿使颅内压增高，压迫脑血管，加重脑缺氧。肺性脑病常见诱因：1急性上、下呼吸道感染。2运用过量冷静剂。3肺心病运用高浓度吸氧。4自发性气胸。肺性脑病临床表现：（1）一般症状：常见于肺性脑病早期，病人神志醒悟、主诉头痛、头昏、精神疲乏、记忆力减退、工作实力降低等慢性肺功能不全的症状。（2）意识障碍：轻者嗜睡、昏沉，重者昏迷。（3）精神症状：表现为兴奋、烦躁担忧、胡言乱语，愁闷，有的可出现幻觉、妄想等。（4）神经症状：约30%左右的人发生抽搐。（1、兴奋型 多由烦躁担忧起先，呕吐腹胀，幻听幻视，言语杂乱，甚至狂叫乱动，抽搐、肌颤、瞳孔变更、视乳头水肿，严峻时可发生痫样抽搐及偏瘫和病理反射征的出现，然后进入深昏迷；（2）、抑制型 先为表情淡漠，思睡，精神萎靡等，渐渐进入嗜睡，浅昏迷，呼吸不规则。当瞳孔变更时，随之进入深昏迷；（3）、不定型 兴奋和抑制症状交替出现，最终进入深昏迷。依据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准：1慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功能衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留的临床表现。2具有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上依据病情的轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）。3动脉血气分析PaO270mmHg并除外其它缘由引起的神经精神症状。也有为PaO250mmHg (1)轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异样或兴奋、多语，无神经系统异样体征。(2)中型：神志模糊或混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次，对各种刺激反应迟钝，瞳孔对光反射迟钝，尚无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症者。(3)重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消逝或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小；可伴有上消化道出血、弥散性血管内凝血或休克。1脑动脉硬化症：两者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现。肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。2感染中毒性脑病：神经系统的表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染限制后，神经症状随之好转。3电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以订正后神经症状消逝。去除诱因订正电解质紊乱及酸碱失衡处理呼吸衰竭防止脑水肿1合理氧疗：应马上赐予持续低流量吸氧1-3升/分，氧浓度25-33%。2主动限制呼吸道感染：肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上，此类病人几乎均运用过多种抗生素，对抗生素耐药状况多见，尽快做痰培育，找寻对病原菌敏感的抗生素。如痰培育为金黄色葡萄球菌，应首选万古霉素0.8-1.6g，每日一次静点，并监测肾功能。如痰培育以G-杆菌为主，应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。3保持呼吸道通畅：（1）支气管扩张剂：A 氨茶碱。B 2激烈剂：特布他林；沙丁胺醇；丙卡特罗。C 肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，留意霉菌感染和激素 的副作用。2 化痰剂 氨溴索 4.呼吸兴奋剂的应用：可兴奋呼吸中枢，增加通气量，使二氧化碳潴留状态得以改善。可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml静点，洛贝林100ml液体中3-9mg。运用24小时无效时，呼吸兴奋剂应停止运用。5机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到订正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效的措施。心力衰竭的处理：如存在有心功能不全应予处理。血管扩张剂的应用：（1）硝酸甘油类：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点，可扩张小静脉，减轻心脏前负荷。（2）硝普钠：25-50mg加入250-500ml液体持续避光静点，如有注射泵条件 也可放在48ml液体中，24小时持续静点（每小时进入2ml），可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。运用血管扩张剂时可使生理分流增加，故应在吸氧条件下运用。（3）钙离子拮抗剂：伤心定5-10mg，每日三次，恬尔心30mg，每日三次口 服。（4）苄胺唑林：10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点，扩张小动脉，降低心脏后负荷。利尿剂的应用：速尿，但运用利尿剂同时要留意电解质与体液补充，以避开其副作用。强心剂的应用：选用快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰0.2mg加入小壶，每日二次。应留意在订正电解质紊乱的基础上给药。亚低温治疗 消退脑水肿：可运用20%甘露醇125ml快速静点，每日二次。但要留意运用脱水剂以后导致的电解质紊乱和血液浓缩。激素应用：可减轻脑水肿，用法同前。脑爱护剂：ATP、辅酶A、纳洛酮。养分支持疗法：肺心病患者绝大多数因长期缺氧，酸中毒，导致胃肠道功能减退，呼吸肌养分不良，通气量不足，造成呼吸衰竭，并发肺性脑病。为提高其呼吸功能，改善呼吸肌疲惫，提高其机体免疫功能，应运用血浆200ml/日，20%脂肪乳500ml/日，和复方氨基酸250ml/日，白蛋白10-20g/日