2022年第二十章上消化道出血病人的护理.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 其次十章 上消化道出血病人的护理其次十章 上消化道出血病人的护理第一节 上消化道出血上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding ）是一个常见的临床急症；早期的熟悉出血征候及结合内视镜的检查能准时的帮忙患者接受治疗与护理；上消化道出血是指包括食管、胃、十二指肠、胰脏、胆道病变所引发的出血；常见的出血部位为胃十二指肠,75的出血是与食管静脉曲张、出血性胃炎、或胃溃疡有关,其中近80的出血源自于胃溃疡（Murphy-Blake & Hawks, 2005）；严峻的出血会导致急性四周循环衰竭,危及病人生命安全；【病因】引发上消化道出血的导因许多,与胃癌、消化性溃疡、急性胃粘膜损耗、食管胃底静脉曲张和胃癌等因素；常见的病由于：1. 胃或十二指肠溃疡腐蚀胃基底血管并导致血管破裂 2反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化学性损耗 3食管或胃静脉曲张 4. 物理和化学因素其它与上肠胃道出血相关的疾病包括腹部损耗、肝、脾损耗,胃十二指肠溃疡（Peptic Ulcer ） ,溃疡合并急性穿孔（Perforation ）,急性胃粘膜损耗,消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎（Peritonitis ）,食管炎、食管物理或化学损耗,胃空肠吻合术引发空肠 病变, Crohn 病；食管胃底静脉曲张和胃癌；胆道疾病的出血也可能以上肠胃道出血模式显 示,如胆管出血、胰腺疾病合并十二指肠反常,胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸虫 引发肝内窦前堵塞性疾病引起门静脉高压症,食管胃底静脉曲张破裂出血,或动脉瘤损耗食 血液疾病引发血小板削减或弥散性血管内凝 管、胃、十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿侵入食管；血,应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管 意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态等均可能引发上肠胃道出血；而生活习惯上的反常,如反常的疲乏、精神紧急、压力,饮食不当、酗酒、药物刺激导致急性胃粘膜受损、或缘由 不明性上腹隐痛与厌食均与上肠胃道出血有关；【病理生理】上消化道出血多起因于胃溃疡腐蚀胃基底血管导致破裂而引发出血；出血后逐步影响四周血 液循环量, 如因出血量多引起血容积削减,引发血液循环系统代偿,血压降低, 心悸、出汗,急需即刻处理；出血处可能因血块形成而自动止血,但也可能再次出血；【临床表现】. 上消化道出血的患者的临床表现为黑便、呕血,同时显现因四周循环失血 所导致的循环量削减的体征如出汗、心悸、恶心、头晕、口渴等现象；生命体征变化依出 血量程度 , 出现循环系统代偿症状（Pallor, thirsty,weak pulse, variation in BP, Diaphoresis ）常见的临床表现为：1出血：上肠胃道出血可表现为急性的上肠胃道大出血或因溃疡腐蚀血管引发渗透性出血,称之为显性出血；而隐性出血（Occult bleeding）就通常经由大便的隐血检查中呈阳性反应名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - （Melena ）；2呕血 Hemstemesis: 是指呕吐物中含有鲜红色的出血,多来自于幽门 上的部位,如出 血与胃酸接触后可形成黑色或咖啡色呕吐；如出血大量且未与胃酸充分混合或接触,就呕血 可呈鲜红色；3黑便 Tarry Stools：上消化道出血后在通过消化道后呈柏油样粘稠发黑便称之为黑便或血 便；【帮助检查】1. 试验室检查：在出血早期血常规检查可见白细胞数上升；大便隐血试验可呈阳性,血红蛋白及红细胞变化不大,约在出血后4 小时血象变化方逐步显现,如血红蛋白下降,血容积降低,红细胞数削减,出现贫血现象；2. 如为胃溃疡所引发的出血,在出血后24 48 小时内可经纤维内窥镜检查可见溃疡处,胃黏膜充血、水肿和浅表糜烂,显现出血灶；1 【诊断要点】1. 出血前有周期性、节律性、阵痛性上腹部疼痛,特别是出血前；2排除其它缘由后的上肠胃道出血,出血较典型症状如：呕血、便血2. 药物止血：针对上肠胃道出血,常见的即刻处置是插入肠胃减压管,以冷生理盐水进行胃的灌洗促进胃血管的收缩,或可在冷生理盐水中加上去甲肾上腺素进行胃灌洗或以去甲肾上腺素 8mg 注入 1000 西西水中分次口服,同时凝血酶、垂体后叶加压素、均可用来促进血管收缩以达止血目的,也可使用； “ 西咪替丁（ Cimitidin ）”； 同时,需要维护胃酸 PH 处于 5.5-7.0, 因此可依医嘱供应：2 . H 受体拮抗剂 H-receptor Antagonist 每四小时给药,以抑止抗组织胺与 22 其受体的结合,降低胃酸分泌及浓度,此类药物可挑选“ 雷尼替丁 ” 、“西咪替丁 Cimetidine “Tagamet ”“Zantac ” ”. 供应制酸剂氢氧化铝与镁乳合剂,此药物可与 H 受体拮抗剂交互使用,在给 H22 受体拮抗剂前 1 小时或给药后 2 小时后给制酸剂,以防止影响作用及防止影响吸取；. 质子泵阻滞剂：阻断质子泵,抑止胃酸分泌此类药物有“奥美拉唑 ”.纤维胃镜检查：胃纤维镜检查通常在患者度过,急性溃疡出血期后【护理评估】2448 小时 3 上消化道出血的患者需要系统性的护理评估,以亲密把握患者的生理与心理状况；第一需要采集病史, 明白是否有胃十二指肠溃疡病史,评估出血病因, 如消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等情形；同时,需要亲密认真的评估上消化道出血的影响, 失血量、 呕吐物及便血性质与颜色,需要区分呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分, 如患者服用铁剂,就大便颜色呈黑色；在急性出血阶段,患者与家属心理情形与需求也需要评估,以明白患者的心理压力与应激表现,以便适时的供应适当心理社会支持；由于上肠胃道出血常会因出血量多,影响生命体征变化与呼吸、因此需要亲密的观看循环代偿情形；在消化道出血后,由于大量血液进入肠道,血中尿素氮浓度上升“肠性氮质血症”,出血后48 小时最高, 6.7mmol/L 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 【护理诊断】. 体液不足与上消化道出血有关. 活动无耐受与失血性四周循环衰竭有关. 有潜在性受伤的危急与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关【护理目标】1稳固生命体征,无出血迹象,订正血容量不足2改善活动耐受性,保证活动安全3呼吸道通畅无因气囊压迫而损耗【护理措施】第一在急性出血期,首要任务为严密检测出血的发生及生命体征与意识变化,尽量在出血早期发觉患者的反常情形；防止患者耗氧及兴奋防止活动不耐 4 受,此时需要留意安全,由于血量的削减及循环量的转变,患者简单出血低血量休克,因此上下床或到洗手间都需要他人帮助,防止跌倒； 由于呕血往往是突然发生,维护呼吸道通畅由显重要, 在出血期间要禁食,防止食物刺激胃粘膜,养分由静脉输液补充；呕血时防止吸入异物窒息,如出血,需要观看出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）,观看周围循环及循环量的变化,血象情形, 确保输液及输血的安全、准时,及静脉管道的通畅使用观看合并穿孔的危急体征：猛烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征；三（四）腔气囊管的护理：如患者有肝硬化病史,显现食管静脉曲张出血,或因胃溃疡导致胃基底血管静脉曲张破裂出血,就需要使用三 （四）腔气囊管针对出血部位进行压迫止血；此导管包括了、 食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管；全部的管道都需要具体标示,检查有无漏气；导管的使用分别为胃囊注气 150200 西西,内压为 使用食管囊注气 100 西西50 mmHg ,使之压迫胃底部曲张静脉,如未能止血,再（40mmHg ）压迫食管下段曲张静脉,食管引流管及胃管接负压抽吸观看出血；护理时需要：. 定时测量气囊内压力,防止过高压迫或不足无法止血. 每 1224 小时,气囊应放松牵引,放气 坏死；. 防止食管囊或胃囊移动堵塞呼吸. 预防误吸,以食管引流管抽吸口腔分泌物【护理评判】. 患者出血停止,复原正常生命体征. 活动耐受力增加 . 活动时无晕厥、跌倒危急1530 分钟,防止食管胃底粘膜受压过久糜烂、. 无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死 5 . 患者心理压力得以缓解名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 【健康训练】. 心理社会支持. 良好卫生饮食习惯. 出院后定期检查,不任凭停药. 食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、防止辛辣刺激油腻煎炸,生硬粗纤维食品；. 防止损耗胃粘膜药物. 教诲识别出血象征及应急措施临床案例分析：杨先生, 48 岁商业总裁,被同事送到急诊,在工作时,他开头呕吐,显现咖啡色呕吐物,而被送往医院； 杨先生有九年的胃溃疡病史,曾经在 4 年前因上消化道出血入院,那时经过胃镜标本显示, 杨先生有幽门螺杆菌感染,也接受了三重药物疗法,而且病情较稳固；但近期他工作压力大, 而且在戒烟 7 年后又开头吸烟,并因生意需要开头喝酒,也由于工作上的关系导致服药时间不规章,显现慢性头疼,但他当心的不使用阿斯匹林,而使用布络芬,在过去一周内,他自觉解黑便情形增加,腹部稍微不适及呕吐；今早在呕吐前觉得恶心,并不觉得疼痛,仅有在上初步评估： BP 102/62 mmHg, heart rate 98/min, respiratory 24 breath/min, temperature 36.70C,capillary refill 4 seconds, skin cool and moist, no distention of jugular veins, clear lung sounds, and hyperactive bowel sounds with a soft abdomen 在完成杨先生的评估后,他呕吐460 西西深咖啡色胃容物,潜血反应阳性；6 此颜色的呕吐物乃因何种缘由：1. Blood changes by gastric secretions 2. Capillary bleeding 3. Venous bleeding 此时,你需要为杨先生设立静脉通路,后挑选静脉输液,请问哪一种液体第一赐予：1DS 0.45% NaCL 2. Lactated Ringer s Solution 3. Packed Red blood cells 在护理杨先生时以下哪一项措施目前即刻需要执行？1. Administration of an antiemetic drug 2. Administration of Vasopressin 3. Insertion of gastric tube 杨 先 生 在 接 受 胃 镜 检 查 后 发 现 有 出 血 点 在 十 二 指 肠 , 需 要 接 受 transendoscopic electrocoagulation heat probe 止血,当杨先生返回病室后的医嘱为：1. Check BUN daily 2. Papcid 20 mg IV Q 12 h 3. Aluminum Hydroxide 60 ml Q2 h per NG tube 4. Hb and Hct Q 6 h 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5. Hourly urine output 6. Check vomitus or aspirate for occult blood 7. PH of gastric contents before each antacid dose 8. Urine specific gravity Q4h 请问能否说明以上医嘱的理由；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页