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养分支持概述养养分分支支持持是是指指：为为治治疗疗或或缓缓解解疾疾病病，增增加加治治疗疗的的临临床床效效果果，而而依依据据养养分分学学原原理理实实行行的的膳膳食食养养分分措措施施，又又称称治治疗疗养养分分。所所接接受受的的膳膳食食称称治治疗疗膳膳食食，其其基基本本形形式式包包括括一一般般治治疗疗膳膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉养分。鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉养分。养分支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。养分支持被认为是二十世纪最终1/4世纪的一大医学发展。一、养分支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复养分的补充应当适当,不宜过多或过少,养分过少不能满足机体的须要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。养分过低的危害：养分过低的危害：缺缺乏乏白白蛋蛋白白，循循环环中中抗抗体体生生成成障障碍碍，细细胞胞免疫受抑制。免疫受抑制。缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，导导致致花花生生四四烯烯酸酸合合成成削削减，减，影响免疫调控。影响免疫调控。能能量量不不足足使使IgAIgA、巨巨噬噬细细胞胞、补补体体、抗抗体体和和细胞因子生成下降。细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致微量元素缺乏导致T T和和B B细胞增生障碍。细胞增生障碍。肠肠腔腔内内养养分分素素缺缺乏乏、粘粘膜膜养养分分不不足足，屏屏障障受损，致肠道菌群移位。受损，致肠道菌群移位。养分过高的危害：养分过高的危害：严峻代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗严峻代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高养分消耗更多的过高养分消耗更多的O2O2，产生更多的，产生更多的CO2,CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。加重循环系统负担，导致心功能不全。二、养分支持的适应症目前，养分支持在疾病治疗过程中的重要性已被医护人员所相识，但并不是全部重症患者都须要养分支持。养分支持的适应症包括：养分支持的适应症包括：原原养养分分状状况况良良好好,遇遇突突发发事事故故后后有有内内脏脏损损伤伤和和多多发发骨骨折折应应予予以以全全肠肠外外养养分分或或管管饲。如车祸后。饲。如车祸后。养养分分状状态态差差,胃胃肠肠道道因因损损伤伤或或疾疾病病不不能能进进食食或或不不宜宜进进食食超超过过5 5天天以以上上的的患患者者。如如重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎,肠肠损损伤伤并并发发肠肠瘘瘘,应应马马上行肠外或肠内养分支持。上行肠外或肠内养分支持。应用机械协助呼吸的患者,尤其是肺部疾病如养分状态不能得到改善或维持,胸廓肌肉与膈肌均有萎缩、无力,影响脱机的。胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7天的患者。三、养分状况的评定养分评定（nutritional assessment）：是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合养分评定方法等手段，判定人体养分状况，确定养分不良的类型及程度，估计养分不良所致后果的危急性，并监测养分支持的疗效。合理的养分支持基于对病人正确的养分评定养分评定包括以下方法：养分评定包括以下方法：人体组成探讨人体组成探讨人体测量人体测量生化及试验室检查生化及试验室检查临床检查临床检查综合养分评定综合养分评定1.人体组成探讨一般接受一般接受“五水平模式五水平模式”原子水平原子水平分子水平分子水平细胞水平细胞水平组织组织-系统水平系统水平整体水平整体水平2.人体测量体重皮褶厚度上臂围与上臂肌围3.生化及试验室检查内容包括：养分成分的血液浓度的测定。养分代谢产物的血液及尿液浓度的测定。与养分吸取和代谢有关的各种酶的活性的测定。头发、指甲中养分素含量的测定。血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白分子量分子量（D）合成部位合成部位正常值范围正常值范围（g/L）生物半衰期生物半衰期白蛋白66460肝细胞45（35 50）18 20 天转铁蛋白79550肝细胞3.3（2.6 4.3）8 9天前白蛋白54980肝细胞0.3（0.2 0.45）2 3天视黄醇结合蛋白20960肝细胞0.3720.007312小时纤维结合蛋白440000肝细胞及其他组织1.820.164 24小时血浆蛋白的基本特征氮平衡：氮平衡：氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种状况：总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、复原期病人，表现为正氮平衡。负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、养分不良时，表现为负氮平衡。在临床实际应用中，常依据摄入的氮与24小时尿中排泄的氮的正负关系来大致推断机体的氮平衡状况。其公式为：氮平衡(g/d)=蛋白质摄入量(g)/6.25 24小时尿中总尿素氮(g/d)+3.51mol尿素氮约为0.028克肌酐身高指数：肌酐身高指数：肌酐肌酐/身高指数（身高指数（CHICHI）：）：是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。是反映瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标。CHICHI的优点：的优点：成成人人每每日日经经尿尿排排出出的的肌肌酐酐量量基基本本一一样样，正正常常男男性性约约为为100010001800mg/L1800mg/L，女女性性为为7007001000mg/L1000mg/L。运动和膳食对其影响甚微。运动和膳食对其影响甚微。经经K40K40测测定定，成成人人2424小小时时尿尿肌肌酐酐排排出出量量与瘦体组织量一样。与瘦体组织量一样。在在机机体体因因水水肿肿等等状状况况而而影影响响体体重重的的测测定定时，时，CHICHI往往不受影响。往往不受影响。CHICHI的局限性：的局限性：精确收集精确收集2424小时尿液往往较困难。小时尿液往往较困难。肾、肝功能衰竭，肿瘤和严峻感染肾、肝功能衰竭，肿瘤和严峻感染可导致可导致2424小时肌酐排出量削减。小时肌酐排出量削减。2424小时肌酐排出量随年龄的增大而小时肌酐排出量随年龄的增大而削减。削减。肌酐体重系数肌酐体重系数肌酐身高比肌酐身高比血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱免疫功能评定免疫功能评定维生素及微量元素的生化检查维生素及微量元素的生化检查4.临床检查是通过病史采集和体格检查来发觉养分素缺乏的体征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理与养分素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（WHO专家委员会举荐）5.综合养分评定可以提高灵敏性和特异性包括：预后养分指数（PNI）养分危急指数（NRI）养分评定指数（NAI）腹部创伤指数（ATI）住院病人预后指数（HPI）主观全面评定（SGA）微型养分评定（MNA）养分不良的评定养分不良的评定评定指标评定指标正常范围正常范围营养不良分类营养不良分类轻度轻度中度中度重度重度体重理想体重的90%80906079正常值的90%80906079 60上臂肌围正常值的90%80906079 60肌酐身高指数正常值的90%80906079 60白蛋白(g/L)3531342630 25转铁蛋白(g/L)2.02.51.52.01.01.51.0前白蛋白(mg/L)180160180120160160总淋巴细胞计数(108/L)2012208128迟发性皮肤超敏试验+氮平衡(g/d)1-5-10-10-15-15五、养分支持的途径肠内养分（enteral nutrition,EN）与 肠 外 养 分（parenteral nutrition,PN)是养分支持的两大途径。两者各有优缺点，实际应用时往往依据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN、PN或EN+PN。1.肠外养分肠外养分（PN）：又称“静脉养分”，是指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等养分物质通过静脉的方式为病人供应所需的全部或部分养分素的养分支持方法，一般通过中心静脉或四周静脉输注。肠外养分的适应症：肠外养分的适应症：理理论论上上讲讲，凡凡不不能能或或不不宜宜经经口口摄摄食食超超过过5 57 7天天的的病病人人，都都是是肠肠外外养养分分的的适应证。适应证。强适应症：肠功能障碍:消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内养分的状况。重症胰腺炎。高代谢状态的危重症人。严峻养分不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。中适应症：中适应症：肠外瘘肠外瘘炎性肠道疾病炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期养分治疗大手术创伤的围手术期养分治疗严峻养分不良的肿瘤病人严峻养分不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人重要脏器功能不全病人肠外养分制剂：肠外养分制剂：三大养分三大养分葡萄糖葡萄糖 非蛋白质热卡非蛋白质热卡（NPC)NPC)。脂肪乳剂脂肪乳剂氨基酸：含氮氨基酸：含氮16%16%。无水蛋白质每。无水蛋白质每6.25g6.25g含氮含氮1g1g。三小养分三小养分电解质电解质6 6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等锰、铬、钼、钴等1010种。种。维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种，脂溶性种，脂溶性4 4种。种。葡葡萄萄糖糖：是是肠肠外外养养分分的的主主要要能能源源物物质质。机机体体全全部部器器官官、组组织织都都能能利利用用葡葡萄萄糖糖供供应应能能量量，补补充充葡葡萄萄糖糖100g/24h100g/24h，就就有显著的节约蛋白质的作用。有显著的节约蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉是其优点。来源丰富、价格低廉是其优点。1g1g葡萄糖可产热葡萄糖可产热17.4kJ17.4kJ（4.17kcal4.17kcal）大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：a)静息能量消耗过多b)CO2产生过多c)脂肪肝d)高糖高渗综合征e)机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗脂肪乳剂：是脂肪乳剂：是PNPN的另一种重要能源。的另一种重要能源。以以大大豆豆油油或或红红花花油油为为原原料料，磷磷脂脂为为乳乳化化剂剂制制成成的的乳乳剂剂，有有良良好好的的理理化化稳稳定定性性，微微粒粒直直径径与与自自然然乳乳糜糜微微粒粒相仿。相仿。1g1g脂肪可产热脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal)38.9kJ(9.3kcal)。特点：特点：容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸取利用。可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸取利用。不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题。不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题。常见脂肪乳剂：a)a)长链脂肪酸（长链脂肪酸（LCT)LCT)：b)b)碳碳链链含含16-2016-20个个碳碳原原子子，可可供供应应能能量量和和必必需脂肪酸。需脂肪酸。c)c)需需借借肉肉毒毒碱碱转转运运至至线线粒粒体体代代谢谢，感感染染或或高高代代谢谢状状态态下下，肉肉毒毒碱碱水水平平，可可引引起起脂脂肪肪积聚。积聚。d)d)以以LCTLCT为为主主的的脂脂肪肪乳乳剂剂可可堵堵塞塞网网状状肉肉皮皮系系统统，在在肝肝KuppfferKuppffer细细胞胞和和脾脾内内蓄蓄积积影影响响白白细胞活性，致机体免疫细胞活性，致机体免疫。b)b)中链脂肪酸（中链脂肪酸（MCTMCT）：）：c)c)含含6-126-12个个碳碳原原子子，进进入入线线粒粒体体无无需需肉肉毒毒碱碱，易易被被大大多多数数组组织织摄摄取取和和氧氧化化，不不会会在在血血内内和和肝内蓄积，节氮效果好。肝内蓄积，节氮效果好。d)d)不能供应必需氨基酸。不能供应必需氨基酸。e)e)快快速速输输注注易易穿穿过过血血脑脑屏屏障障，导导致致神神经经毒毒性性、呕吐、昏迷。呕吐、昏迷。f)f)有有较较高高生生热热效效能能，在在输输注注过过程程中中机机体体耗耗O2O2量量和和CO2CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。产生量增加，快速输注对肺功能不利。c)中链与长链混合脂肪乳剂：中链与长链混合脂肪乳剂：d)无神经毒性作用。无神经毒性作用。e)无免疫抑制和上升血中胆红素作用。无免疫抑制和上升血中胆红素作用。f)适适用用于于高高胆胆红红素素血血症症和和严严峻峻创创伤伤感感染染病人。病人。d)新型脂肪乳剂新型脂肪乳剂结构脂肪乳剂短链脂肪乳剂脂肪酸型制剂氨基酸氨基酸 ：氨氨基基酸酸是是构构成成机机体体蛋蛋白白质质的的基基本本单单位位，是合成人体激素、酶类的原料。是合成人体激素、酶类的原料。参参与与人人体体新新陈陈代代谢谢和和各各种种生生理理活活动动，在在生命活动中具有特殊作用。生命活动中具有特殊作用。补补充充外外源源性性支支链链氨氨基基酸酸可可削削减减肌肌肉肉分分解解，促促进进肝肝脏脏蛋蛋白白质质合合成成，能能在在四四周周组组织织中中代谢供能，有节氮效应。代谢供能，有节氮效应。1g1g蛋白质可产热蛋白质可产热18.4kJ18.4kJ（4.4kcal4.4kcal）。）。复方氨基酸溶液是肠外养分的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的须要，是肠外养分的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：11：3特殊型氨基酸：依据各种病变代谢变更所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液水、电解质：水、电解质：水水的的入入量量每每天天以以2,000ml2,000ml为为基基础础,尿尿量以每天量以每天100010001500ml1500ml为基础。为基础。成成人人主主要要电电解解质质的的须须要要量量如如下下：钾钾60-80mmol/d60-80mmol/d，钠钠100-120mmol/d100-120mmol/d，氯氯 100-120mmol/d100-120mmol/d，钙钙 5-10mmol/d5-10mmol/d，镁镁 7.5-12.5mmol/d7.5-12.5mmol/d，磷磷 酸酸 盐盐15mmol/d15mmol/d。体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有确定量的储备，短期禁食行PN者可不必补充。维生素：维生素：种类种类供给量供给量Vit A25000 i.u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸泛酸20mg烟酰胺烟酰胺150mg种类种类供给量供给量Vit B1210-15ug叶酸叶酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u.Vit E5mg Vit K310mg 肠外养分支持每日维生素的供应量肠外养分支持每日维生素的供应量微量元素：微量元素：对对于于长长时时间间肠肠外外养养分分支支持持的的病病人人,维维持持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日须要量如下微量元素的每日须要量如下:铁铁1.0mg，锌锌2.9mg，铜铜0.3mg，硒硒0.118mg，碘碘0.12mg，氟氟1.5mg，锰锰3.5mg，铬，铬0.05mg，钼，钼0.06mg。“全合一全合一”养分混合液养分混合液全合一(all-in-one)：是将养分素全部混合于一个容器内（3L袋），然后再进行静脉输注。经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L。优点：优点：削减操作过程，避开污染。削减操作过程，避开污染。容器密封，避开气栓。容器密封，避开气栓。有有利利于于养养分分物物质质获获得得更更好好的的代代谢谢和和利利用用，削削减减代谢并发症。代谢并发症。氨基酸与能源一起输注氨基酸与能源一起输注避开脂肪沉积避开脂肪沉积葡萄糖稀释葡萄糖稀释减轻工作量。减轻工作量。提高了经外周输注的可能性。提高了经外周输注的可能性。肠外养分途径的选择肠外养分途径的选择四周静脉经四周静脉中心静脉插管（PICC）中心静脉肠外养分的并发症：肠外养分的并发症：置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome肠内养分（EN）：是指利用各种不同配方的商品养分制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道供应病人的全部或部分养分素的一种养分支持方法。2.肠内养分应用准则：应用准则：“When the gut works,and can be“When the gut works,and can be used safely,use it”used safely,use it”优点：优点：养分全面养分全面易于消化吸取易于消化吸取抗原性弱抗原性弱方法简便方法简便价格低比肠外养分并发症少平安缺点：缺点：养分物质经肠道消化吸取，至少要养分物质经肠道消化吸取，至少要有有100cm以上吸取功能良好的小肠。以上吸取功能良好的小肠。受消化吸取功能状态的影响，养分受消化吸取功能状态的影响，养分物质消化吸取可能不完善。物质消化吸取可能不完善。计算的养分不确定完全利用。计算的养分不确定完全利用。肠内养分的适应症：肠内养分的适应症：胃胃肠肠功功能能正正常常、但但养养分分物物质质摄摄入入不不足足或或不不能能摄摄入入者者。如如：昏昏迷迷病病人人(脑脑外外伤伤等等)、大大面面积积烧烧伤伤、困困难难大大手手术术后后及及危危重重病病症症（非非胃胃肠肠道道疾疾病病）等等。这这类类病病人人胃胃肠肠道道功功能能基基本本正正常，应尽量接受肠内养分支持。常，应尽量接受肠内养分支持。胃肠道功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征等。EN的应用可避开肠外养分所致的并发症,可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。如：糖尿病、肝肾衰竭者。肠内养分制剂：肠内养分制剂：要素制剂：单体物质的混合物。养分要素制剂：单体物质的混合物。养分全面、无需消化即可吸取、成分明全面、无需消化即可吸取、成分明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。口性差，以管饲为主。氨基酸为氮源的要素制剂：如爱伦多(日本味知素)等。其特点为不需消化而干脆吸取，适合于消化吸取功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；水解蛋白为氮源的要素制剂：如百普素等，只需很小消化即可吸取，可用于具有基本的消化吸取功能并向正常饮食过渡的病人。非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者。整蛋白为氮源的非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。常用的制剂有：安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。组件制剂：不完全制剂，仅以某种养分素为主，对完全制剂进行补充。蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件特殊应用制剂：婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）肺疾患用制剂创伤用制剂肠内养分的实施：肠内养分的实施：投给方法：投给方法：口服口服分次投给分次投给重力持续滴注重力持续滴注机械连续输注（举荐方法）机械连续输注（举荐方法）-输液泵输液泵管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。肠内养分的并发症：肠内养分的并发症：胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻腹泻恶心、呕吐恶心、呕吐代谢并发症：水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠。维生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异样：某些要素饮食可能发生转氨酶增高。置管并发症：经鼻置管并发症：鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症：腹腔内感染 空肠造口并发症：造口管四周渗漏、内疝肠梗阻感染并发症：养分液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎其他并发症：喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等。目前共识目前共识能经肠道进行养分支持时，应首选EN，能量不够时可辅以PN。需行肠外养分支持，但要求的养分不高，四周静脉条件良好时应先选择四周静脉支持。应用肠外养分支持的同时，应尽量设法复原肠内养分。肠内与肠外养分可先后或同时进行。EN 80%PN 20%PN 20%70707070年头年头年头年头909090909090年头年头年头年头年头年头EN 20%EN 20%PN 80%PNPN与与ENEN的应用比例的应用比例
