下-咽-癌(1).ppt

下下-咽咽-癌癌(1)(1)一、应用解剖一、应用解剖 下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠。解剖区，各区之间相互重叠。梨状窝区梨状窝区 梨梨状状窝窝区区位位于于喉喉的的侧侧面面，左左右右各各一一，呈呈对对称称性性分分布布。上上缘缘起起自自咽咽会会厌厌皱皱襞襞，下下至至食食管管入入口口，内内邻邻杓杓会会厌厌皱皱襞襞、杓杓状状软软骨骨和和环环状状软软骨骨，外外邻邻甲甲状软骨板。状软骨板。咽后壁区咽后壁区 咽后壁区为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌咽后壁区为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。环后区环后区 环环后后区区即即环环状状软软骨骨后后区区，相相当当于于环环状状软软骨骨上上缘缘与与下下缘缘间间的的咽咽部部。起起自自杓杓状状软软骨骨及及杓杓间间区区，下下至环状软骨下缘与颈段食管相接。至环状软骨下缘与颈段食管相接。二、病二、病 因因1、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒2、营养不良、营养不良3、病毒感染、病毒感染4、某些维生素或微量元素的缺乏、某些维生素或微量元素的缺乏5、某些工业性或职业性损害，环境污染等、某些工业性或职业性损害，环境污染等三、病三、病 理理下下咽咽癌癌约约95以以上上为为鳞鳞癌癌，且且其其分分化化程程度度较较低低。比比较较而而言言，起起源源于于咽咽后后壁壁的的下下咽咽癌癌，其其细细胞胞分分化化程程度度最最低低，其其次次为为梨梨状状窝窝癌癌，而而环环后后区区癌癌的的细细胞胞分化程度相对较好。肉瘤和淋巴瘤少见。分化程度相对较好。肉瘤和淋巴瘤少见。下下咽咽癌癌颈颈淋淋巴巴结结转转移移率率较较高高，就就诊诊时时约约50-60%50-60%有有颈颈淋巴结淋巴结转移，晚期可发生远处转移。转移，晚期可发生远处转移。四、临床表现四、临床表现（一）、咽部异物感（一）、咽部异物感 咽咽部部异异物物感感是是下下咽咽癌癌病病人人最最常常见见的的初初发发症症状状，病人常在进食后有食物残留感。病人常在进食后有食物残留感。（二）、吞咽痛、咽下困难（二）、吞咽痛、咽下困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。3颈段食管受侵。颈段食管受侵。（三）、声嘶（三）、声嘶 肿肿瘤瘤侵侵犯犯喉喉部部，累累及及声声带带，或或侵侵犯犯声声门门旁旁间间隙隙、喉喉返返神神经经时时均均可可出出现现声声嘶嘶，常常伴伴有有不不同同程程度度的呼吸困难。的呼吸困难。（四）、同侧耳痛四）、同侧耳痛 因因喉喉上上神神经经的的内内侧侧支支(喉喉和和下下咽咽的的感感觉觉支支)与与迷迷走走神神经经的的耳耳支支汇汇 合合而而共共同同通通过过迷迷走走神神经经传传入入中中枢枢的缘故。的缘故。（五）、呛咳或咳嗽（五）、呛咳或咳嗽 食食物物或或液液体体在在咽咽下下的的过过程程中中，由由于于肿肿瘤瘤阻阻塞塞下下咽咽或或梨梨状状窝窝，食食物物不不能能顺顺利利下下行行而而容容易易进进入入喉喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。内区域，从而导致呛咳或咳嗽。（六）、颈部肿块（六）、颈部肿块 约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。五、诊五、诊 断断（一）、一般情况（一）、一般情况：包括详细的病史询问、临床症状及认真查体包括详细的病史询问、临床症状及认真查体（二）、下咽和喉的镜检：（二）、下咽和喉的镜检：包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检（三）、辅助检查：（三）、辅助检查：颈侧位片颈侧位片 下咽、喉正位体层片下咽、喉正位体层片 消化道造影消化道造影 胸部正侧位片胸部正侧位片 腹部超声检查腹部超声检查 颈部、纵隔颈部、纵隔CT或或MR检查检查 血常规及生化检查血常规及生化检查 病理检查病理检查六、临床分期六、临床分期（一）、（一）、T 原发肿瘤原发肿瘤 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤局限于下咽的一个亚解剖部位。肿瘤局限于下咽的一个亚解剖部位。T2：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部 位，无半喉固定。位，无半喉固定。T3：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部 位，有半喉固定。位，有半喉固定。T4：肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。：肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。（二）、（二）、N 区域淋巴结区域淋巴结 NX：淋巴结情况未能评价：淋巴结情况未能评价 No：无区域性淋巴结转移：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径：同侧单个淋巴结转移，其最大径 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径：同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但但 6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均 6cm；或双侧对侧淋巴结转移，但其最大；或双侧对侧淋巴结转移，但其最大 径均径均 6cm N3：转移淋巴结的最大径：转移淋巴结的最大径6cm（三）、（三）、M 远处转移远处转移 MX 远处转移的存在不能确定远处转移的存在不能确定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移七、治七、治 疗疗 目前，下咽癌的标准治疗方法为：切除原发目前，下咽癌的标准治疗方法为：切除原发灶，根据颈部淋巴结的情况决定是否采用颈清扫灶，根据颈部淋巴结的情况决定是否采用颈清扫术，术后行原发灶和颈部放疗。术，术后行原发灶和颈部放疗。（一）、放射治疗一）、放射治疗 单单纯纯放放疗疗仅仅适适用用于于肿肿瘤瘤局局限限的的T1病病变变。对对于于因因手手术术禁禁忌忌症症而而不不能能手手术术的的病病人人，放放疗疗可可作作为为一一种种姑姑息息性性治治疗疗。T3及及T4期期患患者者应应采采用用综综合合治治疗疗，手术加放疗是最有效的治疗方法。手术加放疗是最有效的治疗方法。（二）、手术治疗（二）、手术治疗咽后壁癌：咽后壁癌：可选择经口或经舌骨咽切开术切除肿瘤。可选择经口或经舌骨咽切开术切除肿瘤。梨状窝癌：梨状窝癌：病变局限于梨状窝解剖区域内，梨状窝病变局限于梨状窝解剖区域内，梨状窝 尖未受累；有时肿瘤侵及声门上区但未尖未受累；有时肿瘤侵及声门上区但未 过中线的患者，可行喉及咽部分切除术。过中线的患者，可行喉及咽部分切除术。晚期梨状窝、咽后壁或环后区癌：晚期梨状窝、咽后壁或环后区癌：行喉全切除术行喉全切除术+咽部分或全周切除术，侵及气管者行咽、咽部分或全周切除术，侵及气管者行咽、喉、食管全切除术。喉、食管全切除术。1、经舌骨咽部分切除术、经舌骨咽部分切除术 咽后壁上方表浅肿瘤可咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。广泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁肿瘤，粘）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。2 2、喉及咽部分切除术、喉及咽部分切除术 梨状窝或咽壁原发肿梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患侧室带。杓会厌皱襞及患侧室带。3 3、咽、喉切除术及胸大肌肌、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术皮瓣修复术 侵及喉或舌根的晚期下侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。范围切除。（1 1）切除部位：喉、相邻的）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。咽部及清扫的颈部淋巴结。（2 2）掀起胸大肌肌皮瓣，向）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转上翻转180180使皮肤面向内，使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。咽部修复。4 4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术、咽、喉全切除术及游离空肠重建术 环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期重建。重建。5 5、咽、喉、食管切除术、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术及胃上提重建术 当下咽癌特别是环当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺咽和颈段食管的环形缺损。损。八、术前护理（一）术前常规准备：（一）术前常规准备：1.备皮2.术前禁食、禁水3.抗生素过敏试验4.鼻饲管、导尿管 （二）心理护理（二）心理护理 1.1.年龄群2.2.恐惧心理 a a 术后效果术后效果 b b 经济负担经济负担 c c 孤独、遗弃孤独、遗弃 d d 语言障碍语言障碍3.3.危险因素危险因素 （三）交流形式：1.用手语交流 2.看图片3.用书面表达意思九、术后护理（一）全麻术后护理1.卧位、时间2.生命体征的监测3.严格交接班，做到床旁交班4.遵医嘱应用抗生素、足够液体（二）基础护理1.环境、空气（温度、适度）2.物品摆放3.生活护理4.减少探视5.合理休息（三）气管切开护理1.气管套管的护理2.气管套管内滴药3.湿纱布覆盖管口4.及时调节系带5.气管切开术后合并症的观察护理（1）感染的观察护理（2）皮下气肿的观察护理（3）出血的观察护理（4）气管食管瘘的观察护理（四）颈部引流管的护理1.观察引流液2.固定、通畅（五）术后饮食护理1.鼻饲的时间、卧位2.鼻饲次数、量、温度3.营养餐4.观察营养状况、合理搭配5.胃肠不良反应的处理6.保持鼻饲管通畅7.鼻饲的方法谢谢大家，欢迎批评指导！再 见！结束结束