第十二章--视神经和视路疾病优秀PPT.ppt

视神经和视路疾病1第十二章第十二章 视神经和视视神经和视路疾病路疾病概述视神经由视盘至视交叉视 路从视网膜光感受器至枕叶皮 质视觉中枢(视神经、视交 叉、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶皮质视觉中枢)1、视神经(optic nerve)2、视交叉(optic chiasm)3、视束(optic tract)4、视中枢(visual cortex)视神经 全长42cm50cm 中枢神经的一部分 眼内段 约1mm，视盘至筛板，无髓鞘 眶内段 约30mm S形，髓鞘由三层同名脑膜 持续而来，鞘间隙与颅内同名间隙 相通，蛛网膜下腔亦有脑脊液 管内段 约610mm，与眼动脉伴行 颅内段 约10mm，进颅内至视交叉前脚部分视交叉(optic chiasm)来自双眼视网膜的鼻侧纤维交叉至对侧，颞侧纤维不交叉，脑垂体位于视交叉下方视 束(optic tract)为视神经交叉后位置重新排列的一段神经束外侧膝状体（lateral geniculate body）大脑脚外侧，换元后进入视放射视放射（optic radiation）联系外侧膝状体和枕叶皮质视皮质（visual cortex）大脑枕叶皮质，每侧与双眼同侧一半的视网膜相关联视野检查视野 眼睛向前方固视时所见的空间范围，中心视野 距凝视点30以内 周边视野 距凝视点30以外 眼部、中枢神经系统某部位病变或损害，可表现为特定的视野变更视野检查原理1 静态定量视野检查 背景照光明度，视标大小、视标位置、视标刺激时间等条件恒定不变，变更视标亮度，渐强至被检者能发觉，为该处视网膜光阈值2 动态定量视野检查 背景照光明度，视标大小、视标亮度不变 视标位置沿各个半子午线由外向内移动至被检者发觉视野检查的方法1.对比法对比法 以检查者的正常视野作比较，可粗略以检查者的正常视野作比较，可粗略2.检查明显的周边视野缩小。检查明显的周边视野缩小。3.弧形视野计弧形视野计 比较简洁的动态周边视野检查仪器比较简洁的动态周边视野检查仪器4.平面视野计平面视野计 比较简洁的动态中心视野检查比较简洁的动态中心视野检查5.Amsler方格检查法方格检查法 用于检查黄斑功能或测定用于检查黄斑功能或测定6.中心、旁中心暗点中心、旁中心暗点5.Goldmman视野计视野计 半球形视屏投光式视半球形视屏投光式视野计可查中心、周边野计可查中心、周边视野、静态、动态视视野、静态、动态视野野6.自动视野计 计算机限制的自动视野计主要为静态视野检查正常视野蓝、红、绿视野依次递减1060709055生理盲点 中心凝视点颞侧15.5下1.5 垂直7.52，水平5.52病理性视野1.周边视野的变更周边视野的变更2.向心性视野收缩：视网膜色素变性、青光眼晚期向心性视野收缩：视网膜色素变性、青光眼晚期3.不规则性的视野收缩：尖端指向生理盲点（中心不规则性的视野收缩：尖端指向生理盲点（中心A分支分支栓塞、缺血性神经病变）栓塞、缺血性神经病变）4.尖端指向中心凝视点（视路疾病）尖端指向中心凝视点（视路疾病）5.象限盲（视放射疾病）象限盲（视放射疾病）6.鼻侧视野收缩（青光眼）鼻侧视野收缩（青光眼）7.颞侧视野收缩（视路疾病、视网膜鼻侧疾病）颞侧视野收缩（视路疾病、视网膜鼻侧疾病）偏盲双眼偏盲提示视交叉以上视路病变 同侧偏盲 一眼颞侧、另一眼鼻侧 （视交叉以后视路病变）异侧偏盲 双颞侧（视交叉病变）黄斑分裂 同侧偏盲中心凝视点完全二等分 （视交叉后视路前部病变）黄斑回避 偏盲时凝视点不受影响 （脑皮质后部疾病）2 2、暗点、暗点 岛状缺损、多位于视野中心部岛状缺损、多位于视野中心部中心暗点中心暗点 中心凝视点（黄斑疾病、中心凝视点（黄斑疾病、球后视神经炎、视神经萎缩）球后视神经炎、视神经萎缩）弓形暗点弓形暗点 视神经纤维束损伤（青光眼、有髓神经视神经纤维束损伤（青光眼、有髓神经 纤维、缺血性视神经病变等）纤维、缺血性视神经病变等）环形暗点环形暗点 （视网膜色素变性、青光眼等）（视网膜色素变性、青光眼等）生理盲点扩大生理盲点扩大 （视盘水肿、缺损、有髓神经（视盘水肿、缺损、有髓神经 纤维、高度近视等）纤维、高度近视等）视神经和视路疾病16第一节第一节 视神经疾病视神经疾病视神经炎视神经炎前部缺血性视神经病变前部缺血性视神经病变视神经萎缩视神经萎缩视神经肿瘤视神经肿瘤视神经由视网膜神经节细胞的轴突组成。视神经由视网膜神经节细胞的轴突组成。视神经疾病包括视盘至视交叉以前的疾病。视神经疾病包括视盘至视交叉以前的疾病。视神经疾病的常见缘由有三：炎症、血管性视神经疾病的常见缘由有三：炎症、血管性疾病和肿瘤。疾病和肿瘤。本章主要介绍一下四种疾病：本章主要介绍一下四种疾病：Optic NerveThree major components of optic nerve examinationColorContourCupThree major optic nerve pathologiesAtrophyEdemaGlaucomatous cuppingRelative Afferent Pupillary Defect(RAPD)Optic Disc EdemaPapilledema vs.optic disc edemaMalignant hypertensionIncreased intracranial pressureInflammationPseudo-papilledemaGlaucomatous CuppingNerve fiber layer lossDistortion of normal optic nerve head architectureBayonettingExcavation of lamina cribrosaDisc hemorrhageNotching Peripapillary atrophyOptic AtrophyLoss of normal optic nerve pinkish color:“pallor”Afferent pupillary defectDifferential includes:IschemiaMultiple sclerosisGlaucomaTraumaToxic/metabolic neuropathies视神经和视路疾病24一、视神经炎一、视神经炎(optic neuritis)视神经炎泛指视神经的炎症、蜕变及脱髓鞘等病。视神经炎泛指视神经的炎症、蜕变及脱髓鞘等病。大多为单侧性。大多为单侧性。因病变部不同，分为：因病变部不同，分为：视乳头炎视乳头炎 多见于儿童多见于儿童 球后视神经炎球后视神经炎 多见于青壮年多见于青壮年病因病因 1.脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病 eg.常为多发性硬化的首发症状常为多发性硬化的首发症状2.儿童期的传染病儿童期的传染病 eg.麻疹、水痘麻疹、水痘3.脑膜、眼眶或鼻窦的炎症脑膜、眼眶或鼻窦的炎症 eg.带状疱疹带状疱疹4.眼内炎症眼内炎症 eg.葡萄膜炎、视网膜炎葡萄膜炎、视网膜炎 视神经和视路疾病25临床表现临床表现视力急剧下降，甚至无光感。发病视力急剧下降，甚至无光感。发病1w时视力损害严峻，随后渐渐复原时视力损害严峻，随后渐渐复原眼眶痛，特殊是眼球转动时难过眼眶痛，特殊是眼球转动时难过检查与诊断检查与诊断眼部检查眼部检查 瞳孔散大，干脆光反射迟钝瞳孔散大，干脆光反射迟钝或消逝，眼底检查，视乳头炎者见视盘或消逝，眼底检查，视乳头炎者见视盘充血，水肿。球后视神经炎眼底不变更。充血，水肿。球后视神经炎眼底不变更。视野检查视野检查 由中心暗点或视野向心性缩由中心暗点或视野向心性缩小。小。VEP 90%患者异样患者异样视神经和视路疾病26视神经和视路疾病27鉴别诊断鉴别诊断前部缺血性视神经病变前部缺血性视神经病变 视力隧然丢失，眼视力隧然丢失，眼球运动时无难过，视盘肿胀趋于灰白色，视球运动时无难过，视盘肿胀趋于灰白色，视野缺损最常见为下方。野缺损最常见为下方。Leber视神经病视神经病 一眼视力快速丢失，另一眼视力快速丢失，另眼在数天至数月内也丢失。视盘旁毛细血管眼在数天至数月内也丢失。视盘旁毛细血管扩张，视盘水肿，视神经萎缩。扩张，视盘水肿，视神经萎缩。中毒性或代谢性视神经病变中毒性或代谢性视神经病变 进行性双侧进行性双侧视力丢失。视力丢失。治疗治疗激素治疗激素治疗治疗原发病治疗原发病视神经和视路疾病28二、前部缺学视神经病变二、前部缺学视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)AION,为供应视盘筛板前区及筛板区的睫为供应视盘筛板前区及筛板区的睫状后血管的小分支发生缺血，致使供应状后血管的小分支发生缺血，致使供应区发生局部梗塞。是以突然视力减退、区发生局部梗塞。是以突然视力减退、视盘水肿及特征性的视野缺损为特点的视盘水肿及特征性的视野缺损为特点的一组综合症。一组综合症。视神经和视路疾病29病因病因视盘局部血管病变，如炎症，动脉硬化视盘局部血管病变，如炎症，动脉硬化血粘度增加，如红细胞增多症，白血病血粘度增加，如红细胞增多症，白血病眼或系统性低血压，如颈动脉或眼动脉狭窄，眼或系统性低血压，如颈动脉或眼动脉狭窄，急性大出血急性大出血眼内压增高眼内压增高临床表现：突然发生无痛、非进行性的视力临床表现：突然发生无痛、非进行性的视力减退。成年多见。减退。成年多见。诊断诊断眼底：早期视盘轻度肿胀成淡红色，表面毛眼底：早期视盘轻度肿胀成淡红色，表面毛细血管扩张，多有局限性灰白色水肿。细血管扩张，多有局限性灰白色水肿。视野缺损：常为生理盲点相连的弓形或扇形视野缺损：常为生理盲点相连的弓形或扇形暗点，与视盘的变更部位相对应暗点，与视盘的变更部位相对应视神经和视路疾病30临床类型非动脉炎型 或称动脉硬化性，有糖尿病，高血压，高血脂等危急因素。动脉炎型 少见，主要为颞动脉炎所致鉴别诊断 主要与视神经炎（视乳头炎）鉴别治疗针对全身治疗全身应用糖皮质激素，以缓解循环障碍所致的水肿 esp.动脉炎型静滴血管扩张药，改善微循环口服乙酰唑胺，降低眼内压三、视盘水肿病因：颅内病变引起颅内压增高（肿瘤、出血、炎症、动脉颅内病变引起颅内压增高（肿瘤、出血、炎症、动脉瘤、海绵窦血栓等）瘤、海绵窦血栓等）眶内病变压迫视神经（肿瘤、出血、炎症等）眶内病变压迫视神经（肿瘤、出血、炎症等）全身病变：糖尿病、白血病、恶性高血压、全身病变：糖尿病、白血病、恶性高血压、慢性肾炎等慢性肾炎等视盘的堵塞性水肿发病机制颅内的蛛网膜下腔与视神经的蛛网膜下腔相通颅内压通过脑脊液传至视盘颅内压眼压时，中心静脉回流受阻（静脉回流受阻学说）视神经纤维轴浆运输阻滞（轴浆流学说）临床表现眼部无明显症状可伴有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐视盘色略红、边界不清、生理凹陷消逝、视盘隆起 一般3D视盘四周可有出血、渗出、视网膜静脉迂曲扩张晚期视盘水肿消退，视盘色苍白，此时视力减退、甚至丢失视野为生理盲点扩大，视神经萎缩时视野向心性缩小视神经和视路疾病34典型的视盘水肿分为典型的视盘水肿分为4期：期：早期：视盘充血，盘周可有线状小出血，视盘早期：视盘充血，盘周可有线状小出血，视盘上下方边界不清。上下方边界不清。进展期：双侧视盘肿胀充血明显，火焰状出血，进展期：双侧视盘肿胀充血明显，火焰状出血，棉絮斑，黄斑部星形渗出或出血。棉絮斑，黄斑部星形渗出或出血。慢性期：视盘圆形隆起，视杯消逝，闪亮的硬慢性期：视盘圆形隆起，视杯消逝，闪亮的硬性渗出。性渗出。萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细，有鞘萎缩期：视盘色灰白，视网膜血管变细，有鞘视野检查：早期生理盲点扩大。慢性期视神经视野检查：早期生理盲点扩大。慢性期视神经萎缩，中心视力丢失，周边视野缩窄。萎缩，中心视力丢失，周边视野缩窄。视神经和视路疾病35诊断：头颅或眶部诊断：头颅或眶部CT或或MRI鉴别诊断：鉴别诊断：假性视盘水肿假性视盘水肿视神经炎视神经炎缺血性视神经病变缺血性视神经病变Leber视神经病变视神经病变治疗治疗 针对颅内压增高的原发病进行治疗。针对颅内压增高的原发病进行治疗。视神经和视路疾病36四、视神经萎缩四、视神经萎缩(optic atrophy)视神经萎缩，指任何疾病引起视网膜神经节细胞及视神经萎缩，指任何疾病引起视网膜神经节细胞及其轴突发生病变（视网膜至外侧膝状体之间）引其轴突发生病变（视网膜至外侧膝状体之间）引起的轴突变性。起的轴突变性。病因病因颅内高压或颅内炎症，如结核性脑膜炎颅内高压或颅内炎症，如结核性脑膜炎视网膜病变，包括血管性视网膜病变，包括血管性(CRAO,CRVO)，炎症（视网，炎症（视网膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）膜脉络膜炎）、变性（视网膜色素变性）视神经病变，包括血管性视神经病变，包括血管性(AION)、炎症（视神经炎）、炎症（视神经炎）压迫性病变，如眶内或颅内肿瘤、血肿压迫性病变，如眶内或颅内肿瘤、血肿外伤性病变外伤性病变代谢性疾病，如糖尿病代谢性疾病，如糖尿病遗传性疾病，如遗传性疾病，如Leber病病养分型，如维生素养分型，如维生素B缺乏缺乏视神经和视路疾病37分类分类原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩(primary optic atrophy)为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外为筛板以后的视神经、视交叉、视束以及外侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的。侧膝状体的视路损害，其萎缩过程是下行的。眼底：视盘色淡或苍白，边界清晰，视杯上眼底：视盘色淡或苍白，边界清晰，视杯上可见筛孔，视网膜血管一般正常。可见筛孔，视网膜血管一般正常。继发性视神经萎缩继发性视神经萎缩(secondary optic atrophy)原发病变在视盘、视网膜脉络膜，原发病变在视盘、视网膜脉络膜，其萎缩过程是上行的。眼底：视盘色灰白、其萎缩过程是上行的。眼底：视盘色灰白、秽暗，边界不清，生理凹消逝。视网膜动脉秽暗，边界不清，生理凹消逝。视网膜动脉变细，血管伴白鞘，后极部视网膜硬渗和出变细，血管伴白鞘，后极部视网膜硬渗和出血血诊断诊断 依据眼底多可诊断依据眼底多可诊断治疗治疗 主动治疗原发病主动治疗原发病视神经和视路疾病38原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩型（水肿型）炎症累及睫状动脉小分支，因血管渗透性增加及组织缺氧而水肿，临床上主要表现为视盘水肿型（静脉堵塞型）炎症累及视网膜中心静脉，导致完全或不全静脉堵塞，临床上呈视网膜中心静脉堵塞的表现五、视盘血管炎临床表现多单眼，健康青壮年眼前黑影，视物模糊，视力轻度下降眼底检查型 视盘充血、水肿、边界不清、四周水肿 出血、渗出 型 视网膜静脉扩张迂曲、视网膜大片火焰 状出血、少许渗出视野：生理盲点扩大或有中心暗点或小片视野缺损FFA：视盘及视网膜静脉荧光渗漏诊断依据典型的临床表现，可作出诊断型须要与视盘水肿，视乳头炎、AION相鉴别型需与视网膜中心静脉堵塞相鉴别鉴别诊断视盘水肿：多双眼，早期视力不受影响，视盘水肿隆起视盘水肿：多双眼，早期视力不受影响，视盘水肿隆起3D，充血不明显，多伴有颅压高症状，充血不明显，多伴有颅压高症状视乳头炎：视力骤降，视野巨大中心暗点，向心性缩小，视乳头炎：视力骤降，视野巨大中心暗点，向心性缩小，甚至黑影甚至黑影AION：视盘色淡，常伴有全身血管性疾病，视野：视盘色淡，常伴有全身血管性疾病，视野FFA：视盘低荧光或充盈延迟、缺损：视盘低荧光或充盈延迟、缺损CRVO：视力突然明显下降，眼底表现类似：视力突然明显下降，眼底表现类似型，型，但更广泛更严峻，常可见但更广泛更严峻，常可见A硬化变更，多见中老年硬化变更，多见中老年人、对糖皮质激素反应不明显人、对糖皮质激素反应不明显鉴别诊断治疗和预后有自愈倾向早期大剂量糖皮质激素效果明显诊疗刚好，适当，预后良好治疗不当，迁延不愈，可致视神经萎缩，黄斑病变视神经和视路疾病45六、视神经肿瘤六、视神经肿瘤不多见。不多见。临床表现：眼球突出，视力渐渐渐退临床表现：眼球突出，视力渐渐渐退主要有：视神经胶质瘤及视神经脑膜瘤主要有：视神经胶质瘤及视神经脑膜瘤治疗：手术切除治疗：手术切除视神经和视路疾病46六、视神经肿瘤六、视神经肿瘤视神经胶质瘤视神经胶质瘤视神经脑膜瘤视神经脑膜瘤视神经和视路疾病47其次节、视盘发育异样其次节、视盘发育异样视神经发育异样视神经发育异样视盘小凹视盘小凹视盘玻璃疣视盘玻璃疣视神经缺损视神经缺损牵牛花综合征牵牛花综合征视神经和视路疾病48有髓神经纤维有髓神经纤维视盘小凹视盘小凹视神经和视路疾病49视神经缺损视神经缺损牵牛花综合症牵牛花综合症视神经和视路疾病50视盘玻璃膜疣视盘玻璃膜疣视神经发育不良视神经发育不良视神经和视路疾病51第三节第三节 视交叉和视路疾病视交叉和视路疾病大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、大致分为：视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视皮质。视放射、视皮质。偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是偏盲型视野是视路病变的特征，其定义是垂直正中线切线的视野缺损垂直正中线切线的视野缺损视神经和视路疾病52一、视交叉病变一、视交叉病变病因病因 最常见为脑垂体最常见为脑垂体肿瘤。肿瘤。典型变更为双眼颞侧典型变更为双眼颞侧偏盲，其视野变更是偏盲，其视野变更是从象限不完整的缺损从象限不完整的缺损起先起先治疗治疗 主动治疗原发病主动治疗原发病视神经和视路疾病53二、视交叉以上视路病变二、视交叉以上视路病变视束病变视束病变 病变对侧的双眼、同侧偏盲。双侧视野缺损可病变对侧的双眼、同侧偏盲。双侧视野缺损可不一样。不一样。外侧膝状体病变外侧膝状体病变 其视野缺损也表现为病变对侧、双眼同其视野缺损也表现为病变对侧、双眼同侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。侧偏盲，但双眼视野缺损较为对称。视放射病变视放射病变 特点：特点：一样性同侧偏盲一样性同侧偏盲黄斑回避黄斑回避颞侧半月形视野缺损颞侧半月形视野缺损无视神经萎缩及无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直偏盲性瞳孔强直可伴有相应的大脑损害症状可伴有相应的大脑损害症状枕叶病变枕叶病变 损害特点：损害特点：双眼一样性偏盲双眼一样性偏盲黄斑回避黄斑回避无视神经萎缩及无视神经萎缩及Wernicke偏盲性瞳孔强直偏盲性瞳孔强直一般不伴有其他神经症状一般不伴有其他神经症状视神经和视路疾病54