中毒急救与血液净化张斌.ppt

中毒急救与血液净化张中毒急救与血液净化张斌斌Company name基本概念中毒(poisoning)是指人体在生产过程或生活中接触、吸入一定量农药某些药物、变质的食物、一些化学试剂等等，或被某些含毒的动物、昆虫、植物咬伤或蟄伤后，毒物作用于人体的器官、组织、体液、细胞等，在一定条件下，引起机体的一系列病理生理改变、甚至危及生命的过程。急性中毒(acut poisoning)：指短时间、足够量毒物进入人体引起中毒急性发作。慢性中毒(chroic poisinig)：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物接触或进入人体引起的中毒。亚急性中毒(subacut poisinig)：介入急性与慢性中毒之间的。三者没有截然明显的界限。毒物：接触机体或进入机体后可导致中毒的物质称为毒物。其概念是相对的，同一物质在一定剂量内是治疗物，超过一定剂量可引起中毒，一般习惯上把比较小的剂量就能严重损害机体甚至导致死亡的质称毒物。青海省人民医院2Company nameCompany nameCompany nameCompany name毒物的分类1 1动物咬、蛰中毒如毒蛇、毒蜘蛛等2 2有毒动物或器官 如河鲀鱼、鱼胆等动物性毒物动物性毒物其他毒物其他毒物1 1药物过量2 2常生活用品 如化妆品、消毒剂等3 3军用毒物及化学品 如军用毒剂、纵火剂、发烟剂青海省人民医院6Company name中毒机制局部的刺激腐蚀作用：强酸强碱吸收组织中水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性，坏死缺氧：一氧化碳，硫化氢，氰化物可阻碍氧的吸收，转运或利用麻醉作用：有机溶剂和吸入性麻醉剂有强嗜脂性，可透过血脑屏障，抑制脑功能抑制酶活力：很多毒物或其代谢产物通过抑制酶活力而产生毒性作用，如有机磷农药抑制胆碱脂酶干扰细胞膜或细胞器的功能：四氧化碳产生三氯甲烷自由基，作用于肝细胞膜中的不饱和脂肪酸，产生脂质过氧化，导致线粒体和内质网变性，肝细胞死亡竞争受体：阿托品阻断毒蕈碱受体青海省人民医院7Company name呼吸道：气体毒物皮肤经眼、口、胸腔、腹腔、阴道、直畅等处进入经创口或皮下注入直接进入血液中毒中毒中毒中毒途径途径途径途径 消化道：多由于误食有毒的食物青海省人民医院8Company name急性中毒的诊断明确的毒物接触史特异性的临床表现及体征实验室检查青海省人民医院9Company name 明确毒物明确毒物接触史接触史吸入性中毒者了解室内有无特殊气味、炉火、烟囱、煤气等情况生产性中毒者重点询问工种，操作过程，接触毒物种类，接触的途径，有无其他同伴发病食物中毒者了解进餐情况，时间，同时进餐人员有无 同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送 检生活性中毒了解病人的精神状态，长期服用药物的种类，发病时身边有无药瓶、药片。并估计服药时间及剂量青海省人民医院10Company name特异性的临床表现及体征中毒综合征 常见表现 常见毒物 澹妄、尿潴留、皮肤发红或者干 抗组织胺药、阿托品、东莨菪碱、抗胆碱能综合征 燥、肌阵挛、瞳孔大、心动过速 金刚烷胺、抗精神病抑郁药、解痉 药、散瞳药、骨骼肌松弛药。妄想、高热、多汗、高血压、瞳 可卡因、盐酸去甲麻黄碱、麻黄碱、拟交感综合征 孔大、心动过速、反射抗进、严 伪麻黄碱。重者表现癫痫发作、低血压。阿片制剂/镇静剂/昏迷、低温、低血压、呼吸抑制 麻醉剂、巴比妥类、苯二氮卓类、乙醇综合征 瞳孔小、肺水肿、心动过缓、反 乙醇、可乐定。射减低。流涎、流泪、二便失禁、呕吐、有机磷杀虫剂、氨基甲酸酯类杀虫剂、胆碱能综合征 多汗、腹绞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。小、肺水肿、心动过缓或过速、癫痫发作。青海省人民医院11Company name 血液胆碱酯酶-有机磷农药中毒 碳氧血红蛋白-CO中毒 高铁血红蛋白-亚硝酸盐中毒中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物肝、肾功、心肌酶谱、心电图检查 判断病人中毒后其他脏器的损害，是否出现合并症。实验室检查毒物分析特异性检查非特异性检查青海省人民医院12Company name急性中毒的诊断思路1.重视急性中毒史、毒源的收集 职业接触史，生活习惯，社会差异，自身状况，误食史等。2.何时考虑急性中毒 存在急性中毒诱因 中毒存在突发性，意外性。平时身体健康，突发意识障碍，抽搐，紫绀等，甚至呼吸心跳骤停长期服用抗精神类药物的患者，病情突然加重有明显情绪波动史同一群在相同地域内的同一阶段内突发类似的临床表现时。青海省人民医院13Company name急性中毒的诊断思路3.确定急性中毒的有无 急性中毒明确诊断重要依据是:确定毒源，若临床上无明确毒源存在，而患者所呈现的临床症状和体征，用常见疾病难以解释，尽量送血、尿、呕吐物、空气等标本进行排查性毒物鉴定，作出中毒诊断时特别注意的是即使有毒源，也不一定发生中毒。例如接触有毒气体泄露的群体事件中，如患者仅有眼刺痛、流泪、咽痒、轻度胸闷、憋气等症状，离开有毒环境减轻，而各种实验室检查全部正常时，应诊断毒物接触反应，不能误诊为毒物中毒。青海省人民医院14Company name急性中毒的诊断思路4.判断中毒程度的轻重 一般以临床上主要根据中毒者有意思障碍的程度，呼吸循环功能状况，肝肾功能损害程度及出血、凝血功能情况等方面来确定中毒的轻重程度。5.明确有无中毒并发症 中毒患者并发症有(1)吸入性肺炎（2）缺氧性脑病（3）肌溶解综合征（4）骨筋膜综合征 （5）脑卒中与脑水肿（6）消化道出血（7）心肌梗死（8）肝肾功能衰竭（9）胃肠穿孔及破裂等青海省人民医院15Company name急性中毒的诊断思路6.合理使用抗毒药物 目前使用抗毒剂应用中主要存在的问题（1）选择剂量不当，如有机磷中毒（2）使用时时机不准确（3）针对的毒物有误（4）联合抗毒的措施应用不够7.中毒危重症的支持治疗是提高中毒救治成功率的关键青海省人民医院16Company name急性中毒的救治原则12345复苏和稳定生命体征：有心跳、呼吸骤停者首先进行心肺脑复苏尽快排除未吸收的毒物，阻止毒物的进一步吸收促进已吸收毒物的排泄及时、正确使用特效解毒药对症及支持治疗 纠正水电解质平衡紊乱青海省人民医院17Company name急性中毒的救治措施 1.清除未被吸收的毒物 呼吸道感染毒呼吸道感染毒：脱离污染环境，吸入性新鲜空气或氧气。皮肤染毒皮肤染毒：脱去污染衣物，用棉花、卫生纸吸去表面的 液体毒物，皮肤用5%NB或肥皂水清洗，禁用热水、酒精。眼睛染毒眼睛染毒：3%硼酸、2%NB或大量清水冲洗。青海省人民医院18Company name急性中毒的救治措施 经经口中毒口中毒：1）催吐催吐：神志清醒，胃内尚存留毒物者，口服清水或温盐水200-300ml,以压舌板刺激咽后壁催吐腐蚀性毒物。惊橛、昏迷、肺水肿、严重心血管疾病及肝病禁催吐，孕妇慎用。2）洗胃洗胃:A 适适应应征征：服毒4-6h效果最好。饱腹，中毒量大或减慢胃排空的毒物，超过6小时仍要洗胃 B 禁忌征禁忌征：腐蚀性毒物中毒者。正在抽搐，大量呕血者。原有食管静脉曲张或上消化道大出血病史者。3）吸附吸附：洗胃后胃管注入活性炭 50100g。4）导导泻泻：洗胃后胃管注入硫酸钠20g。5)洗洗肠肠：适用于服毒6小时以上，导泻尚未发生作用者，对抑制肠蠕动的毒物（如巴比妥类、阿托品、阿片类）重金属所致中毒尤其适用。腐蚀剂中毒禁用。方法：1%温肥皂水5001000ml 高位连续灌洗青海省人民医院19Company name急性中毒的救治措施 2.排除已吸收进入血液的毒物 加强利尿加强利尿:（1）补液，大剂量快速补液 （2）使用利尿剂，使用速尿或甘露醇 （3）碱化尿液，尿液PH值促进中毒酶排出 （4）利尿应注意水、电解质、酸碱平衡，对于心肾功 能不全、低钾者禁用。供氧供氧 血液净化血液净化：（1）血液透析：用于中毒量大，血中浓度高，常规治 疗无效，且伴有肾功能不 全及伴有呼吸抑制者。（2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或与蛋白质结合 的化合物，清除毒物 （3）血浆置换：清除血浆中的毒物，如蛇毒，砷中毒 等溶血性毒物中毒青海省人民医院20Company name急性中毒的救治措施 3.特效解毒治疗特效解毒治疗特效解毒剂应用后获得显著疗效，应尽早使用。纳络酮-适用于阿片类麻醉性镇痛剂中毒。解磷定 适用于有机磷农药中毒 阿托品长托宁亚甲蓝（美蓝）-亚硝酸钠中毒。Vk1 -抗凝血类杀鼠药中毒。氟马西尼-苯二氮卓类药物中毒。氧、高压氧-一氧化碳中毒。各种抗毒血清-肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。青海省人民医院21Company name急性中毒的救治措施 4.对症支持疗法 许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症支持疗法。排毒及有效的对症支持疗法。（1 1）氧疗法氧疗法：急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸，造成组织缺氧。气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸，造成组织缺氧。因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。（2 2）纠正）纠正低血压、休克低血压、休克：常见于镇静药、催吐药、抗精神常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机制常是综合性的。除补充病及抗抑郁药物中毒，其作用机制常是综合性的。除补充血容量外，要重视应用钠洛酮和血管活性药物的应用。血容量外，要重视应用钠洛酮和血管活性药物的应用。（3 3）高热与低温的处理高热与低温的处理 ：高热常见于酚噻嗪类、单胺氧化高热常见于酚噻嗪类、单胺氧化酶抑制剂及抗胆碱类等药物中毒。低温多见于镇静安眠药酶抑制剂及抗胆碱类等药物中毒。低温多见于镇静安眠药物中毒，在低温可发生电解质、体液及酸碱失衡。物中毒，在低温可发生电解质、体液及酸碱失衡。青海省人民医院22Company name急性中毒的救治措施 （4 4）心律失常心律失常：有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧有些毒物影响心肌纤维的电作用，另外由于心肌缺氧或代谢紊乱而发生心律失常或代谢紊乱而发生心律失常 救治中早期应用极化液有助于预防心救治中早期应用极化液有助于预防心律失常，同时可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的律失常，同时可根据心律失常的类型选择应用相应的药物，常用的有利多卡因、阿托品、异搏定、心律平和西地兰。有利多卡因、阿托品、异搏定、心律平和西地兰。（5 5）心脏骤停心脏骤停：由由严重缺氧严重缺氧、休克、心率失常、休克、心率失常、毒物的直接作用所毒物的直接作用所致，如急性有机磷家药或有机溶剂中毒。汽油、苯等剌激致，如急性有机磷家药或有机溶剂中毒。汽油、苯等剌激-受体，受体，能突然导致原发生室颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中能突然导致原发生室颤而死亡，氯仿、氟乙酸、氟乙酰胺等严重中毒时，可直按作用心肌毒时，可直按作用心肌,发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯发生心室颤动，引起心脏骤停，高浓度氯气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏气吸入，可因迷走神经的反射增强而导致心脏骤停。一旦发生心脏骤停，应分秒必争紧急心肺脑复苏，除有效的胸外心脏按压外，骤停，应分秒必争紧急心肺脑复苏，除有效的胸外心脏按压外，迅迅速开通气道，有效供氧十分重要，有条件时尽快行气管内插管使用速开通气道，有效供氧十分重要，有条件时尽快行气管内插管使用呼吸机。同时根据病情选用肾上腺素、阿托品、纳洛酮等。呼吸机。同时根据病情选用肾上腺素、阿托品、纳洛酮等。青海省人民医院23Company name急性中毒的救治措施（6 6）保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难保持呼吸道通畅，纠正呼吸困难：呼吸衰竭是急性中呼吸衰竭是急性中毒的重要发症，是引起死亡的首要原因。引起呼吸衰竭毒的重要发症，是引起死亡的首要原因。引起呼吸衰竭的主要原因是的主要原因是呼吸中枢抑制；呼吸中枢抑制；中毒性肺水肿，救治中毒性肺水肿，救治中要加强监护，早发现、早处理，保持呼吸道通畅，有中要加强监护，早发现、早处理，保持呼吸道通畅，有效供氧。必要时使用呼吸兴奋剂。效供氧。必要时使用呼吸兴奋剂。（7 7）中毒性脑病中毒性脑病：主要由于亲神经毒物所致，如一氧化碳、主要由于亲神经毒物所致，如一氧化碳、二硫化碳、有机汞二硫化碳、有机汞、有机磷、有机磷。主要表现不同程度的意识。主要表现不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。抽搐、惊厥障碍和颅内压增高症状。抽搐、惊厥、昏迷、昏迷。中毒性脑。中毒性脑病的救治重点是早病的救治重点是早发现、早防治脑水肿，保护脑细胞。发现、早防治脑水肿，保护脑细胞。根据病情每根据病情每3 312h12h应用脱水剂甘露醇应用脱水剂甘露醇125 nL125 nL十速尿十速尿20mg20mg地塞米松地塞米松10mg10mg，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用时用安定安定。青海省人民医院24Company name急性中毒的救治措施（8 8）防治急性防治急性肝肝肾功能衰竭肾功能衰竭：原则是有效控制原发病，维原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肝肝肾有损害的肾有损害的药物，合理使用利尿剂。在利尿剂使用效果不佳时，注药物，合理使用利尿剂。在利尿剂使用效果不佳时，注意选用血管扩张剂（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。意选用血管扩张剂（酚妥拉明、阿托品、多巴胺）。（9 9）注意内环境管理注意内环境管理：急性中毒常因毒物本身的作用和急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、酸碱中毒等。在救治中主要是注意监测电解质、酸碱平酸碱中毒等。在救治中主要是注意监测电解质、酸碱平衡的状况。衡的状况。青海省人民医院25Company name中毒急救与血液净化血液净化基本概念及技术1血液净化在中毒救治中的应用24 小结4血液灌流在中毒救治中的价值3青海省人民医院26血液净化基本概念及技术血液净化基本概念及技术青海省人民医院27Company name定义定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素）和过多的体液，达到净化血液、治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。血液净化血液净化青海省人民医院28Company name液体清除原理液体清除原理OsmosisUltrafiltration青海省人民医院29Company name溶质清除原理溶质清除原理青海省人民医院30Company name超超 滤滤青海省人民医院31Company name弥弥 散散膜两侧溶质的浓度差与溶质的大小成反比小分子物质的清除青海省人民医院32Company name对对 流流膜两侧的压力差膜两侧的压力差超滤量和膜筛选系数超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度决定溶质的转移速度中分子物质的清除中分子物质的清除压力压力青海省人民医院33Company name吸吸 附附通过正负电荷或范德华通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附力同半透膜发生吸附与溶质分子的特性及半与溶质分子的特性及半透膜表面积有关透膜表面积有关中大分子物质的清除中大分子物质的清除青海省人民医院34Company name 可透析物质可透析物质可透析物质可透析物质 能滤过物质能滤过物质能滤过物质能滤过物质不被透析滤过不被透析滤过不被透析滤过不被透析滤过 可被吸附可被吸附可被吸附可被吸附游离的小分子游离的小分子水溶性溶质水溶性溶质分分子质量多子质量多300300中分子物质中分子物质蛋白质结合蛋白质结合 化合物化合物化学修饰的蛋白质化学修饰的蛋白质 500500 500050005000050000第一空间：弥散第一空间：弥散第三空间：吸第三空间：吸附附第二空间：对流第二空间：对流青海省人民医院35血液净化的方式青海省人民医院36Company namev血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis,HD),HD)v血液滤过血液滤过 (hemofiltrationhemofiltration,HF),HF)v血浆置换血浆置换 (plasma Exchange,PE)(plasma Exchange,PE)v血浆吸附（血浆吸附（plasma adsorb,PA plasma adsorb,PA）/血液灌流血液灌流HP(hemoperfusionHP(hemoperfusion)v血液透析滤过（血液透析滤过（hemodiafiltrationhemodiafiltration,HDF,HDF）v连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 (continuous renal replacement(continuous renal replacement therapy,CRRT)therapy,CRRT)v以上多种技术的联合使用（如以上多种技术的联合使用（如CPFACPFA）青海省人民医院37Company name血液透析BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S弥散原理：原理：溶质从较高浓度区域弥散青海省人民医院38Company name清除范围：清除范围：水溶性小分子物质，分子量小于500D。血液透析青海省人民医院39Company name血液滤过原理：原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能，利用液体两侧的压力梯度差形成液体移动。以对流方式滤过血液中水分和溶质，同时补充等量平衡电解质液。负压区 溶质 血液 水 负压区青海省人民医院40Company name清除范围：中、小分子毒素。对 流血液滤过(HF)青海省人民医院41Company name 原理：将含有致病物质的血浆分离，弃掉后补充正常血浆、白蛋白及电解质液。后回流体内。清除范围：原对存在血浆中的物质清除。技术复杂，费用昂贵，潜在感染等危险血浆置换（PE）青海省人民医院42Company name 优优 点点 缺缺 点点连续替代治疗连续替代治疗 更具有生理过程 单位时间内效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷CRRT（连续肾脏替代治疗）技术原理：原理：弥散、对流清除范围：清除范围：持续缓慢清除中小分子物质。青海省人民医院43Company name清除原理：吸附清除范围：适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。血液灌流（HP）青海省人民医院44血液净化在中毒救治中的应用血液净化在中毒救治中的应用青海省人民医院45Company name青海省人民医院46Company name青海省人民医院47Company name青海省人民医院48Company name青海省人民医院49Company name青海省人民医院50Company name青海省人民医院51Company name青海省人民医院52Company name青海省人民医院53Company name静脉端静脉端静脉端静脉端血液灌流（HP）青海省人民医院54Company name炭化树脂炭化树脂活性炭活性炭离子交换树脂血液灌流吸附剂孔径较小，孔隙率高，孔径分孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但，广谱吸附剂但与透析与透析产生重叠产生重叠中性大孔吸附树中性大孔吸附树脂脂相对选择吸附性，化学稳定性相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构好、机械强度高，大孔结构交换容量大，交换速度快交换容量大，交换速度快多糖类生物相容性较好，对人体无毒生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰性且易于化学修饰常见吸附剂常见吸附剂良好的机械强度，中、大孔结良好的机械强度，中、大孔结构，可调节孔径大小分布构，可调节孔径大小分布青海省人民医院55Company name1 1、活性炭类吸附剂、活性炭类吸附剂活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。青海省人民医院56Company name采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂HA系列吸附剂系列吸附剂 1999年，南开大学开发的中性大孔吸附剂独家在健帆公司成功转化为HA系列吸附剂。2 2、中性大孔吸附树脂、中性大孔吸附树脂青海省人民医院57Company name化学接枝物理包膜吸附树脂的结构吸附树脂的结构基材/交联剂功能基包膜/中间臂吸附树脂三维图吸附树脂切面图吸附树脂的内部结构示意吸附树脂的内部结构示意青海省人民医院58Company name 适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。青海省人民医院59Company name树脂的吸附原理及影响因素树脂骨架结构的影响树脂比表面积的影响树脂孔径和孔容的影响由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。青海省人民医院60Company name技术可实现度高青海省人民医院61Company name操作简便健健帆帆灌灌流流器器青海省人民医院62Company name毒物类别毒物类别 HD HD+HP HP EP 总计总计精神药精神药 36 37 327 2 402有机磷类有机磷类 19 36 989 1074灭鼠药灭鼠药 1 38 74 3 116蛇毒蛇毒 15 10 22 8 45鱼胆鱼胆 39 4 15 3 61酒精酒精 24 3 4 31抗生素抗生素 20 6 26 毒蕈毒蕈 9 9其他其他 9 31 57 13 110合计合计 172(9.33)165(8.9)1488(80.3)29(1.5)1854注注：EP与HD或HP的联合应用急性中毒危重症的急救-军事医学科学院附属医院，全军中毒救治专科中心 ICU：邱泽武各种血液净化治疗方式选择情况青海省人民医院63Company name1854例血液净化患者成功与死亡情况的统计毒物类别毒物类别 抢救成功例数抢救成功例数 死亡例数死亡例数 总例数总例数精神药物精神药物 395（98.26）7（1.74）402有机磷类有机磷类 828 (79.31)216(21.69)1074灭鼠药灭鼠药 91(78.45)25(21.55)116蛇毒蛇毒 39(86.67)6(13.33)45鱼胆鱼胆 53(88.46)16(11.54)61酒精酒精 31(100)31抗生素抗生素 23(88.46)3(11.56)26 毒蕈毒蕈 9(100)9其他其他 97(88.18)13(11.82)110合计合计 1577(85.06)277(14.04)1854青海省人民医院64Company name血液透析与血液灌流效果比较黄韶清.军事医学科学院附属医院,全军中毒救治专科中心专家组.急性中毒的诊断与治疗.世界急危重病医学杂志.2004,1(2):127-130.药物血液透析活性碳灌流树脂灌流苯巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9二乙基溴化乙酰脲0.250.40.50.61地高辛0.150.30.60.8导眠能0.160.60.70.8安眠酮0.130.1410.5-1注:表中数字为血浆去除率(PER)。PER=(注入浓度-流出浓度)/流入浓度青海省人民医院65Company name青海省人民医院66Company name可被血液灌流清除的毒物种类 药物或毒物 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠类 导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪等 醇类 甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其他药物 阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯 卤化物 溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂 金属 砷、铜、钙、铅、汞等 植物毒素 白瓢 蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒青海省人民医院67Company name血液灌流治疗药物中毒对象：药物中毒患者69例。方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.毒物种类总例数灭鼠药(毒鼠强)27镇静催眠药17抗精神病药11抗抑郁药5抗癫痫药2混合药物7合计69青海省人民医院68Company name陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.每次灌流前后血中药物浓度的变化青海省人民医院69Company name陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.组别意识转清醒时间(d）抽搐完全停止时间(d)住院时间(d)生存例数生存率(%)M范围M范围M范围HP组20.1310.12191413291.4非HP组2.50.1108.5136166532985.3两组治疗效果比较青海省人民医院70Company name血液灌流救治中毒有机磷中毒用Meta分析对10个临床对照研究进行了合并分析。结果表明：常规内科治疗基础上联合HP治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18倍，说明HP可提高重度AOPP的抢救成功率，是治疗重度AOPP的有效措施。周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.青海省人民医院71Company name组别例数(n)血液毒鼠强浓度下降值(ng/L)尿液毒鼠强浓度下降值(ng/L)神志转清醒时间(h)抽搐停止时间(d)APACHE评分下降值活性炭灌流组1079.618.377.623.613.51.22.41.34.70.5树脂灌流组7103.516.789.825.911.42.42.10.95.91.4常规治疗组856.817.933.618.620.94.24.21.13.60.7血液灌流救治急性毒鼠强中毒血液灌流治疗后患者血清和尿液毒鼠强浓度、APACHE评分、患者意识清醒时间和抽搐停止时间较常规治疗组均有明显降低(P 0.05)。青海省人民医院72Company name血液灌流救治毒蜂蛰伤对象：毒蜂蛰伤患者。毒蜂蜂种为大黄蜂(俗称葫芦蜂或马蜂)。有明确的毒蜂蛰伤史，既往体健，无肾脏病史及过敏史。临床表现：受伤24h内出现肉眼血尿、酱油色尿，进行性加重，甚至出现少尿至无尿，肝、肾功能显著异常，心肌酶谱明显升高，心肌损害。程小丽,王兴春.血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤中毒52例临床体会.内科,2009,4(5):753-754.罗秀珍.血液灌流联合血液透析治疗重度毒蜂蛰伤14例.实用医学杂志,2009,25(17):2887.青海省人民医院73Company name血液灌流救治毒蜂蛰伤结果：使毒蜂蜇伤死亡率由90%以上下降至20%左右。程小丽,王兴春.血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤中毒52例临床体会.内科,2009,4(5):753-754.罗秀珍.血液灌流联合血液透析治疗重度毒蜂蛰伤14例.实用医学杂志,2009,25(17):2887.方法：局部涂抹季德胜蛇药片，同时给予抗感染,纠正水电解质紊乱，小剂量激素早期应用，同时给予保肝、营养心肌的药物。均在伤后824h内采用血液灌流联合血液透析治疗。青海省人民医院74Company name血液灌流救治毒蛇咬伤对象：蝮蛇咬伤重症病例。临床表现：被咬伤处局部疼痛、肿胀、青紫,有不同程度头昏、眼花、视物模糊、呕吐、胸闷等及不同程度肝功能、心肌损害,肾功能损伤,出现少尿、血尿等。薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.青海省人民医院75Company name血液灌流救治毒蛇咬伤结果：均痊愈出院，无后遗症。薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.方法：常规运用抗蝮蛇毒血清6000u肌注，季德胜蛇药片内服、外敷，注射破伤风抗毒血清，给予抗感染、糖皮质激素治疗，但临床症状改善不明显，遂行血液灌流13次治疗。青海省人民医院76Company name血液灌流救治毒蕈中毒对象：毒蕈中毒患者。有进食自采新鲜野生蘑菇史,有多脏器功能受损的实验室检查证据。临床表现：食用毒蕈后2-6h出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，无发热或低热，随后出现肝、肾功能损害、心力衰竭、休克、头痛、抽搐、昏迷等症状。邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.青海省人民医院77Company name血液灌流救治毒蕈中毒结果：并发症及死亡率均降低。方法：所有患者均经洗胃、导泻、补液、保肝、利尿等急诊常规治疗。血液灌流联合血液透析治疗3-5次/人。邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.青海省人民医院78Company name国内外自1990年至2009年间公开发表常规治疗和常规治疗联合血液灌流（HP）或联合血液透析（HD）相关文献。分成两部分研究：血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析；血液灌流联合血液透析治疗百草枯中毒的Meta分析。检索范围：检索范围包括MEDLINE、EMBASE、中国期刊网(CNKI)、万方数据库以“百草枯（paraquat）”、“血液灌流（hemoperfusion）”“血液透析（hemodialysis）”作为关键词。血液净化治疗急性百草枯中毒疗效的Meta分析青海省人民医院79Company name入选标准入选标准 以HP为治疗组与常规治疗作为对照组临床研究。以HP+HD为治疗组与常规治疗组作为对照组临床研究 死亡病例为住院治疗4周内死亡的 血液灌流和血液透析治疗为发病12h内进行的；常规治疗组：采取洗胃（包括使用白陶土或活性炭洗胃）、糖皮质激素、免疫抑制剂、对症支持等治疗。研究以死亡病例数作为事件数。青海省人民医院80Company name在上述检索范围内检索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相关文献共615篇，共有15项随机对照研究符合本文纳入标准。本研究分成两项内容进行比较分析：HP方法治疗百草枯中毒的疗效；HP联合HD治疗百草枯中毒的疗效。文献检索结果青海省人民医院81Company nameMeta分析结果-1HP治疗百草枯中毒的Meta分析。8项对照研究包括343例患者常 规 组:157例，死亡119例；常规组+HP组:186例，死亡81例。疗效评估值RR=0.58，P 0.00001,有差异。结果:常规治疗+HP治疗百草枯中毒可降低死亡率。青海省人民医院82Company nameMeta分析结果-2HP+HD治疗百草枯中毒的Meta。7项研究包含286例患者:常规治疗组:113例，死亡86例；HP+HD组:173例，死亡72例。疗效的合并评估值RR=0.56，P0.00001，具差异。结果:HP+HD可降低百草枯中毒死亡率。青海省人民医院83Company name结 论血浆百草枯浓度水平的降低并不能降低患者的死亡率血浆百草枯浓度水平的降低并不能降低患者的死亡率目前认为百草枯中毒的预后与摄入量、中毒时间等有密切相目前认为百草枯中毒的预后与摄入量、中毒时间等有密切相关性关性血液净化治疗时，目前建议血液净化治疗时，目前建议6小时内进行较好小时内进行较好延长灌流时间的效果，持续的延长灌流时间的效果，持续的HP治疗也不能降低患者死亡率治疗也不能降低患者死亡率至于采取至于采取HP还是还是HP+HD的效果更好的效果更好,有待进一步研究。有待进一步研究。百草枯中毒的救治仍需深入的研究。百草枯中毒的救治仍需深入的研究。青海省人民医院84Company name血液灌流应用与中毒的国外研究现状血液灌流应用与中毒的国外研究现状青海省人民医院85Company name青海省人民医院86Company name青海省人民医院87Company name青海省人民医院88Company name结 论总体:1病死率：356/803=44.4%2.存活:385/803=47.9%3.转院:62/803=7.7%单品种:2.百草枯病死率:67.1%3.草甘磷病死率:16.9%4.其他除草剂:3.2%5.有机磷+除虫菊脂=13.36.其他未确定=16.7青海省人民医院89Company name结 论插导管气胸 2例插导管出血或血肿:57例(7.1%).25例未用肝素低血压:174 cases,37 pats.缩血管药.Systemic bleeding:in 26 cases(3.0%),肉眼血尿(n=9),上消化道(n=6),口腔出血(n=6),咯血(n=2),鼻扭(n=2),耳出血(n=1)出血者病死率高青海省人民医院90Company name1.mild thrombocytopenia by activated charcoal,with platelet count recovery within 2448 h;2.transient leukopenia 10%,3.reduction of fibrinogen and fibronectin caused by charcoal adsorption;4.hypothermia from the reinfusion of a large volume of unheated extra-corporeal blood;5.hypocalcemia secondary to charcoal abs