诊断-最优秀心电图讲解优秀PPT.ppt

1 1 上次主要内容上次主要内容l心电图临床应用范围心电图临床应用范围l心电图产生原理心电图产生原理l各波段的命名各波段的命名l心电图导联心电图导联2 2本次课主要内容本次课主要内容1.1.心电图的测量心电图的测量2.2.心电轴心电轴3.3.钟向转位钟向转位4.4.正常心电图波形特点及正常值正常心电图波形特点及正常值5.5.心电图分析方法心电图分析方法3 3一、心电图的测量一、心电图的测量4 4心电图测量的内容：1.1.心率的检测心率的检测2.2.各波段时间与振幅的检测各波段时间与振幅的检测 3.3.平均心电轴的检测平均心电轴的检测 4.4.心脏钟向转位心脏钟向转位5 5心电图记录纸的组成心电图记录纸的组成心电图记录纸的组成心电图记录纸的组成标准走纸速度：标准走纸速度：25mm/s标准电压：标准电压：1mV=10mm 横轴：代表时间，横轴：代表时间，1mm（1小格）小格）=0.04s 纵轴：代表电压，纵轴：代表电压，1mm（1小格）小格）=0.1mV 由纵横相互垂由纵横相互垂直、边长为直、边长为1mm的正方格组成。的正方格组成。6 61.测量心率测量心率心率（次心率（次/分）分）=60/R-R（或或P-P）间期）间期注：注：心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。心率心率=60/0.8=75 次次/分分7 7 2.2.各波段时程的测量各波段时程的测量测量内容测量内容:P P波时间波时间 PRPR间期间期QRSQRS时间时间QTQT（QTcQTc）间期）间期 测量方法测量方法:从波形起点从波形起点前缘前缘到波形终点到波形终点前缘前缘8 8 单导联心电图的测量：单导联心电图的测量：单导联心电图的测量：单导联心电图的测量：(选择振幅大、波形清晰的导联选择振幅大、波形清晰的导联选择振幅大、波形清晰的导联选择振幅大、波形清晰的导联)P P P P 波波波波 以最宽大的以最宽大的以最宽大的以最宽大的P P P P波为准波为准波为准波为准 P-R P-R P-R P-R 间期间期间期间期 测测测测P P P P波宽大且有波宽大且有波宽大且有波宽大且有Q Q Q Q波的导联波的导联波的导联波的导联 QRS QRS QRS QRS 时间时间时间时间 以最宽大的以最宽大的以最宽大的以最宽大的QRSQRSQRSQRS波为准波为准波为准波为准 Q-T Q-T Q-T Q-T 间期间期间期间期 以最长的以最长的以最长的以最长的Q-TQ-TQ-TQ-T间期为准间期为准间期为准间期为准 在在在在12121212导联中选导联中选导联中选导联中选1 1 1 1个导联测量个导联测量个导联测量个导联测量 9 9 1212导联同步心电图的测量：导联同步心电图的测量：P P 波波 最早的最早的P P波起点到最晚的波起点到最晚的P P波终点波终点 P-R P-R 间期间期 最早的最早的P P波起点到最早的波起点到最早的QRSQRS波的起点波的起点 QRS QRS 时间时间 最早的最早的QRSQRS波起点到最晚的波起点到最晚的QRSQRS波终点波终点 Q-T Q-T 间期间期 最早的最早的QRSQRS波起点到最晚的波起点到最晚的T T波终点波终点 在在1212导联中选不同的导联测量导联中选不同的导联测量10103.3.测量振幅测量振幅确定测量参考水平线（等电位线）：确定测量参考水平线（等电位线）：各波段均以各波段均以P P波起始前的水平线波起始前的水平线为准；为准；11113.3.测量振幅测量振幅向上波形的高度：从等电位线的向上波形的高度：从等电位线的上缘上缘垂直地量垂直地量到波的到波的顶端顶端；向向下下波波形形的的深深度度：从从等等电电位位线线的的下下缘缘垂垂直直地地量量到波的到波的最低处最低处。1212测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。1313 二、平均心电轴二、平均心电轴 14141、平均心电轴概念、平均心电轴概念 一一般般是是指指平平均均QRS电电轴轴(mean QRS axis)，是是心心室室除除极极过过程程中中全全部部瞬间向量的综合瞬间向量的综合(平均平均QRS向量向量)。通通常常所所指指的的是是它它投投影影在在额额面面上上的的心电轴。心电轴。1515心心室室除除极极过过程程的的平平均均QRS电电轴轴，正常时大多与其最大向量相一样。正常时大多与其最大向量相一样。心心电电轴轴：最最大大平平均均QRS向向量量在在额面投影的方位。额面投影的方位。1616 平平均均心心电电轴轴表表示示方方式式：以以平平均均心心电电轴轴与与 I 导导联联正正侧侧段段的的夹夹角角来来表表示示平平均均心心电轴方位。电轴方位。0 I III平均心电轴平均心电轴1818正常心电轴范围正常心电轴范围19192.平均心电轴的测定方法测定方法目测法目测法作图法作图法查表法查表法 2020IIII目测法：目测法：I、III导联导联QRS波主波波主波向上无偏移。向上无偏移。I 导联主波向上，导联主波向上，III导联主波向下为左偏。导联主波向下为左偏。I 导联主波向下，导联主波向下，III导联主波向上为右偏。导联主波向上为右偏。无偏移无偏移左偏左偏右偏右偏2121IIII作图法作图法I、III导联导联QRS波主波波主波向上无偏移。向上无偏移。无偏移无偏移IIII+90 0+120+6mm+5mm-2mm-1mm6+(-2)=4 mm5+(-1)=4 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：-30902222 I 导联主波向上导联主波向上III导联主波向下为左偏导联主波向下为左偏左偏左偏IIII+90 0+120 III+5mmI-1mm+2mm-7mm5+(-1)=4 mm2+(-7)=-5 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：-30-902323I 导联主波向下导联主波向下III导联主波向上为右偏导联主波向上为右偏 右偏右偏IIII+90 0+120 IIII+2mm-5mm+6mm-2mm2+(-5)=-3 mm6+(-2)=4 mm平均心电轴与平均心电轴与I导联夹角：导联夹角：901802424查表法：查表法：分别测出分别测出导联和导联和导联导联QRSQRS波群振幅代数波群振幅代数 和，查心电轴表和，查心电轴表。252526263.平均心电轴临床意义：平均心电轴临床意义：心电轴偏移的影响因心电轴偏移的影响因素素:心脏解剖位置、左心脏解剖位置、左右心室质量、传导系右心室质量、传导系统功能、激烈传导状统功能、激烈传导状态、年龄、体型等。态、年龄、体型等。2727电电轴轴左左偏偏-左左心心室室肥肥大大、左左前前分分支支阻阻滞滞、右右心心室室起起源源的的室室速速、横横位位心心脏脏、大大量量腹腹水水、肥胖、妊娠等。肥胖、妊娠等。电电轴轴右右偏偏-右右心心室室肥肥大大、左左后后分分支支阻阻滞滞、左左心心室室起起源源的的室室速速、垂垂直直位位心心脏脏、广广泛泛心心肌梗死、肺气肿、正常婴幼儿等。肌梗死、肺气肿、正常婴幼儿等。电电轴轴重重度度右右偏偏见见于于极极度度右右室室肥肥大大，也也可见于正常人。可见于正常人。2828三、心脏钟向转位三、心脏钟向转位29291 1、心脏钟向转位概念、心脏钟向转位概念 心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟心脏在胸腔内沿其长轴顺钟向或逆钟向旋转称为心脏钟向转位。常以向旋转称为心脏钟向转位。常以V3V3的的QRSQRS波群变更为准，从心尖部到心底部方向视波群变更为准，从心尖部到心底部方向视察。察。clockwise rotationcounterclockwise rotation3030V3 V5V1313132322.2.测量心脏转位测量心脏转位测量方法：测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）视察，自心尖向心底（沿心脏长轴）视察，心脏沿长轴出现的转位。心脏沿长轴出现的转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V V3 3或或V V4 4出现在出现在V V1 1或或V V2 2出现在出现在V V5 5或或V V6 6V V3 3V V5 5V V1 13333逆钟向转位逆钟向转位无钟向转位无钟向转位顺钟向转位顺钟向转位34341)正常人也可见，说明心电图波形的正常变异。正常人也可见，说明心电图波形的正常变异。2)顺顺钟钟向向转转位位：V3波波形形出出现现在在V5、6导导联联，可可见于右室肥大。见于右室肥大。3)逆逆钟钟向向转转位位：V3波波形形出出现现在在V1、2导导联联，可可见于左室肥大。见于左室肥大。4)钟钟向向转转位位，反反映映心心脏脏电电学学位位置置的的变变更更，并并非非全是解剖上的转位。全是解剖上的转位。3、临床意义、临床意义3535四、正常心电图四、正常心电图波形特点与正常值波形特点与正常值3636（一）分析对象：（一）分析对象：P P波，波，QRSQRS波，波，T T波，波，u u波波 PR PR 间期，间期，QRSQRS 时间，时间，STST段，段，QT QT 间期间期 J J点点（二）分析内容：（二）分析内容：形态，时间，振幅形态，时间，振幅（三）（三）熟记正常值范围熟记正常值范围3737心电图各波的形成心电图各波的形成 心心电电图图各各波波形形成成的的实实质质就就是是心心电电向向量量在在各各导导联联轴轴上上的的投投影影。假假如如投投影影在在导导联联轴轴正正侧侧（即即综综合合向向量量指指向向正正侧侧），描描出出向向上上的波；投影在导联轴负侧，描出向下的波。的波；投影在导联轴负侧，描出向下的波。38380o-30o-60o-90o-120o-150o-180o+180o+150o+120o+90o+60o+30o+aVF+II+I+aVL+aVR+III额面六轴系统额面六轴系统上上下下右右左左3939+V6V5V4V3V2V10o30o60o75o90o120o-后后前前右右左左横面导联轴横面导联轴4040P P波波 4141 P波波心房除极波心房除极波 4242心房除极依次心房除极依次心房解剖方位：心房解剖方位：右心房居右前方，右心房居右前方，左心房居左后方左心房居左后方除极依次：除极依次：右房上部右房上部 右房下部右房下部 左房左房除极综合向量：除极综合向量：指向指向 左、前、下左、前、下 （源于窦房结）（源于窦房结）P P波波4343额面额面水平面水平面IIIaVFaVRV3V4V5V6IIIavLV1V244441.窦性P波形态特点2.钝圆形，可有稍微切迹。3.、aVF、V3-V6导联直立，aVR倒置，4.其余导联多变（双向、低平、直立、倒置）。5.正常值 6.（1）时间：0.12s7.（2）峰间距 0.03s；8.（3）振幅：肢导 0.25mV，胸导 0.20mV。4545正常窦性正常窦性P波波4646QRSQRS波波4747QRS波波心室除极波，是心室除极波，是“生命波生命波”4848心室除极依次：心室除极依次：室间隔室间隔心尖部心尖部左心室左心室基底基底部部4949心室除极依次：心室除极依次：室间隔室间隔心尖部心尖部左心室左心室基底部基底部23415050心室除极依次：心室除极依次：室间隔室间隔 0.01s 瞬间向量：瞬间向量：右、前、下右、前、下 心尖部心尖部 0.02s 瞬间向量：瞬间向量：左、前、下左、前、下 左心室左心室 0.04s 瞬间向量：瞬间向量：左、后、下左、后、下 基底部基底部 0.06s 瞬间向量：瞬间向量：右、后、上右、后、上51510.01s0.02s0.04s0.06s5252胸导联胸导联QRSQRS波形特点：波形特点：V3导联：导联：RSV5导联：导联：qR、qRs、Rs、R V1导联：导联：rS、QS535354545555QRSQRS波正常值：波正常值：（1 1）R R波振幅：波振幅：V1 0.70.7 mV,mV,V5 2.5mV2.5mV,aVR 0.5 mV 0.5 mV,I 1.5 mV,1.5 mV,aVL 1.2 mV,1.2 mV,aVF 2.0 mV 2.0 mV 5656(2(2）QRSQRS电电压压：全全部部肢肢导导联联振振幅幅(峰峰-谷谷距距离离或或者者正正向向波波与与负负向向波波振振幅幅的的确确定定值值相相加加 )不不能都能都0.5 mV0.5 mV；全部胸导联振幅不能都；全部胸导联振幅不能都 0.8mV 0.8mV。(3(3）Q Q波波：除除aVRaVR外外，振振幅幅 同同导导联联R/4R/4，时间，时间0.04s 0.04s V1,V2V1,V2不应有不应有q q波，但波，但V1V1间或可呈间或可呈QSQS型。型。5757 (4)R (4)R峰时间（室壁激烈时间）峰时间（室壁激烈时间）概念：概念：QRS QRS起点到起点到R R波顶端垂直线的间距波顶端垂直线的间距 时限：时限：0.04s(V10.04s(V1、V2)V2)，0.05s(V50.05s(V5、V6)V6)5858T T 波波 5959T波波心室快速复极波心室快速复极波6060T波l形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡形态：两肢不对称，上升肢平缓，下降肢陡 l方向：多数导联与方向：多数导联与方向：多数导联与方向：多数导联与QRSQRSQRSQRS主波方向一样。主波方向一样。主波方向一样。主波方向一样。l V4V6V4V6V4V6V4V6导导导导联联联联：直直直直立立立立，aVR aVR aVR aVR 导导导导联联联联：倒倒倒倒置置置置 ，其余导联多变（，其余导联多变（，其余导联多变（，其余导联多变（双向、直立、倒置）。双向、直立、倒置）。双向、直立、倒置）。双向、直立、倒置）。l T T T T波波波波如如如如在在在在V1V1V1V1导导导导联联联联直直直直立立立立，V2V6V2V6V2V6V2V6导导导导联联联联不不不不应应应应倒倒倒倒置。置。置。置。l振振振振幅幅幅幅：QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群直直直直立立立立的的的的导导导导联联联联，肢肢肢肢导导导导联联联联R/10(R/10(R/10(R/10(同同同同导导导导联联联联），胸导联，胸导联，胸导联，胸导联R/8R/8R/8R/8（同导联）（同导联）（同导联）（同导联）6161U U波波6262U波波机制不清晰，认为是后继电位的影响机制不清晰，认为是后继电位的影响6363U波心室后继电位，机理不清心室后继电位，机理不清一般一般 V3V4导联较明显导联较明显 较低小，电压、时间应显著小于较低小，电压、时间应显著小于T波波 U波与波与T波方向一样波方向一样U波明显增高，见于血钾过低波明显增高，见于血钾过低 6464提示：低血钾！提示：低血钾！6565P-R P-R 间期间期 6666P-R间期：心房起先除极到心室起先间期：心房起先除极到心室起先除极的时间除极的时间P-R interval6767P-RP-R间期间期n正常值正常值0.120.120.200.20秒秒 n代表了房室传导时间代表了房室传导时间 n年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-RP-R间期越长间期越长n年龄越小，心率越快，年龄越小，心率越快，P-RP-R间期越短间期越短6868QRSQRS时间时间 6969 QRS时间：时间：心室除极时间，心室除极时间，正常值正常值0.060.10s,0.12sQRS时间时间7070ST ST 段段 7171ST段：段：心室复极缓慢期心室复极缓慢期7272STST段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移 向上偏移心电图术语叫抬高向上偏移心电图术语叫抬高 向下偏移心电图术语叫压低向下偏移心电图术语叫压低STST段抬高或压低正常范围：段抬高或压低正常范围：压低：全部导联压低：全部导联STST段压低段压低 0.05mV 0.05mV 抬高：抬高：V1-V3V1-V3导联导联STST段抬高段抬高 0.3mV 0.3mV 其他导联其他导联STST抬高抬高 0.1mV 0.1mV 73737474QTQT间期间期7575Q-T间期：间期：心室除极和复极的总时间心室除极和复极的总时间Q-T intervalQ-T interval7676QTQT间期间期临床意义：临床意义：代表心室除极、复极的时间总和。代表心室除极、复极的时间总和。正常范围：约正常范围：约0.320.320.44 0.44 秒秒校正校正Q-TQ-T间期（间期（QTcQTc）0.44 0.44 秒秒（QTcQTc）QT QT RRRR1/21/2 7777QT QT 间期间期7878J J点点QRSQRS波群的终末与波群的终末与STST段起始之交接点段起始之交接点 大多数在等电位线上大多数在等电位线上7979J J点点8080 窦性心律的判定条件窦性心律的判定条件1、每个、每个QRS波波前前都有都有相关相关P波波 相关指相关指相关指相关指P-RP-R间期恒定间期恒定间期恒定间期恒定2、P波形态符合窦性波形态符合窦性P波的规律：波的规律：、aVF、V3V6：直立：直立 aVR：倒置：倒置 其余导联：多变其余导联：多变 3、P-R间期间期0.12s8181 每个每个每个每个QRSQRS波波波波前前前前都有都有都有都有相关相关相关相关P P波波波波 P P波形态符合窦性波形态符合窦性波形态符合窦性波形态符合窦性P P波的规律：波的规律：波的规律：波的规律：、aVFaVF、V3V6V3V6直立，直立，直立，直立，aVRaVR倒置倒置倒置倒置 P-RP-R间期间期间期间期0.12s0.12s8282五、心电图阅读分析方法五、心电图阅读分析方法1 1一般阅读一般阅读:将各导联心电图阅读一遍将各导联心电图阅读一遍 检查导联标记有无错误，导联有无接错检查导联标记有无错误，导联有无接错 定定标标电电压压是是否否精精确确，走走纸纸速速度度是是否否正正常常稳稳定定，有无电压倍数增减的导联有无电压倍数增减的导联 基基线线是是否否稳稳定定，有有无无沟沟通通电电压压干干扰扰、电电极极板板 接触不良等引起的伪差接触不良等引起的伪差83832 2确确定定心心律律和和心心率率:是是否否为为窦窦性性心心律律或或其其他他心心律律(窦窦性性+异异位位心心律律、异异位位心心律律、起起搏搏心心律律），计算出心房率和心室率。，计算出心房率和心室率。3 3推断心电轴及钟向转位推断心电轴及钟向转位 4 4视视察察与与测测量量:各各导导联联的的P P波波、QRSQRS波波、T T波波、U U波波的的形形态态、时时间间及及电电压压，测测量量P-RP-R间间期期、QRSQRS时间、时间、STST段、段、Q-TQ-T间期，判定是否正常。间期，判定是否正常。8484 5 5 5 5作出诊断作出诊断作出诊断作出诊断:依据心电图特征，结合临床其他依据心电图特征，结合临床其他依据心电图特征，结合临床其他依据心电图特征，结合临床其他资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用资料如年龄、性别、症状、体征、临床诊断、用药状况等进行综合分析，作出心电图诊断。药状况等进行综合分析，作出心电图诊断。药状况等进行综合分析，作出心电图诊断。药状况等进行综合分析，作出心电图诊断。在正常范围：测量无异样。在正常范围：测量无异样。在正常范围：测量无异样。在正常范围：测量无异样。大致正常：个别数值在极限值或无重要参考价值大致正常：个别数值在极限值或无重要参考价值大致正常：个别数值在极限值或无重要参考价值大致正常：个别数值在极限值或无重要参考价值变更。变更。变更。变更。可能不正常：有临床意义的心电图变更但不能作可能不正常：有临床意义的心电图变更但不能作可能不正常：有临床意义的心电图变更但不能作可能不正常：有临床意义的心电图变更但不能作出确定诊断。出确定诊断。出确定诊断。出确定诊断。显示不正常：重要异样并能明确诊断。显示不正常：重要异样并能明确诊断。显示不正常：重要异样并能明确诊断。显示不正常：重要异样并能明确诊断。8585小儿心电图小儿心电图1.1.右室优势型右室优势型 左室优势型左室优势型2.2.心率快心率快3.T3.T波变异波变异4.P4.P波时间及波时间及PRPR间期短间期短8686本课重点本课重点心电轴概念及测定方法（目测法）心电轴概念及测定方法（目测法）心脏钟向转位的确定方法心脏钟向转位的确定方法窦性窦性P波形成规律及节律的判定波形成规律及节律的判定胸导联胸导联QRS波群形态特点波群形态特点心律失常心律失常-激烈起源异样激烈起源异样下次内容预报下次内容预报8787THE ENDThank you for your attention!