(3.2.2)--3.4-缺血性脑血管病药物治疗（二）.pdf

缺血性脑血管病药物治疗抗凝药物治疗之华法林04案例案例陆先生今年65岁，1个月前因胸闷心悸被诊断为“心房颤动”，为预防心源性脑栓塞，在医生建议下开始服用“华法林”，服用1个月的药之后，早起刷牙的时候发现有牙龈出血，而且身体上也出现了乌青。这是怎么这是怎么回事呢回事呢？抗栓药物抗栓药物降压药物降压药物他汀药物他汀药物缺血性脑卒中药物治疗缺血性脑卒中药物治疗缺血性脑卒中缺血性脑卒中治疗治疗1 1.抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 阿司匹林阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷2 2.抗凝药物抗凝药物 华法林华法林，肝素肝素3 3.溶栓药物溶栓药物 重组组织型纤维蛋白酶原激活剂重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（r r-tP AtP A）尿激酶尿激酶抗栓药物的使用抗栓药物的使用抗凝治疗适应症及禁忌症抗凝治疗适应症及禁忌症适应症禁忌症静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防；心房颤动血栓栓塞的预防；瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。消化性溃疡，有出血倾向者；严重高血压和肝肾疾病患者。可用于心房颤动所引起的脑栓塞动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成血栓形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化治疗药物的选择治疗药物的选择血栓形成血栓形成心源性脑栓塞心源性脑栓塞他汀类药物他汀类药物抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物抗凝药物抗凝药物增加出血危险性增加出血危险性为了预防心源性脑栓塞，考虑用抗凝治疗，首选华法林。华法林华法林-心源性脑栓塞首选心源性脑栓塞首选华法林华法林（双香豆素类双香豆素类）拮抗维生素拮抗维生素K K的作用的作用，使维生素依赖的诸多凝血因子使维生素依赖的诸多凝血因子（如如IIII、VIIVII、IXIX、X X等等）不能活化不能活化，而起到而起到抗凝作用抗凝作用。华法林的量效关系跟遗传因素和环境因素都有华法林的量效关系跟遗传因素和环境因素都有密切关系密切关系监测指标监测指标：凝血功能凝血功能 INRINR过量过量：减减药或者停药药或者停药，用用VitKVitK拮抗拮抗华法林使用方法华法林使用方法通过Has-Bled评分表来进行评估出血风险。起始剂量2.5mg/d或者减半监测INR指标，将指标控制在2.0-3.0之间。根据INR的波动范围来调整华法林的剂量INR偏高有出血风险，则需要减少华法林的服用剂量INR指标偏低有血液凝固引起栓塞的风险，需要增加华法林的服用剂量INRINR指标监测指标监测第1周应监测3次INR每4周检查一次INR1周后每周1次INR，直到第4周但是很多社区医院或者卫生所没有监测INR的条件，有些患者自身依从性也很差，这样的情况下，不能监测INR，则不能使用华法林，可以用抗血小板聚集药物来替代。口服抗凝剂不良反应及注意事项口服抗凝剂不良反应及注意事项易发生出血，如牙龈出血、痰中带血、皮肤出血点、吐血或黑色大便保持相对固定的膳食和饮食习惯，并少吃高脂饮食和富含维生素K的食物如：卷心菜、菜花、芦笋、莴苣等避免酗酒，饮酒可以加速华法林的代谢，从而降低药效尽可能避免创伤，使用柔软的牙刷，使用电剃须刀刮胡子，栽培花草时要戴手套。新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物利伐沙班，达比加群酯等不需要监测INR价格高，且一旦出血无拮抗剂能对抗治疗案例总结案例总结010203减量或者停用华法林以减少出血风险急诊测INR指标，并根据INR来进一步调整药物告知患者注意事项思考思考1.1.如果如果案例中的陆先生有饮酒和高血压病史，根据案例中的陆先生有饮酒和高血压病史，根据HasHas-BledBled评分标准，他的出血风险是高还是低，如何调整华评分标准，他的出血风险是高还是低，如何调整华法林剂量？法林剂量？2.2.富含富含维生素维生素K K的食物有哪些？除了视频中提到的的食物有哪些？除了视频中提到的，请请再列举至少再列举至少1010种以上。种以上。3.3.对对一个刚开始服用华法林的病人一个刚开始服用华法林的病人，作为药师你会告知作为药师你会告知患患者者哪些注意事项哪些注意事项？HasHas-BledBled评分评分-抗凝药物出血风险评估抗凝药物出血风险评估危险因素危险因素评分评分高血压（高血压（H H）异常的肝肾功能各计异常的肝肾功能各计1 1分（分（A A）卒中（卒中（S S）出血（出血（B B）INRINR值不稳定（值不稳定（L L）老年老年=65=65岁（岁（E E）药物、饮酒各计药物、饮酒各计1 1分（分（D D）1 11 1或或2 21 11 11 11 11 1或或2 2最高评分最高评分9 9