急危重症患者的处理流程.doc

急危重症患者的处理流程急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重两个以上称“多脏器功能衰竭，而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱与功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性与内分泌性等类型。3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰单纯低氧血症、型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。4、心力衰竭：如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭与泵衰竭心源性休克等。5、肝功能衰竭：  表现为肝昏迷，包括急性肝坏死与慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭后者又称为 “尿毒症。7、有生命危险的急危重症五种表现A.    Asphyxia    窒息及呼吸困难常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻B.    Bleeding    大出血与休克短时间内急性出血量800mlC.   C1：  Cardiopalmus  心悸    或者 C2 ： Coma    昏迷D.   Dying (die)   正在发生的死亡心脏停搏时间不超过8 10分钟二、急危重症的快速识别   要点生命“八征T、P、R、BP，C、A、U、S通过对生命“八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温T： 正常值为 36 37： 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。2、脉搏P： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐， 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸R： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压BP：正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg平均动脉压舒张压 1/3脉压差 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性， 而舒张压如果超过 90mmHg， 那么称之为高血压。5、神志C： 正常神志清楚、对答如流，  采用格拉斯哥评分 9分；  如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。6、瞳孔A： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停顿，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量U： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜S： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克:皮肤与口唇甲床紫绀提示缺氧:  皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血。三、急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变;救命第一，先稳定病情再弄清病因;时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗内尽快实施目标治疗;注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析与支持治疗1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪、再“瞄准，即：判断、但暂不诊断;对症、但暂不对因;救命、但暂不治病  所谓先“救人、然后再“治病，而不遵循“治病救人的常规！患者病情按轻重缓急分为五类1， 可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治2， 30分钟至1小时予急诊处理3， 3，30分钟内急诊检查及急诊处,4， 4，510分钟内承受病情评估与急救措,55， ，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏1先“开枪、再“瞄准！A、呼吸困难Asphyxia       端坐体位   立即开放气道   给予有效吸氧2先“开枪、再“瞄准！B大出血Bleeding       立即彻底止血  建立静脉通路  快速补液扩容3先“开枪、再“瞄准！C1、心悸Cardiopalmus 端坐体位   有效吸氧  建立静脉通路4先“开枪、再“瞄准！C2、昏迷Coma 开放气道    有效吸氧  建立静脉通路5先“开枪、再“瞄准！D、濒死状态Dying 立即呼救、仰卧位  尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物2、最根本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：1体位仰卧、侧卧或端坐位2开放气道保持呼吸道畅通3有效吸氧鼻导管或面罩4建立静脉通路应通畅可靠5纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液多项选择平衡盐液与糖水常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水绝食、腹泻等原因、血容量缺乏各种休克都可引起，或者相反为水中毒稀释性低血钠、血容量过多急性肾功能衰竭、急性左心衰竭；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3、广义的ABCD“万用急救流程：    适用于任何急危重症  A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道   B.呼吸：给氧 + 人工呼吸      C.循环：心脏 + 血管 + 血液  D.评估：抢救过程中不断检查与 床旁持续监测生命八征万用的急诊施救措施与流程第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？  开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步呼  吸 Breathing有效吸氧;人工呼吸第三步 循  环Circulation心脏心力、心律血管有无出血血液量与质第四步 评  价Diagnoses生命八征;心电监护脉氧饱与度4、狭义的ABCD急救流程：  仅适用于心肺复苏A   判断+气道：徒手开放气道B   呼吸：口对口人工呼吸C   循环：胸外心脏按压D   电击除颤+复苏药物高级5、现场急救“七大根本技术：    要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：1根底生命支持BLS：  有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项技术    a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D及心电图识别 c.复苏药物及气管插管2根底创伤急救BTLS：          有关创伤的现场急救根本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救根本技术  d.止血 e.包扎  f.固定 g.搬运6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管                  活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物第 7 页