基本常规医疗流程复习资料.docx

太原九龙泌尿外科医院 基本医疗流程基本医疗流程本流程根据医疗常规接诊程序设计，适用于医院日常规范化医疗服务培训、运作、指导。一、医疗行为准则·以病人为中心，医患合作，“一对一”平等交流；·以主诊为中心，首诊负责，各科配合，流程运作，规范医疗；·仁爱行医，诚信待人，真诚服务，体贴关爱。·交流“五不”：及患者交谈中，不讲不文明的生硬话、不讲及病无关的题外话、不讲不留余地的过头话、不讲不顾后果的刺激话、不讲不负责任的议论话。·三个“留意”：留意患者及亲属的情绪变化、留意他们对疾病认识与治疗的期望、留意自我情绪控制与态度。·“六心”服务：听主诉及解释耐心；观察、检查细心；语言上贴心；主动帮热心；询问上爱心；行为表达责任心。二、医疗服务模式·链式服务：建立环环相扣的“健康产业”医疗服务链，全程导医，全程陪护，链式服务。·行为模式：如图示（附1）三、医疗责任及义务1、责任：所有医护人员在医疗服务过程中，均负有医疗质量安全责任；负有医院文化传播、医疗服务宣传、品牌形象维护及推广责任；负有维护医院及社会大局利益与患者合法权益之责任。2、义务：所有医护人员在医疗服务过程中必须对患者履行“观察、注意、告知”等法律义务，为患者提供满意的人文关怀服务。其中：·观察：认真观察患者生命体征与病情变化；详细记录病情变化及病历，及时分析处置。·注意：医师不能只限于常规项目检查，同时必须注意患者特殊症状、体征的专项检查。不能仅仅只听主诉，只限于单病种诊断，要提高对疾病鉴别诊断水平。·告知：常规检查、治疗、手术预先告知；病情变化、特殊处置、治疗方式预先告知；危重病人抢救治疗要事先告知患者家属确认、签字。3、岗位责任分工（1）导医·前台导医：负责迎宾、咨询、推介、引导、登记挂号。·专科导医：负责接待、分诊、介绍医师、医疗服务（陪护）。（2）医助负责接待、询问病史、病案记录、送检样品、治疗陪护、跟踪回访。（3）主治医师负责问诊、主检、辅检处方、诊断、治疗处方；医患交流、沟通；咨询答疑；人文关怀，情绪观察疏导。（4）化验室/检查室负责受理检验、项目检查、出具准确报告、礼貌迎送；提示患者到主治医师诊室进行详检查结果评估。（5）治疗室 / 输液室 / 护理部严格执行医嘱，事先“三查七对”，全程观察患者情绪变化，及时处置，保障医疗安全；提示患者到主治医师诊室进行详细治疗后注意事项。（6）手术室 / 护理部严格执行手术通知单内容，按手术名称进行准备、告知患者术野备皮、术前晚餐禁食，核对麻醉药品、剂量、术前、术中使用药物准备与皮肤敏感试验，核对血型及血液准备，在进手术室之前、核对床位、姓名、性别、年龄、术前诊断、记录术中体温、脉搏、呼吸、血压、离手术室时间均记录清楚，签字移交病房护士等。提示患者到主治医师诊室进行详细手术后注意事项。审核处方是否规范，核对药物名称、规格、数量，告知患者全用方法、用量、间隔时间、饭前饭后、药物存放事项等，最后药师在处方上签名、日期。（7）挂号 / 收费室负责接待、服务、解释、确认、礼貌相送（8）药房负责接待、处方确认、查对、发放药品、注明药品名称、用法、用量；并向患者叮嘱、说明清楚、给予用药、服药及注意事项提示、指导；保障质量安全；提示患者到主治医师诊室进行详细用药事项。四、医疗服务流程1、流程图1·1链式服务流程医疗行为模式图（见附件1）跟踪回访1·2接诊流程：导诊 接诊 “观 问 查 断” 治疗 巩固 康复 医技主诊医技主诊主诊医助导医 医助 主诊主诊 主诊 主诊 主诊2、导诊程序门诊前台导医：礼貌迎宾主动关心耐心解释诚信推介主动帮助护送前往诊室专科导医接待专科导医：礼貌接待安排候诊引导分诊介绍医师后续治疗过程、导医服务3、接诊流程A、初诊请进！或请稍候！导诊 导医 这是××主任这是××医生 接诊 医助（作病历记录）接待：您好！请坐！请喝茶！请问：您贵姓？怎么称呼？今年多大（或高寿）？在哪儿工作？家住哪儿？家里好吗？有几个人？他们做什么？您是第一次来吗？是看广告还是朋友介绍来的？您现在感觉哪儿不舒服？有什么反应？有多长时间？引导：您别着急，我们××主任是这方面的权威，请坐过来，把您的情况向××主任详细讲一下，请他帮您看一下。观察 主诊： 观察患者心情、面色、病情、来意、要求； 观察患者治病的态度，配合治疗程度。问诊 主诊： 询问 您哪儿不舒服？有多长时间？怎么引起的？ 解答疑问，引导消除顾虑，放松心情，配合治疗。问诊：以前得过什么病？作过哪些检查？哪些治疗？吃过哪些药？有效吗？感觉？为什么？您家人中有无人得过类似的病？现在主要症状？反应？要求：详细询问患者“家庭、职业、生活状况、既往史、现病史、过敏史、家族病史、症状”；特殊病种应询问其个人生活史与社会生活交往史；耐心听取主诉。中途不打断，只沉思。检查 主诊：认真仔细查体/听诊、叩诊、触诊、切诊，检查阳性体征，根据病情症状、体征成交门诊包干价手术（如：包皮包茎298、早泄脱敏术360、阳痿深静脉结扎术580、前列腺腺管疏通术15-30分钟150-300、延长术595、刮疣治疗3/个、疱液抽取术7/个），包干价含：术后7天红光+雾化+换药+伤口消炎输液，前列腺直肠微波）；并作初步“意诊”，男科常规检查费免费项目：彩超、凝血四项、血糖、血常规、乙肝表抗、丙肝、尿11项、前列腺常规、精子常规、艾滋病初筛、梅毒涂片、HPV、HSV鉴定、睾酮检测。 手术室医生：专科医生或医助配合手术医生手术与术中交流（交流具体细则详见附件2）。 主诊：交代术后医嘱1、7天内必须强调“红光+雾化+换药+输液”做好复诊工作；2、疗程长短（周期）把握（7-15天），对于部分病种要求定期复查，正常疗程完成后隔7天，10天、半个月、1个月、3个月、半年、一年免费复查术后康复情况；3、交代术后注意事项；4、作进一步检查、化验单：进一步检验项目：例：男性科查“细菌培养、药敏试验、病毒分型、病理切片、穿刺液及其它腔镜探查”等，说明：为什么要做这些检验？目的？必要性？作用？让患者明白，自觉配合。医助 陪同送检要求：观察要细，主检要全，辅助检查化验要有针对性；结果要准确，态度要亲切与蔼；表情要庄重；既鼓励增强信心，又要提醒重视。初诊 根据初步送检化验结果，结合“主检”情况作出初步诊断， 初诊内容： 病情初步分析“意诊”判断 病情严重程度、治疗难易程度分析，为什么？ 预计需要几个疗程才能治好或收效？为什么？ 如何治疗？患者如何配合？ 要求主诊： 从症状出发讲存在的问题？ 从症状程度分析其程度？影响？ 从影响看治及不治或一般治疗及科学规范治疗后果？ 从难易程度分析可能需要几个疗程才能有效？ 提醒患者积极配合治疗，放松心情会增强疗效；讲初步诊断治疗方案，如何治？需要怎样配合？ 提示：要多讲为什么？诊断、治疗理由？缩短患者之间认识上的差距，争取患者理解与认同，达到医患信任与谐。主诊：在上述基础上，确诊病情，进行规范治疗。诊断（确诊） 次日，全部辅助性检查、化验结果出来后，既进入诊断治疗过程。 步骤：检验分析病情分析方案设计费用控制协议处方·检验分析 次日，检验结果全部出来后，对照报告单，认真分析，仔细说明，耐心解释，多讲为什么？让患者明白。·病情分析讲症状，讲影响，讲及时治疗必要性、好处，给患者以希望，鼓舞信心，同时也要讲清治疗难易程度，提醒重视、理解，认识到治疗需要一个过程，要时间。·方案设计 内容：用药，特殊治疗方案（如：前列腺四维一体绿色疗法、性功能·DC性细胞生物激活疗法）及传统治疗方案（如：药物+物理、单一药物治疗）对比优劣势，为什么？疗程及延伸治疗预案？医案针对病情，提出“特殊治疗”方案（处方），讲明各自作用，为什么？需要几次治疗？疗程长短（周期），作用？为什么？·费用控制 大致需要多少医疗费用？帮患者作预算计划？因人而异，提出变通措施，少花钱，也能看好病，照顾困难人。·协议处方 提出“上、中、下”三策，以关心、参谋、顾问的口气，同患者交流，讲清用药种类，治疗方法及为什么？利弊？让患者自主选择治疗方案。·处方内涵 处方内涵包括；“特殊治疗套餐+二次手术”或“药物+物理治疗+二次手术+医嘱”或“药物治疗”。处方：主诊：·采用前列腺四维一体绿色疗法，一般一次治疗，治愈率能够达到98.7% ·采用DC性细胞生物激活术，一般要3-7次为一个疗程 ·采用“药物+物理治疗”一般要7-10天为一个疗程·根据您的病情，可能一次很难见效·因为第一次只能控制病情·建议您先治一次，根据情况，如果您身体抵抗力强，可能会好得快些！·如果您同意，预计一次，初步需要药费 元 ，仪器辅助提升药物浓度 元，材料费 元/或手术费 元，您没问题吧？·要病好，又心疼钱，这是没办法的事，拖下去会更严重，花钱还要多，早治花钱少，身体好了，钱去了还能赚回来。治疗 处方执行 ·要求：根据患者病情检查结果与实际承受能力、认同配合程度，确定疗程、用药、治疗方案。详细解释为什么用药？为什么要这样治疗，作用？预期效果？站在顾问立场，多讲为什么？治疗过程分：“初期、中期、后期”。 ·初期：主诊：先给您做一次特殊治疗方案或开一个疗程（715天）用药、治疗处方，治疗中保持联系，有什么问题，我们再根据您的病情好转程度进行调整。 医助： 协助处方执行、引导前往取药、治疗。 执行医嘱：详细向患者解释处方内容各自治疗目的、功能作用、预期效果；讲解用药方法、剂量、什么时候吃药（饭前/饭后），每次吃多少？禁忌什么？ 处方执行第5天：主诊/医助电话跟踪回访，指导护理、用药或根据病情变化调整处方或作特殊治疗延伸治疗。 处方执行第715天：对患者初期治疗作一个小结，进行复查，复查项目及初诊检验结果对比分析，根据治愈程度作“中期 巩固”治疗。 措施：用药上采取西药为主，中药为辅，所有治疗设备并举。·中期 ：主诊：这一个疗程只能治病不能保障巩固、康复，还应作一段时间巩固治疗。经患者同意，开用药、治疗处方 进入第2个疗程。要求：根据患者感受及复查项目检验结果，及治疗前对比，进一步说明巩固治疗必要性，为什么？设计巩固流程周期，用药治疗方案、预防措施，为什么？巩固期医嘱、护理、治疗、吃药注意事项及禁忌，为什么？说明巩固治疗所需费用 元，为什么？ 措施：用药上采取西药为主，中药为辅，物理治疗并举。·后期：第2个疗程结束，进入第3个疗程康复治疗期 主诊：请您再做一个复查，如果没什么问题就康复了。 开检查化验单，项目同前。 医助：陪同送检/或导医协助。主诊：根据复查结果，向患者说明康复情况。为增强患者免疫功能，增强抵抗力，避免感染，应建议患者作后期康复治疗。要求：用“治疗巩固康复”三段论向患者说明各段作用、必要性与实际好处在哪里？为什么？处方：椐复查结果，在患者认同情况下开康复治疗处方。原则：康复期用药以“西药为辅、中药为主”。标本兼治。医嘱 主诊：开处方同时，附上详细用药、保健、营养、日常生活禁忌事项医嘱，并详细向患者说明：康复期应注意些什么？药怎么吃？康复保健护理怎么做？何时来院复查等。跟踪 医助/主诊：关注患者康复情况，定期电话回访、指导及患者交朋友。B、复诊复诊流程：接待咨询探讨主检检验诊断处方治疗跟踪接待 主诊：您好，请座！请喝水！最近身体怎样？咨询 主诊：重点解答患者疾病复发之疑问？探讨 主诊：探讨复发原因？引起复发途径（生活习惯、环境）？完全站在患者立场，换位思考，顾问身份，朋友之情，及人为善交流，沟通，找原因、病根？主检 主诊：仔细查体/意诊检验 主诊：必要时作进一步辅助检验诊断 主诊：根据交流情况，检查结果作出科学诊断处方 主诊：先进行为期715天一个疗程的治疗跟踪 主诊/医助：跟踪服务，指导用药，治疗，护理；指导执行医嘱 医助：作病历记录，治疗过程协助4、辅助流程41 药房接单认单查对发药医嘱接单 礼貌接单认单 确认/复述处方内容，得到患者认同查对 “四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药品名、规格、数量、标签查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量查用药合理性，对临床诊断（每张处方不超过5种药）发药 照处方发药/核对清楚/妥善包装/注明用法、用量及禁忌/礼貌发送医嘱 治疗输液用药品根据处方开处置单口服类用药应在药品外包装上注明用法、用量及禁忌事项42 输液厅接单认单准备注射观察/处量医嘱接单 礼貌接单，请进，请坐，请喝水，请稍候！认单 确认/复述处方/处置单，得到患者认可；说明一个疗程一天输几次？一次输多少？一次多长时间？禁忌事项。准备 “三查七对”，照单配剂（液）/注意消毒，预防感染。注射 可以开始吗？好！请！现在开始！可能有点痛，请坚持一下，好了，不要动！观察/处置 每隔510分钟上前察看一下，看是否“漏针”？快慢是否合适？患者表情有无异常？如有不适，应当即处置，先拔下止血，终止输液，再请护士长或医生处置。医嘱 输液结束，提示患者稍休息1015分钟，平缓后再离开，同时关心口吻叮嘱相关注意事项与次日输液安排。43 治疗室/手术室接单认单准备治疗（护理）观察/处置医嘱接单 礼貌接单，请进，请坐，请喝水，请稍候！认单 确认/复述，得到患者认可，说明“治疗前、治疗中、治疗后”应注意事项？如何配合？一个疗程治疗次数？一次多长时间？时间预约？手术治疗术前应签“同意书”可实施。准备 设备调试/治疗前消毒/配合准备/术前医疗用品、药品准备治疗 可以开始吗？好！现在开始，请配合一下！护理 手术后/治疗中、治疗后加强护理观察治疗过程应跟踪观察，有无异常反应，及时调整，如有异常先终止治疗，后请护士长或医生处置。医嘱 治疗结束，提示患者休息1015分钟，平静后再离开，同时提示医嘱事项与次日安排、时间预约。五、注意事项1、态度与蔼，语言文明礼貌，尊重人，理解人，关心体贴人。2、“导、助、医、技”四方链式服务，配合默契，以主诊为中心，相互支持，团队运作。3、主诊在接诊、问诊、主检、诊断过程中应遵循：·时间宜长不宜短，每位患者不少于20分钟，不能草率打发病人；·主检（查体）宜慢不宜快，力求全面、仔细，通过“视、触、叩、听”方式，所获阳性体征后提出进一步辅助检查与化验检查项目；切忌未经常规检查而直接开进一步辅助检查及化验单；·及患者交流宜细不宜粗，关注患者主诉、心情、态度及情绪变化、家庭状况等；细察患者症状、体征所涉及“既往史、家族史、现病史及社会及个人生活史”，作全面了解，避免误断与片面臆断；·注重形象、行为举止：庄重、大方、从容、专业；·病历记录/医嘱应详尽、规范详细，便于查阅；·给患者以尊严与希望，给自己留余地，不打妄语，以诚为镜；·不断创新，不断学习，及时俱进，满足患者对新技术、新疗法、新药品的需求。附1： “一对一”全程服务流程二0一五年十月十二日