电梯管理证复审申请表.doc

特种设备作业人员复审申请表姓名性别近期两寸免冠白底彩照3张通信地址学历邮政编码身份证号联系 申请复审作业种类申请复审作业工程代号证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否用人单位单位地址单位联系人 联系 工作简历平安教育与培训情况详见平安教育培训证明附后相关资料 ?特种设备作业人员证?原件 持证期间平安教育与培训证明 持证期间从事该持证工程的证明 体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 其他身份证复印件声明：本人对所填写的内容与所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期： 注：平安教育与培训证明由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明由领证时指首次复审或者上次复审以来的用人单位出具。证 明同志身份证号： ，身体安康且满足申请从事的作业工程对身体的要求。持证期间参加了我单位组织的平安教育与培训，培训内容与学时符合平安技术标准要求。未连续该工程作业，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审。特此证明 单位 年 月 日第 2 页