基底动脉尖综合征教学提纲.ppt

基底动脉尖综合征n n基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的2cm2cm范围内范围内5 5条血管开口条血管开口的部位。的部位。n n5 5条血管即左右大脑后动脉条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉左右小脑上动脉和基底动脉顶端开口形成的一个和基底动脉顶端开口形成的一个“干干”字型结构。字型结构。一、概述一、概述11/6/2022211/6/20223一、概述一、概述n n由于该部位结构的特殊，导致了由于该部位结构的特殊，导致了TOBSTOBS的临的临床表现复杂多样、早期诊断困难、病情凶床表现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度大、死、残率高。险、救治难度大、死、残率高。n是临床的潜在风险点！极易诱是临床的潜在风险点！极易诱发医患纠纷。发医患纠纷。11/6/20224二、血管二、血管n n 众所周知，基底动脉是众所周知，基底动脉是脑部后循环脑部后循环的轴心。的轴心。它是由两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合它是由两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合而成，位于脑桥腹侧，贯穿其全程，并发出而成，位于脑桥腹侧，贯穿其全程，并发出正中分支、旁正中分支、短旋支和长旋支。正中分支、旁正中分支、短旋支和长旋支。11/6/20225二、血管二、血管n n后循环（后循环（后循环（后循环（posterior cerebral circulation),posterior cerebral circulation),posterior cerebral circulation),posterior cerebral circulation),又称又称又称又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、脉及其分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。11/6/20226n n基底动脉的终末支为大脑后动脉基底动脉的终末支为大脑后动脉(PCA(PCA），向），向中脑、丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。中脑、丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。n nPCAPCA分叉处的近端，基底动脉还发出小脑上动分叉处的近端，基底动脉还发出小脑上动脉，向桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。脉，向桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。二、血管二、血管11/6/2022711/6/20228二、血管二、血管n基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、的多发梗死，包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈颞叶、脑桥上部和丘脑下部，往往呈双侧对双侧对称称分布。分布。n基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支，其动基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支，其动脉分支细，侧支循环差。故脉分支细，侧支循环差。故TOBS TOBS 以丘脑及中以丘脑及中脑的缺血症状最为常见。脑的缺血症状最为常见。11/6/20229三、病因三、病因n主要病因：主要病因：心源性栓塞、动脉心源性栓塞、动脉-动脉的栓塞。动脉的栓塞。n其他原因：其他原因：血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动脉的迂曲等诸多原因。脉的迂曲等诸多原因。11/6/202210n n椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时，血管内的血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管，血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管，血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管，血流缓慢，最容易受累的是远端分支的微小血管，可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成可造成供血不足；同时血流缓慢后，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。附壁微血栓，若血栓脱落即造成血管阻塞。11/6/202211四、临床表现四、临床表现n n1 1、“波动性波动性”意识障碍意识障碍：n n发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后可回答问题及配合查体可回答问题及配合查体,然后又出现间断性然后又出现间断性意识障碍发作。意识障碍由浅昏迷、嗜睡意识障碍发作。意识障碍由浅昏迷、嗜睡直至清醒直至清醒,清醒后淡漠、缄默等等。清醒后淡漠、缄默等等。n n偶有睡眠倒错偶有睡眠倒错,突然发生又较快恢复。突然发生又较快恢复。11/6/202212 四、临床表现四、临床表现n睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活系统受损，同时丘脑旁正中区缺血梗死会导系统受损，同时丘脑旁正中区缺血梗死会导致睡眠紊乱；致睡眠紊乱；n另一种可能的原因是基底动脉的近心端较远另一种可能的原因是基底动脉的近心端较远心端为宽，栓子通过基底动脉近心端但不易心端为宽，栓子通过基底动脉近心端但不易栓塞基底动脉远端。栓塞基底动脉远端。11/6/202213 四、临床表现四、临床表现n2 2、瞳孔异常及眼球运动障碍：瞳孔异常及眼球运动障碍：n眼征是眼征是TOBSTOBS的重要症状之一的重要症状之一 ！n其机制为动眼神经核受损其机制为动眼神经核受损（此核相对较大，位于中脑（此核相对较大，位于中脑上丘水平。形状不规则。分三部分，外侧核、正中核及上丘水平。形状不规则。分三部分，外侧核、正中核及E-WE-W核）核）或或动眼神经根受到压迫牵拉时引起的眼球运动眼神经根受到压迫牵拉时引起的眼球运动障碍。动障碍。11/6/202214四、临床表现四、临床表现 动眼神经核或根受损的具体表现动眼神经核或根受损的具体表现:眼球垂直注视麻痹：上丘水平眼球垂直运动中枢眼球垂直注视麻痹：上丘水平眼球垂直运动中枢病变，会出现眼球垂直注视麻痹病变，会出现眼球垂直注视麻痹（Parinaud syndrome;Parinaud syndrome;也称也称为四叠体综合征）为四叠体综合征）;n“一个半综合征一个半综合征”：（一侧脑桥背盖部受累，患侧眼球水平注视（一侧脑桥背盖部受累，患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但时既不能内收又不能外展；对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。）有水平眼震。）n瞳孔异常：可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、瞳孔异常：可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失11/6/202215四、临床表现四、临床表现n n3 3、眩晕常为首发症状之一：眩晕常为首发症状之一：n n眩晕常为本病的首发症状眩晕常为本病的首发症状,因早期神经因早期神经系统定位体征不典型系统定位体征不典型,加之早期头颅加之早期头颅CTCT尚未显示病灶尚未显示病灶,因此极易误诊而延误治因此极易误诊而延误治疗时机疗时机!这就是临床风险点这就是临床风险点11/6/202216四、临床表现四、临床表现n n4 4、肢体瘫痪程度轻肢体瘫痪程度轻n n四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大脑后动脉分支缺血或闭塞脑后动脉分支缺血或闭塞,导致大脑脚、丘导致大脑脚、丘脑梗死时可产生偏瘫。是因为丘脑水肿影脑梗死时可产生偏瘫。是因为丘脑水肿影响内囊所致响内囊所致,为不完全瘫痪为不完全瘫痪,恢复较快恢复较快,而偏而偏身感觉障碍持续时间较长。身感觉障碍持续时间较长。11/6/202217四、临床表现四、临床表现n n5 5、视觉障碍视觉障碍:n n视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲(单侧单侧或双侧枕叶梗死或双侧枕叶梗死)；n n大脑脚性幻视症状大脑脚性幻视症状(本病的特点之一，患者对幻觉内容本病的特点之一，患者对幻觉内容本病的特点之一，患者对幻觉内容本病的特点之一，患者对幻觉内容大多能够进行准确地言语表达大多能够进行准确地言语表达大多能够进行准确地言语表达大多能够进行准确地言语表达,形象鲜明形象鲜明形象鲜明形象鲜明。有剖检材料证实：此有剖检材料证实：此有剖检材料证实：此有剖检材料证实：此幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水幻觉易发生在中脑梗死，主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水管旁灰质及小脑上脚等）管旁灰质及小脑上脚等）管旁灰质及小脑上脚等）管旁灰质及小脑上脚等）11/6/202218四、临床表现四、临床表现n n6 6 记忆障碍记忆障碍:n n 严重的不认识家人严重的不认识家人,此为颞叶内侧受累所此为颞叶内侧受累所致，导致了边缘系统内侧回路中断。致，导致了边缘系统内侧回路中断。n n7 7 行为异常：行为异常：n n丘脑损害则易出现人格改变、谵妄、睡眠障丘脑损害则易出现人格改变、谵妄、睡眠障碍等。碍等。11/6/202219n n脑部脑部CTCT、MRIMRI检查检查,显示累及基底动脉尖部显示累及基底动脉尖部5 5条血管供血区的条血管供血区的2 2个以上梗死灶。常见部个以上梗死灶。常见部位依次为位依次为:丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等。叶等。n n最大特征为最大特征为双侧双侧丘脑梗死丘脑梗死,病灶位于丘脑病灶位于丘脑中心部位中心部位,成蝶形、对称性分布。成蝶形、对称性分布。五、影像学表现五、影像学表现11/6/20222011/6/202221五、影像学表现五、影像学表现n众所周知，幕下病灶众所周知，幕下病灶,头部头部CTCT不如不如MRIMRI敏感敏感;对于小脑病灶对于小脑病灶,MRI,MRI更有优越性更有优越性,所以所以MRIMRI是是TOBSTOBS最佳检查手段最佳检查手段!11/6/20222211/6/20222311/6/20222411/6/20222511/6/20222677777777岁女性。岁女性。岁女性。岁女性。“突发昏迷二小时突发昏迷二小时突发昏迷二小时突发昏迷二小时”入院，死亡。入院，死亡。入院，死亡。入院，死亡。11/6/20222751515151岁男性。岁男性。岁男性。岁男性。“突发头晕伴视物模糊突发头晕伴视物模糊突发头晕伴视物模糊突发头晕伴视物模糊”3”3”3”3天入院。天入院。天入院。天入院。DWIDWIDWIDWI提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶，明显好转出院，目前仍抗凝治疗中出院，目前仍抗凝治疗中出院，目前仍抗凝治疗中出院，目前仍抗凝治疗中11/6/202228n nCaplanCaplanCaplanCaplan将将将将TOBSTOBSTOBSTOBS分为首端型和枕叶型。分为首端型和枕叶型。分为首端型和枕叶型。分为首端型和枕叶型。martinmartinmartinmartin将将将将TOBSTOBSTOBSTOBS分为分为分为分为4 4 4 4型型型型:双侧背侧丘脑型双侧背侧丘脑型双侧背侧丘脑型双侧背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹意识障碍和眼肌麻痹意识障碍和眼肌麻痹意识障碍和眼肌麻痹)、枕叶颞叶型枕叶颞叶型枕叶颞叶型枕叶颞叶型(视野缺损视野缺损视野缺损视野缺损)、脑干上部型和小脑型。临、脑干上部型和小脑型。临、脑干上部型和小脑型。临、脑干上部型和小脑型。临床上常常几型并存床上常常几型并存床上常常几型并存床上常常几型并存,或先后出现。或先后出现。或先后出现。或先后出现。n n笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出笔者以为，如何分型对治疗没有太大的意义，当出现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发现以中脑和丘脑症状为核心表现时，影像学检查发现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应想到想到想到想到TOBSTOBSTOBSTOBS之可能。这是最要紧的！之可能。这是最要紧的！之可能。这是最要紧的！之可能。这是最要紧的！六、分型六、分型11/6/202229七、七、TOBSTOBS的诊断的诊断:急性起病急性起病,迅速出现基底动脉顶端所属迅速出现基底动脉顶端所属5 5条血管供血区的局限性脑功能缺失征条血管供血区的局限性脑功能缺失征象象,影像学检查见该供血区有两个或两影像学检查见该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶，尤其是双侧对个以上部位出现梗死灶，尤其是双侧对称分布，加上某些背景因素的存在。称分布，加上某些背景因素的存在。11/6/202230八、治八、治 疗疗 TOBS TOBS的病因与缺血性脑卒中一致的病因与缺血性脑卒中一致,故治故治疗应积极争取溶栓疗应积极争取溶栓,辅以抗凝、抗自由辅以抗凝、抗自由基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多种途径治疗。种途径治疗。动脉溶栓动脉溶栓,效果最佳效果最佳,后遗症少；后遗症少；静脉溶栓效果次之静脉溶栓效果次之,后遗症多后遗症多;未能溶栓者常预后不良。未能溶栓者常预后不良。11/6/202231八、治八、治 疗疗n n1 1、一般治疗一般治疗n n（1 1）对所有留置导管的护理；）对所有留置导管的护理；n n（2 2）体温控制；）体温控制；n n（3 3）监测血糖浓度；）监测血糖浓度；n n（4 4）清洁呼吸道以避免肺部感染。）清洁呼吸道以避免肺部感染。11/6/202232八、治八、治 疗疗n n2 2 2 2、血流动力学处理血流动力学处理血流动力学处理血流动力学处理n n血流动力学处理应以最大限度地减轻血流动力学处理应以最大限度地减轻血流动力学处理应以最大限度地减轻血流动力学处理应以最大限度地减轻缺血性损伤缺血性损伤缺血性损伤缺血性损伤为目为目为目为目标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量保持标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量保持标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量保持标。通常情况下，脑自动调节功能维持脑血流量保持在在在在55mL/100 g/min55mL/100 g/min55mL/100 g/min55mL/100 g/min的平均水平。的平均水平。的平均水平。的平均水平。n n生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机体生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机体生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机体生理条件下，当脑灌注压在一定范围内波动时，机体可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑代谢的或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑代谢的或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑代谢的或收缩来维持脑血流的相对稳定，从而保证脑代谢的需要。这种现象称为脑血流的自动调节需要。这种现象称为脑血流的自动调节需要。这种现象称为脑血流的自动调节需要。这种现象称为脑血流的自动调节(cerebral(cerebral(cerebral(cerebral autoregulation,CA)autoregulation,CA)autoregulation,CA)autoregulation,CA)。11/6/202233八、治八、治 疗疗n nCACACACA的调控机制至今并不完全清楚。目前有的调控机制至今并不完全清楚。目前有的调控机制至今并不完全清楚。目前有的调控机制至今并不完全清楚。目前有4 4 4 4种学说解释种学说解释种学说解释种学说解释CACACACA功能功能功能功能的生理机制：的生理机制：的生理机制：的生理机制：n n1 1 1 1、肌源性学说：、肌源性学说：、肌源性学说：、肌源性学说：1902190219021902年由年由年由年由BaylissBaylissBaylissBayliss提出。目前被绝大多数学提出。目前被绝大多数学提出。目前被绝大多数学提出。目前被绝大多数学者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑者承认并应用。此学说认为，血管内压力增加时，血管平滑肌收缩，肌收缩，肌收缩，肌收缩，CBFCBFCBFCBF减少。反之亦然。也称为减少。反之亦然。也称为减少。反之亦然。也称为减少。反之亦然。也称为BaylissBaylissBaylissBayliss效应；效应；效应；效应；n n2 2 2 2、代谢学说：、代谢学说：、代谢学说：、代谢学说：认为认为认为认为CBFCBFCBFCBF的减少能刺激脑释放出一些致舒张物的减少能刺激脑释放出一些致舒张物的减少能刺激脑释放出一些致舒张物的减少能刺激脑释放出一些致舒张物质，质，质，质，CBFCBFCBFCBF增加。而代谢产物减少时，增加。而代谢产物减少时，增加。而代谢产物减少时，增加。而代谢产物减少时，CBFCBFCBFCBF随之减少；随之减少；随之减少；随之减少；n n3 3 3 3、神经源性学说：、神经源性学说：、神经源性学说：、神经源性学说：认为脑血管周围分布的植物神经纤维在认为脑血管周围分布的植物神经纤维在认为脑血管周围分布的植物神经纤维在认为脑血管周围分布的植物神经纤维在CACACACA中起一定的作用；中起一定的作用；中起一定的作用；中起一定的作用；n n4 4 4 4、内皮细胞源性学说：、内皮细胞源性学说：、内皮细胞源性学说：、内皮细胞源性学说：晚近有研究者认为在晚近有研究者认为在晚近有研究者认为在晚近有研究者认为在CACACACA的调节中某些的调节中某些的调节中某些的调节中某些内皮因素发挥着重要作用，如内皮因素发挥着重要作用，如内皮因素发挥着重要作用，如内皮因素发挥着重要作用，如NONONONO等。等。等。等。11/6/202234八、治八、治 疗疗 正常正常BaylissBayliss效应的上限为效应的上限为MAP100-MAP100-130mmHg,130mmHg,下限为下限为50-80mmHg50-80mmHg，当当MAPMAP在这个范围内波动时，脑血流会维在这个范围内波动时，脑血流会维持不变。但持不变。但MAPMAP一旦超过一旦超过BaylissBayliss上限，脑上限，脑血流会血流会线性升高线性升高，出现脑的过度灌注，脑，出现脑的过度灌注，脑肿胀。一旦肿胀。一旦MAPMAP低于低于BaylissBayliss下限时，脑血下限时，脑血流则呈流则呈线性下降线性下降，出现脑缺血症状。，出现脑缺血症状。11/6/20223511/6/202236八、治八、治 疗疗 由上述可知，由上述可知，TOBSTOBS早期不需要对高血压早期不需要对高血压进行处理，除非患者有终末器官受损的征进行处理，除非患者有终末器官受损的征象，如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急象，如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或急性肾功能衰竭性心肌梗死、心力衰竭或急性肾功能衰竭等；等；但是在准备溶栓治疗时，应考虑对血压但是在准备溶栓治疗时，应考虑对血压进行控制。进行控制。11/6/202237n n中华神经科杂志中华神经科杂志中华神经科杂志中华神经科杂志2015.042015.042015.042015.04发表的中国急性缺血性脑发表的中国急性缺血性脑发表的中国急性缺血性脑发表的中国急性缺血性脑卒中诊治指南卒中诊治指南卒中诊治指南卒中诊治指南2014201420142014的推荐意见的推荐意见的推荐意见的推荐意见 ：n n(1)(1)(1)(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg180 mmHg180 mmHg180 mmHg、舒张压舒张压舒张压舒张压100 mmHg100 mmHg100 mmHg100 mmHg。n n(2)(2)(2)(2)缺血性缺血性缺血性缺血性脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中后后后后24h24h24h24h内血压升高的患者应谨慎处内血压升高的患者应谨慎处内血压升高的患者应谨慎处内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压理。血压持续升高，收缩压理。血压持续升高，收缩压理。血压持续升高，收缩压200mmHg200mmHg200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg，或伴有严重心功能不全、主，或伴有严重心功能不全、主，或伴有严重心功能不全、主，或伴有严重心功能不全、主动脉动脉动脉动脉夹层、夹层、夹层、夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。避免使用引起血压急剧下降的药物。避免使用引起血压急剧下降的药物。避免使用引起血压急剧下降的药物。八、治八、治 疗疗11/6/202238n n(3)(3)(3)(3)卒中后低卒中后低卒中后低卒中后低血压血压血压血压的患者应积极寻找和处理原因，必的患者应积极寻找和处理原因，必的患者应积极寻找和处理原因，必的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注要时可采用扩容升压措施。可静脉输注要时可采用扩容升压措施。可静脉输注要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.90.90.90.9氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。心脏问题。心脏问题。心脏问题。八、治八、治 疗疗11/6/202239八、治八、治 疗疗n n3 3、呼吸系统处理呼吸系统处理n n由于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累由于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累和意识水平下降，因此气道的早期评价和处和意识水平下降，因此气道的早期评价和处理至关重要。理至关重要。11/6/202240八、治八、治 疗疗n n一般来说，意识水平下降（一般来说，意识水平下降（GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表评分评分8 8分），应考虑机械通气。分），应考虑机械通气。n n应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影响神经功能的评价。响神经功能的评价。11/6/202241n n4 4、溶栓治疗溶栓治疗 动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗n n实际上，实际上，TOBSTOBS目前还缺乏来自大样本、随机目前还缺乏来自大样本、随机临床试验的资料。但是从近期发表的一些报临床试验的资料。但是从近期发表的一些报道看，平均治疗时间为道看，平均治疗时间为8 848 h48 h，总体病死率，总体病死率从从46467575降至降至26266060。八、治八、治 疗疗11/6/202242八、治八、治 疗疗n n中国指南中国指南20142014指出：指出：n n“后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病虽目前有在发病24 h24 h内使用的经验，内使用的经验，但也应尽早进行但也应尽早进行,避免避免时间延误时间延误(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)”)”。11/6/202243八、治八、治 疗疗n n国家卫计委脑防委在国家卫计委脑防委在2015.07.062015.07.06正式发布的正式发布的脑卒中防治系列指导规范脑卒中防治系列指导规范 中指出：中指出：n前循环：动脉溶栓在发病前循环：动脉溶栓在发病6 6小时内，机械取小时内，机械取栓及血管成形术在发病栓及血管成形术在发病8 8小时内；小时内；n后循环：动脉溶栓可延长至发病后循环：动脉溶栓可延长至发病2424小时内，小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间情延长治疗时间11/6/202244八、治八、治 疗疗 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗n n中国指南中国指南中国指南中国指南2014201420142014指出：目前有关指出：目前有关指出：目前有关指出：目前有关PCIPCIPCIPCI溶栓治疗的时溶栓治疗的时溶栓治疗的时溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。n n国外国外国外国外2011201120112011有文献报告：有文献报告：有文献报告：有文献报告：与前循环梗死相比，后循环与前循环梗死相比，后循环梗死患者静脉溶栓后其颅内出血风险偏低。基底动梗死患者静脉溶栓后其颅内出血风险偏低。基底动脉闭塞的溶栓治疗时间窗更长，对梗死后再出血也脉闭塞的溶栓治疗时间窗更长，对梗死后再出血也更有耐受力。更有耐受力。n国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可以有国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可以有6 h6 h甚至更长的时间窗以获得更多的静脉溶栓机会。甚至更长的时间窗以获得更多的静脉溶栓机会。11/6/202245八、治八、治 疗疗 动静脉联合溶栓：动静脉联合溶栓：n静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速；静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速；动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，提高闭塞血管的再通率；的血药浓度，提高闭塞血管的再通率；n因此在临床上可以把两种方式结合应用，因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。的治疗效果。2015.07.062015.07.06规范规范11/6/202246n n当进行静脉溶栓或动脉溶栓时，应遵循下述总当进行静脉溶栓或动脉溶栓时，应遵循下述总体指导方针：体指导方针：n n（1 1）发病后）发病后3 312h12h并且呈波动性病程的患者并且呈波动性病程的患者应考虑动脉溶栓治疗；应考虑动脉溶栓治疗；n n（2 2）尽管有过溶栓后即刻使用抗凝治疗的成）尽管有过溶栓后即刻使用抗凝治疗的成功报道，但考虑到出血并发症的风险，功报道，但考虑到出血并发症的风险，推荐推荐在溶栓后最初在溶栓后最初24h24h内避免全身抗凝治疗。内避免全身抗凝治疗。八、治八、治 疗疗11/6/202247八、八、治 疗 5 5 5 5、其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗n n抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗:缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用缺血性脑卒中急性期抗凝治疗虽已应用50505050多年，但一直存在争议。国外资料认为：抗凝多年，但一直存在争议。国外资料认为：抗凝多年，但一直存在争议。国外资料认为：抗凝多年，但一直存在争议。国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率；药治疗不能降低随访期末的病死率；药治疗不能降低随访期末的病死率；药治疗不能降低随访期末的病死率；n n抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，栓塞和深静脉血栓形成发生率，栓塞和深静脉血栓形成发生率，栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内但被症状性颅内但被症状性颅内但被症状性颅内出血增加所抵消。出血增加所抵消。出血增加所抵消。出血增加所抵消。n n心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。n n 中国指南中国指南中国指南中国指南2014201420142014 11/6/202248八、治八、治 疗疗n n中国指南中国指南20142014推荐意见：推荐意见：n n对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗无选择地早期进行抗凝治疗(I(I级推荐，级推荐，A A级级证据证据)。n n关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择评估风险效益比后慎重选择(级推荐，级推荐，D D级证据级证据)11/6/202249八、治八、治 疗疗n n抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：n n(1)(1)(1)(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150150150150300 mg300 mg300 mg300 mgd(Id(Id(Id(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A A A级证据级证据级证据级证据)，急性期后可，急性期后可，急性期后可，急性期后可改为预防剂量改为预防剂量改为预防剂量改为预防剂量(50(50(50(50325 mg325 mg325 mg325 mgd)d)d)d)；n n(2)(2)(2)(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓溶栓溶栓24 h24 h24 h24 h后开始使用后开始使用后开始使用后开始使用(I(I(I(I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据级证据级证据级证据)；n n(3)(3)(3)(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗雷等抗血小板治疗雷等抗血小板治疗雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，c c c c级证据级证据级证据级证据)。11/6/202250八、治八、治 疗疗n n氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清在急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。楚。中国指南中国指南中国指南中国指南201420142014201411/6/202251八、治八、治 疗疗n n降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但至今说法不一。至今说法不一。n n中国指南中国指南20142014推荐意见：推荐意见：n n对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗治疗(级推荐，级推荐，B B级证据）；级证据）；11/6/202252八、治八、治 疗疗n n脑保护：脑保护：n n是指应用某些药物和技术措施，对脑缺血是指应用某些药物和技术措施，对脑缺血缺氧缺氧病理生理过程中各关键环节病理生理过程中各关键环节逐项、早逐项、早期采取针对性措施。延长神经元的存活时期采取针对性措施。延长神经元的存活时间，促进脑可逆性损害的恢复。间，促进脑可逆性损害的恢复。11/6/202253脑缺血缺氧的病理生理脑缺血缺氧的病理生理 (一一一一)代谢障碍代谢障碍代谢障碍代谢障碍 正正正正常常常常脑脑脑脑细细细细胞胞胞胞内内内内贮贮贮贮存存存存的的的的糖糖糖糖原原原原、氧氧氧氧和和和和ATPATPATPATP极极极极少少少少，脑脑脑脑组组组组织织织织一一一一旦旦旦旦停停停停止止止止血血血血供供供供氧氧氧氧供供供供时时时时，在在在在6-76-76-76-7秒秒秒秒内内内内可可可可利利利利用用用用氧氧氧氧即即即即消消消消耗耗耗耗殆殆殆殆尽尽尽尽，5 5 5 5分分分分钟钟钟钟内内内内脑脑脑脑内内内内ATPATPATPATP耗耗耗耗尽尽尽尽。脑脑脑脑细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的能能能能量量量量匮匮匮匮乏乏乏乏是是是是脑脑脑脑缺缺缺缺血血血血缺缺缺缺氧氧氧氧损损损损伤伤伤伤的的的的始始始始动动动动因因因因素素素素，并并并并由由由由此此此此引引引引起一系列改变：起一系列改变：起一系列改变：起一系列改变：11/6/202254脑缺血缺氧的病理生理脑缺血缺氧的病理生理n n细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜泵泵泵泵功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，不不不不能能能能维维维维持持持持细细细细胞胞胞胞内内内内外外外外离离离离子子子子自自自自体稳定。体稳定。体稳定。体稳定。n nK K K K+逸逸逸逸出出出出细细细细胞胞胞胞外外外外；NaNaNaNa+、ClClClCl-和和和和CaCaCaCa2+2+2+2+进进进进入入入入细细细细胞胞胞胞内内内内，细细细细胞内渗透压增高，细胞水肿。胞内渗透压增高，细胞水肿。胞内渗透压增高，细胞水肿。胞内渗透压增高，细胞水肿。11/6/202255n n缺缺缺缺血血血血缺缺缺缺氧氧氧氧达达达达一一一一定定定定时时时时限限限限，特特特特别别别别是是是是再再再再灌灌灌灌注注注注损损损损伤伤伤伤,多多多多种种种种内内内内源源源源性性性性损损损损伤伤伤伤因因因因子子子子将将将将导导导导致致致致血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障（BBBBBBBBBBBB）受受受受损损损损，脑脑脑脑的的的的毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管渗渗渗渗透透透透性性性性增增增增加加加加,引引引引起起起起血血血血管管管管源源源源性性性性水水水水肿肿肿肿（往往往往往往往往在在在在起起起起病病病病后后后后1-31-31-31-3小小小小时时时时出出出出现现现现，24242424小小小小时时时时达达达达高高高高峰峰峰峰,持持持持续续续续72727272小小小小时时时时左左左左右右右右甚甚甚甚至至至至更更更更长长长长）。由由由由于于于于脑脑脑脑是是是是一一一一细细细细胞胞胞胞密密密密集集集集型型型型单单单单位位位位,最最最最终均为混合性水肿。终均为混合性水肿。终均为混合性水肿。终均为混合性水肿。脑缺血缺氧的病理生理脑缺血缺氧的病理生理11/6/202256脑缺血缺氧的病理生理脑缺血缺氧的病理生理n n这时，突触前囊泡贮存的谷氨酸（这时，突触前囊泡贮存的谷氨酸（这时，突触前囊泡贮存的谷氨酸（这时，突触前囊泡贮存的谷氨酸（GLuGLuGLuGLu），天门），天门），天门），天门冬氨酸（冬氨酸（冬氨酸（冬氨酸（ASPASPASPASP）等兴奋性神经递质（）等兴奋性神经递质（）等兴奋性神经递质（）等兴奋性神经递质（EAAEAAEAAEAA）