射血分数正常的心力衰竭.ppt

射血分数正常的心力衰竭 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2概念：概念：文献中描述各不相同:左心室射血分数保持的心衰左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular(preserved left ventricular ejection fraction,HF-PLVEF)ejection fraction,HF-PLVEF)1 1 射血分数正常性心衰射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction,HFNEF)(Normal Ejection Fraction,HFNEF)2 2 收缩功能尚存的心衰收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function,HF-(Preserved Systolic Function,HF-PSF)PSF)1 1 舒张性心衰舒张性心衰2 21.HFSA,J Card Fail.2006;12:1;2.Oh JK et al.J Am Coll Card.2006;47:500-506;2010.06.05沈阳沈阳3 HFNEFHFNEF不完全是不完全是不完全是不完全是DHFDHF；它同样可见于收缩性心衰；它同样可见于收缩性心衰；它同样可见于收缩性心衰；它同样可见于收缩性心衰(SHF)(SHF)。虽然左室整体收缩功能保留虽然左室整体收缩功能保留虽然左室整体收缩功能保留虽然左室整体收缩功能保留,但但但但HFNEFHFNEF病人存在心肌病人存在心肌病人存在心肌病人存在心肌组织多普勒组织多普勒组织多普勒组织多普勒(TD)(TD)速度降低。速度降低。速度降低。速度降低。TDTD速度较速度较速度较速度较LVEFLVEF更为敏感，更为敏感，更为敏感，更为敏感，在缺乏精确区别左室舒张在缺乏精确区别左室舒张在缺乏精确区别左室舒张在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下收缩功能不全的情况下收缩功能不全的情况下收缩功能不全的情况下,对对对对于心衰不伴有于心衰不伴有于心衰不伴有于心衰不伴有LVEFLVEF降低者最好称为降低者最好称为降低者最好称为降低者最好称为HFNEFHFNEF或或或或HF-HF-PEFPEF,而不称为而不称为而不称为而不称为DHF DHF 2010.06.05沈阳沈阳Epidemiology2010.06.05沈阳沈阳5心衰的患病率66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PEF的比例55516846715939711.Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.2.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)0123456789102010.06.05沈阳沈阳6HF-PEF患病率的长期趋势 1.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.2010.06.05沈阳沈阳7HF-PSF患者的生存率Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.2010.06.05沈阳沈阳8心衰患者再住院率心衰患者再住院率1.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.再住院率再住院率再住院率再住院率 (%)(%)Philbin Philbin 等等等等Malki Malki 等等等等Smith Smith 等等等等Dauterman Dauterman 等等等等HF-HF-PEFPEF4444262646465858HF-HF-REFREF42423333464658582010.06.05沈阳沈阳 临床特点临床特点2010.06.05沈阳沈阳症状和体征：收缩功能不全症状和体征：收缩功能不全vs舒张功能不全舒张功能不全2010.06.05沈阳沈阳12参数参数参数参数HF-REFHF-REFHF-PEFHF-PEF病史病史病史病史 冠心病冠心病冠心病冠心病 高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难+体格检查体格检查体格检查体格检查 心界扩大心界扩大心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律奔马律奔马律 高血压高血压高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音啰音啰音 水肿水肿水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈+胸部胸部胸部胸部X X线线线线(X-ray)(X-ray)心脏扩大心脏扩大心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血+HF-RHF与与HF-PEF:症状和体征症状和体征Givertz MM et al.In:Braunwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,A Textbook of 心血管 Medicine.7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.13两种心衰临床特点的比较两种心衰临床特点的比较 EF EF下降的下降的下降的下降的HFHFEFEF正常的正常的正常的正常的HFHF(收缩功能尚存收缩功能尚存收缩功能尚存收缩功能尚存)病因病因病因病因心梗心梗心梗心梗;特发性扩张型心肌特发性扩张型心肌特发性扩张型心肌特发性扩张型心肌病病病病高血压高血压高血压高血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病;房颤房颤房颤房颤,一一一一过性缺血过性缺血过性缺血过性缺血临床进展临床进展临床进展临床进展持续性持续性持续性持续性 HFHF通常间断性通常间断性通常间断性通常间断性 HFHF左心室重构左心室重构左心室重构左心室重构 (左心室容积增加左心室容积增加左心室容积增加左心室容积增加)+0 0左心室重构左心室重构左心室重构左心室重构(左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚左心室肥厚)+/-+/-+失同步失同步失同步失同步常见常见常见常见可能相对少见可能相对少见可能相对少见可能相对少见二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值显著下降显著下降显著下降显著下降+轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降+左房压力左房压力左房压力左房压力升高升高升高升高升高升高升高升高左房容积左房容积左房容积左房容积升高升高升高升高升高升高升高升高Sanderson JE.Heart 2007;93:155-158.14有高血压病史的有高血压病史的HF-PEF患者比例患者比例n n报道时，大多数报道时，大多数HF-PEFHF-PEF患者有高血压患者有高血压n n大多数既往或目前有大多数既往或目前有LVHLVH1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.4.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-2592.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.5.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-2693.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低病理生理机制病理生理机制16左心室舒张和收缩功能不全的机制左心室舒张和收缩功能不全的机制左心室压力左心室压力左心室容积左心室容积舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构调节剂调节剂:血管紧张素血管紧张素II,醛固酮醛固酮,儿茶酚胺儿茶酚胺,细胞因子细胞因子Adapted from Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.舒张功能不全的压力舒张功能不全的压力-容积环容积环2010.06.05沈阳沈阳Impaired Ventricular Relaxation（心室松弛性下降）Increased Ventricular Stiffness （心（心室僵硬度增加）Hypertrophy Myocardial ischemia Hypertension Collagen deposition Regional asynchrony Tachycardia Myocardial infiltration2010.06.05沈阳沈阳收缩期和舒张期时相收缩期和舒张期时相2010.06.05沈阳沈阳 诊断标准诊断标准2010.06.05沈阳沈阳21需满足以下三个条件需满足以下三个条件需满足以下三个条件需满足以下三个条件:n n1)1)心衰的体征或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状的症状,缺乏体征和液体负荷缺乏体征和液体负荷,故症状可作为存在故症状可作为存在HFNEFHFNEF的临床证据。的临床证据。n n2)2)正常或轻度异常的正常或轻度异常的正常或轻度异常的正常或轻度异常的LVLV收缩功能收缩功能收缩功能收缩功能：LVEFLVEF50%(50%(45%ESC2008)45%ESC2008)LV LV不大；舒张末容积指数不大；舒张末容积指数 LVEDVILVEDVI 97 mL/m297 mL/m2n n3)3)舒张性舒张性舒张性舒张性LVLV功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据 22有创性评价舒张性有创性评价舒张性有创性评价舒张性有创性评价舒张性LVLV功能不全的指标功能不全的指标功能不全的指标功能不全的指标n n是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压(LV end-diastolic pressure)16 mmHg 或或平均肺毛细血管楔压(mean pulmonary capillary wedge pressure)12 mmHg 23无创评价舒张性无创评价舒张性LV功能不全指标功能不全指标 n n心肌组织心肌组织Doppler(TD)Doppler(TD)评估评估LVLV舒张功能不全舒张功能不全:测量左测量左室基底部室基底部 (二尖瓣环二尖瓣环)的长的长轴心肌缩短速度或长轴速轴心肌缩短速度或长轴速度度n nE/E”E/E”比值比值1515是是LVLV舒张功舒张功能不全的诊断根据能不全的诊断根据n n如如E/EE/E8 8 则可除外则可除外HFNEFHFNEF的诊断的诊断n n E/EE/E比值介于比值介于8-158-15提示有提示有LVLV舒张功能不全舒张功能不全,但不能但不能作出肯定诊断作出肯定诊断,应结合其他应结合其他无创指标无创指标24n n血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用 舒张功能不全分期舒张功能不全分期2010.06.05沈阳沈阳26n n左室肌重指数左室肌重指数 LV mass indexLV mass index122 g/m2(122 g/m2(女性女性)149 g/m2(149 g/m2(男性男性)对对HFNEFHFNEF具有充分的诊断价值具有充分的诊断价值n n左房容积指数左房容积指数 (LA volume index)(LA volume index)左房容积指数左房容积指数40 mL/m2 40 mL/m2 则足以证明有则足以证明有LVLV舒张功能不全舒张功能不全 相反相反,如左房容积指数如左房容积指数29 mL/m2 29 mL/m2 是排除是排除HFNEFHFNEF的必须的必须条件条件n n心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤B型脑钠肽，型脑钠肽，BNPMaisel A.S.,et al,from the Division of Cardiology and Department of Medicine,Veterans Affairs Medical Center and University of California,San Diego:Utility of B-natriuretic peptide as a rapid,point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction.August 2000.2010.06.05沈阳沈阳B型脑钠肽，型脑钠肽，BNPMaisel A.S.,et al,from the Division of Cardiology and Department of Medicine,Veterans Affairs Medical Center and University of California,San Diego:Utility of B-natriuretic peptide as a rapid,point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction.August 2000.2010.06.05沈阳沈阳29n n血浆血浆血浆血浆BNP BNP 或或或或NT-proBNP:NT-proBNP:如如BNPBNP200pg/mL 200pg/mL 或或NT-proBNPNT-proBNP220pg/mL,220pg/mL,同时要有以下证据同时要有以下证据:n nTD(E/E ratio);TD(E/E ratio);n nE/A ratio and DT combined E/A ratio and DT combined n nLV mass index or LA volume indexLV mass index or LA volume indexn nECG ECG 确定的确定的AFAF如如BNPBNP400pg/mL 400pg/mL 或或NT-proBNPNT-proBNP2000pg/mL2000pg/mL可能可能HFHF30n n排除排除HFNEFHFNEF的条件的条件:n n(1)如病人诉呼吸困难,不伴体液负荷,BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL,可除外任何形式的心衰。n n(2)如LVEF50%、LVEDVI76mL/M2、无AF、无心房扩张、无LVH,无高的TD E/E,HFNEF的诊断可除外 31如何诊断如何诊断左室左室射血分数保留保留的心衰:ESC ESC 共识共识共识共识HF的症状或体征的症状或体征LVEF 50%LVEF 50%且且 左心室舒张末期容积指数左心室舒张末期容积指数(LVED VILVED VI)97 ml/m 12 mm Hg或或左心室舒张末压左心室舒张末压 16 mm Hg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 15E/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E/E 8 E/E 8 From Paulus Eur Heart J.200732治疗治疗33Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.ESC关于关于HF-PSF治疗指南治疗指南n n目前无任何药物获正式批准的治疗适应症目前无任何药物获正式批准的治疗适应症n nESCESC治疗指南治疗指南:n n“由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全舒张功能不全患者，患者，相关资料有限相关资料有限 (证据水平证据水平 C)C)，因此主要还是推，因此主要还是推测性测性”34ESC 关于关于 HF-PSF治疗建议治疗建议药物种类药物种类ESC ESC 临床建议临床建议ACE ACE 抑制剂抑制剂改善心脏舒张和扩张性改善心脏舒张和扩张性利尿剂利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量后者会降低搏出量和心输出量和心输出量)阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道维拉帕米型钙通道阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期ARBARB高剂量可降低住院率高剂量可降低住院率Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.35原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压LVHLVH逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃逆转的随机、对照研究荟萃分析分析分析分析-16-16-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-200利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEIARBsARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重左心室重左心室重量下降量下降量下降量下降(%)(%)80个随机对照研究，个随机对照研究，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al.Am J Med.2003;115:41-46.36左室左室射血分数保留保留的心衰研究研究CHARMI-PRESERVESummary（总结）（总结）DHF is not at all rare and may account for a large number of the hospitalization Clinical and echocardiographic criteria are still imperfect（临床和超声检查标准尚不完善）Incorporation of BNP measurement may increase the accuracy of diagnosisFurther evidence of treatment should be available from randomized therapeutic trials Circulation.2003;107:659-6632010.06.05沈阳沈阳2010.06.05沈阳沈阳