护理安全管理1.ppt

护理安全管理回 顾:“南平事件”2009200920092009年年年年6 6 6 6月月月月20202020日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外地死在了南平市第一医院。由于死得突然地死在了南平市第一医院。由于死得突然地死在了南平市第一医院。由于死得突然地死在了南平市第一医院。由于死得突然 ,家属将医生胡言雨和张旭扣家属将医生胡言雨和张旭扣家属将医生胡言雨和张旭扣家属将医生胡言雨和张旭扣住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。6 6 6 6月月月月23232323日上午，第一医院日上午，第一医院日上午，第一医院日上午，第一医院80808080余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：“严惩凶手，打击严惩凶手，打击严惩凶手，打击严惩凶手，打击 医医医医闹闹闹闹”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序还我尊严，维护医院正常的医疗秩序还我尊严，维护医院正常的医疗秩序还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”。随着人们对自我保健意识的不断提高，越来越多随着人们对自我保健意识的不断提高，越来越多随着人们对自我保健意识的不断提高，越来越多随着人们对自我保健意识的不断提高，越来越多的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，安全的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，安全的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，安全的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，安全护理就成为当务之急。护理就成为当务之急。护理就成为当务之急。护理就成为当务之急。任何疏忽大意轻则加重病人经济支出，增加肉体痛任何疏忽大意轻则加重病人经济支出，增加肉体痛任何疏忽大意轻则加重病人经济支出，增加肉体痛任何疏忽大意轻则加重病人经济支出，增加肉体痛苦或延长病程，重则致残、致死，都可能酿成严重的苦或延长病程，重则致残、致死，都可能酿成严重的苦或延长病程，重则致残、致死，都可能酿成严重的苦或延长病程，重则致残、致死，都可能酿成严重的后果，带来终身的遗憾。后果，带来终身的遗憾。后果，带来终身的遗憾。后果，带来终身的遗憾。所以说安全护理与病人的生命息息相关，只有认所以说安全护理与病人的生命息息相关，只有认所以说安全护理与病人的生命息息相关，只有认所以说安全护理与病人的生命息息相关，只有认识到护理安全的重要性，才能使护理人员自觉的用法识到护理安全的重要性，才能使护理人员自觉的用法识到护理安全的重要性，才能使护理人员自觉的用法识到护理安全的重要性，才能使护理人员自觉的用法律意识来约束自己，严格掌握各种规章制度和操作规律意识来约束自己，严格掌握各种规章制度和操作规律意识来约束自己，严格掌握各种规章制度和操作规律意识来约束自己，严格掌握各种规章制度和操作规程，杜绝差错事故的发生，确保病人在治疗、护理和程，杜绝差错事故的发生，确保病人在治疗、护理和程，杜绝差错事故的发生，确保病人在治疗、护理和程，杜绝差错事故的发生，确保病人在治疗、护理和康复中获得身心安全。康复中获得身心安全。康复中获得身心安全。康复中获得身心安全。内容纲要：概论概论概论概论安全管理中的细节问题安全管理中的细节问题安全管理中的细节问题安全管理中的细节问题护理缺陷管理标准及报告制度护理缺陷管理标准及报告制度护理缺陷管理标准及报告制度护理缺陷管理标准及报告制度4123重点护理环节管理措施重点护理环节管理措施重点护理环节管理措施重点护理环节管理措施一、概论1 1 1 1、护理缺陷：、护理缺陷：、护理缺陷：、护理缺陷：在护理工作中出现技术、服务、管理在护理工作中出现技术、服务、管理在护理工作中出现技术、服务、管理在护理工作中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括护理事故和护理差错。等方面的失误。包括护理事故和护理差错。等方面的失误。包括护理事故和护理差错。等方面的失误。包括护理事故和护理差错。2 2 2 2、护理事故：、护理事故：、护理事故：、护理事故：在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。障碍。障碍。障碍。3 3 3 3、护理差错：、护理差错：、护理差错：、护理差错：在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，在护理工作中，由于护理人员的过失，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。者。者。者。依照程度分为严重理差错和一般护理差错。前者是依照程度分为严重理差错和一般护理差错。前者是依照程度分为严重理差错和一般护理差错。前者是依照程度分为严重理差错和一般护理差错。前者是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无重后果的；后者指造成服务对象轻度身心痛苦或无不良反应。不良反应。不良反应。不良反应。1 1 1 1、护士是医疗（护理）事故的主体、护士是医疗（护理）事故的主体、护士是医疗（护理）事故的主体、护士是医疗（护理）事故的主体 医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例中指出，中指出，中指出，中指出，“护士在医疗活动中，违护士在医疗活动中，违护士在医疗活动中，违护士在医疗活动中，违反医疗卫生管理的法律法规和医疗护理的技术规定，过失反医疗卫生管理的法律法规和医疗护理的技术规定，过失反医疗卫生管理的法律法规和医疗护理的技术规定，过失反医疗卫生管理的法律法规和医疗护理的技术规定，过失造成病人人身损害的，应当认定为医疗事故。造成病人人身损害的，应当认定为医疗事故。造成病人人身损害的，应当认定为医疗事故。造成病人人身损害的，应当认定为医疗事故。”根据事故发生的主要原因区分为：根据事故发生的主要原因区分为：根据事故发生的主要原因区分为：根据事故发生的主要原因区分为：责任事故责任事故责任事故责任事故:因玩忽职守、敷衍塞责、违反操作规程所造因玩忽职守、敷衍塞责、违反操作规程所造因玩忽职守、敷衍塞责、违反操作规程所造因玩忽职守、敷衍塞责、违反操作规程所造成，对社会危害大。成，对社会危害大。成，对社会危害大。成，对社会危害大。技术事故：工作上尽职尽责，但技术上发生了过失，技术事故：工作上尽职尽责，但技术上发生了过失，技术事故：工作上尽职尽责，但技术上发生了过失，技术事故：工作上尽职尽责，但技术上发生了过失，造成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。造成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。造成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。造成了不良后果，对社会危害较责任事故轻。一、概论发生护理差错的类别：给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查 2 2、特点：、特点：（1 1）护理差错的）护理差错的）护理差错的）护理差错的80%80%的因素与违章操作、不执行常规制度有的因素与违章操作、不执行常规制度有的因素与违章操作、不执行常规制度有的因素与违章操作、不执行常规制度有直接关系。直接关系。直接关系。直接关系。（2 2）护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错）护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错）护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错）护理差错与医疗差错有很强的不可分性。有些护理差错本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误本身也是医疗差错，有些护理差错的发生，正是以医疗失误为诱因的。为诱因的。为诱因的。为诱因的。（3 3）护理差错的发生，受工作程序的各环节因素的影响，受）护理差错的发生，受工作程序的各环节因素的影响，受）护理差错的发生，受工作程序的各环节因素的影响，受）护理差错的发生，受工作程序的各环节因素的影响，受整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。整体质量状况的影响。护理差错常常表现为环节质量失控。一、概论 3 3、发生差错的常见因素：发生差错的常见因素：一、概论 工作责任心不强工作责任心不强工作责任心不强工作责任心不强 注意力不集中注意力不集中注意力不集中注意力不集中 工作无计划或经验不足工作无计划或经验不足工作无计划或经验不足工作无计划或经验不足 工作安排不合理工作安排不合理工作安排不合理工作安排不合理 制度有章不偱制度有章不偱制度有章不偱制度有章不偱 操作规程不规范操作规程不规范操作规程不规范操作规程不规范（5 5 5 5）交接班不认真或不正规）交接班不认真或不正规）交接班不认真或不正规）交接班不认真或不正规（6 6 6 6）依赖病人家属）依赖病人家属）依赖病人家属）依赖病人家属 主观机械主观机械主观机械主观机械 少问为什么少问为什么少问为什么少问为什么（7 7 7 7）业务技术水平不适应工作需要）业务技术水平不适应工作需要）业务技术水平不适应工作需要）业务技术水平不适应工作需要 4 4、临床上常见的护理差错（病例分析）：、临床上常见的护理差错（病例分析）：1 1 1 1、病情观察、病情观察、病情观察、病情观察2 2 2 2、生活护理、生活护理、生活护理、生活护理3 3 3 3、护理基本技术、护理基本技术、护理基本技术、护理基本技术4 4 4 4、药物过敏反应、药物过敏反应、药物过敏反应、药物过敏反应一、概论1.病情观察巡视病房不及时巡视病房不及时巡视病房不及时巡视病房不及时,病人病情变化未及时发现；病人病情变化未及时发现；病人病情变化未及时发现；病人病情变化未及时发现；对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行对急救器材药品保管不善，影响抢救工作进行者；监护仪、呼吸机、吸引器等导线，正负压装者；监护仪、呼吸机、吸引器等导线，正负压装者；监护仪、呼吸机、吸引器等导线，正负压装者；监护仪、呼吸机、吸引器等导线，正负压装置的正确性；置的正确性；置的正确性；置的正确性；重病人的保护，如坠跌、烫伤、义齿的吞入等重病人的保护，如坠跌、烫伤、义齿的吞入等重病人的保护，如坠跌、烫伤、义齿的吞入等重病人的保护，如坠跌、烫伤、义齿的吞入等意外；意外；意外；意外；重要引流管脱落，影响治疗观察者；重要引流管脱落，影响治疗观察者；重要引流管脱落，影响治疗观察者；重要引流管脱落，影响治疗观察者；病例病例病例病例1 1 1 1：输液管与静脉留置管分离、脱节，失血过多死亡输液管与静脉留置管分离、脱节，失血过多死亡输液管与静脉留置管分离、脱节，失血过多死亡输液管与静脉留置管分离、脱节，失血过多死亡 20002000年年年年2 2月月月月1616日日日日1313点，高知红十字医院的一名护士为一位点，高知红十字医院的一名护士为一位点，高知红十字医院的一名护士为一位点，高知红十字医院的一名护士为一位6969岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在通路，输液按计划进行。可是在通路，输液按计划进行。可是在通路，输液按计划进行。可是在1717日日日日1 1点点点点1010分，护士发现患分，护士发现患分，护士发现患分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往移往移往移往ICUICU，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。，但患者终因失血过多死亡。1.病情观察 病例病例病例病例2 2 2 2：新生儿热水袋烫伤：新生儿热水袋烫伤：新生儿热水袋烫伤：新生儿热水袋烫伤 新生儿，男性，重新生儿，男性，重新生儿，男性，重新生儿，男性，重2300230023002300克，吸吮能力差，产后第克，吸吮能力差，产后第克，吸吮能力差，产后第克，吸吮能力差，产后第3 3 3 3天下午当天下午当天下午当天下午当班护士在下班前班护士在下班前班护士在下班前班护士在下班前30303030分钟，按医生口头医嘱为婴儿用热水袋保分钟，按医生口头医嘱为婴儿用热水袋保分钟，按医生口头医嘱为婴儿用热水袋保分钟，按医生口头医嘱为婴儿用热水袋保温。从热水袋中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查温。从热水袋中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查温。从热水袋中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查温。从热水袋中将开水倒入热水袋后，未测水温，也未检查有无漏水现象，用毛巾包好后即放在婴儿右侧腰部，交班时有无漏水现象，用毛巾包好后即放在婴儿右侧腰部，交班时有无漏水现象，用毛巾包好后即放在婴儿右侧腰部，交班时有无漏水现象，用毛巾包好后即放在婴儿右侧腰部，交班时也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为婴儿换尿布，查也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为婴儿换尿布，查也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为婴儿换尿布，查也未向下班护士交代。前后夜班护士都曾为婴儿换尿布，查房时也曾发现婴儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午房时也曾发现婴儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午房时也曾发现婴儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午房时也曾发现婴儿哭闹不安，但未引起注意，次日上午8 8 8 8时时时时为婴儿洗澡时才发现婴儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了为婴儿洗澡时才发现婴儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了为婴儿洗澡时才发现婴儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了为婴儿洗澡时才发现婴儿背后有一漏水热水袋，漏水浸湿了胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的胸背腰部，胸背、左肘及背部烫伤，占体表面积的3.5%3.5%3.5%3.5%（、为为为为2%2%2%2%，为为为为3.5%3.5%3.5%3.5%），），），），度烫伤经植皮方度烫伤经植皮方度烫伤经植皮方度烫伤经植皮方治愈合。治愈合。治愈合。治愈合。1.病情观察 病例病例病例病例3 3 3 3：剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀：剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀：剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀：剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀难忍难忍难忍难忍 产妇，产妇，产妇，产妇，28282828岁，工人，产妇剖腹产后保留导尿，手术台上医生岁，工人，产妇剖腹产后保留导尿，手术台上医生岁，工人，产妇剖腹产后保留导尿，手术台上医生岁，工人，产妇剖腹产后保留导尿，手术台上医生放尿后夹管，转至病房，病房护士白班与小夜班书面交班时放尿后夹管，转至病房，病房护士白班与小夜班书面交班时放尿后夹管，转至病房，病房护士白班与小夜班书面交班时放尿后夹管，转至病房，病房护士白班与小夜班书面交班时统计尿量是统计尿量是统计尿量是统计尿量是200ml 200ml 200ml 200ml，小夜班与大夜班书面交班时尿量是，小夜班与大夜班书面交班时尿量是，小夜班与大夜班书面交班时尿量是，小夜班与大夜班书面交班时尿量是 600ml,600ml,600ml,600ml,患者夜间时诉腹胀，不能入睡，未进行处理。早晨患者夜间时诉腹胀，不能入睡，未进行处理。早晨患者夜间时诉腹胀，不能入睡，未进行处理。早晨患者夜间时诉腹胀，不能入睡，未进行处理。早晨5 5 5 5：30303030时患者再诉腹胀难忍，辗转不安，护士检查，发现产妇时患者再诉腹胀难忍，辗转不安，护士检查，发现产妇时患者再诉腹胀难忍，辗转不安，护士检查，发现产妇时患者再诉腹胀难忍，辗转不安，护士检查，发现产妇膀胱极度充盈，而尿管夹住不通，随问家属是否夹管，陪同膀胱极度充盈，而尿管夹住不通，随问家属是否夹管，陪同膀胱极度充盈，而尿管夹住不通，随问家属是否夹管，陪同膀胱极度充盈，而尿管夹住不通，随问家属是否夹管，陪同家属说尿管从手术下台后一直是由夹子夹住的。护士立即松家属说尿管从手术下台后一直是由夹子夹住的。护士立即松家属说尿管从手术下台后一直是由夹子夹住的。护士立即松家属说尿管从手术下台后一直是由夹子夹住的。护士立即松管放出小便，病人痛苦解除。管放出小便，病人痛苦解除。管放出小便，病人痛苦解除。管放出小便，病人痛苦解除。1.病情观察2、生活护理 病例病例病例病例1 1 1 1：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折：床档安装不妥，致重症病人坠床骨折 患者，男性，患者，男性，患者，男性，患者，男性，77777777岁。诊断为（岁。诊断为（岁。诊断为（岁。诊断为（1 1 1 1）脑血栓形成后遗症，左侧）脑血栓形成后遗症，左侧）脑血栓形成后遗症，左侧）脑血栓形成后遗症，左侧偏瘫；（偏瘫；（偏瘫；（偏瘫；（2 2 2 2）柯兴氏综合征；（）柯兴氏综合征；（）柯兴氏综合征；（）柯兴氏综合征；（3 3 3 3）高血压病。入院后，给）高血压病。入院后，给）高血压病。入院后，给）高血压病。入院后，给予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医予二级护理，留陪人。某日晚，陪人上好床档后离去。医护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行护人员查房时，见病人安静卧床，并已上床档，未再进行检查床档安装是否稳妥，检查床档安装是否稳妥，检查床档安装是否稳妥，检查床档安装是否稳妥，2 2 2 2小时后，护士再巡视病房时，发小时后，护士再巡视病房时，发小时后，护士再巡视病房时，发小时后，护士再巡视病房时，发现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经现病人已坠床。患者自诉右肩有压痛，经X X X X线照片检查为右线照片检查为右线照片检查为右线照片检查为右肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛肱骨外髁骨折。经骨科会诊，给予小夹板固定，消炎止痛等治疗，等治疗，等治疗，等治疗，1 1 1 1月余治愈出院。月余治愈出院。月余治愈出院。月余治愈出院。病例病例病例病例2 2 2 2：心肌炎病人下床致心力衰竭死亡：心肌炎病人下床致心力衰竭死亡：心肌炎病人下床致心力衰竭死亡：心肌炎病人下床致心力衰竭死亡 患者陈某，男性，患者陈某，男性，患者陈某，男性，患者陈某，男性，20202020岁，战士，因大叶性肺炎入院。住院岁，战士，因大叶性肺炎入院。住院岁，战士，因大叶性肺炎入院。住院岁，战士，因大叶性肺炎入院。住院后按常规治疗，夜间突然病情变化，出现中毒性休克、心后按常规治疗，夜间突然病情变化，出现中毒性休克、心后按常规治疗，夜间突然病情变化，出现中毒性休克、心后按常规治疗，夜间突然病情变化，出现中毒性休克、心肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗数日后，肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗数日后，肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗数日后，肌炎等症状，改为专人护理，经抗感染等各种治疗数日后，病情逐渐稳定，改一级护理，由于护理员业务不熟悉，擅病情逐渐稳定，改一级护理，由于护理员业务不熟悉，擅病情逐渐稳定，改一级护理，由于护理员业务不熟悉，擅病情逐渐稳定，改一级护理，由于护理员业务不熟悉，擅自扶患者入厕，致心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无自扶患者入厕，致心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无自扶患者入厕，致心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无自扶患者入厕，致心力衰竭，心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。效死亡。效死亡。效死亡。2、生活护理 病例病例病例病例3 3 3 3：垫纸遗在患者身下发生褥疮：垫纸遗在患者身下发生褥疮：垫纸遗在患者身下发生褥疮：垫纸遗在患者身下发生褥疮 患者张某，患者张某，患者张某，患者张某，60606060岁，男性，岁，男性，岁，男性，岁，男性，4 4 4 4月月月月30303030日住院。因患类风湿性关日住院。因患类风湿性关日住院。因患类风湿性关日住院。因患类风湿性关节炎及糖尿病多年，此次住院因并发酮症酸中毒而求医。节炎及糖尿病多年，此次住院因并发酮症酸中毒而求医。节炎及糖尿病多年，此次住院因并发酮症酸中毒而求医。节炎及糖尿病多年，此次住院因并发酮症酸中毒而求医。经用胰岛素，纠正水电解质平衡，抗感染等措施，效果不经用胰岛素，纠正水电解质平衡，抗感染等措施，效果不经用胰岛素，纠正水电解质平衡，抗感染等措施，效果不经用胰岛素，纠正水电解质平衡，抗感染等措施，效果不明显，且肺部湿性罗音增加，经放射线检查诊断为右中叶明显，且肺部湿性罗音增加，经放射线检查诊断为右中叶明显，且肺部湿性罗音增加，经放射线检查诊断为右中叶明显，且肺部湿性罗音增加，经放射线检查诊断为右中叶肺炎，病情日益加重。肺炎，病情日益加重。肺炎，病情日益加重。肺炎，病情日益加重。5 5 5 5月月月月12121212日医生查房时，发现患者身下日医生查房时，发现患者身下日医生查房时，发现患者身下日医生查房时，发现患者身下垫有一张厚牛皮纸，尾骶部受压变黑，有垫有一张厚牛皮纸，尾骶部受压变黑，有垫有一张厚牛皮纸，尾骶部受压变黑，有垫有一张厚牛皮纸，尾骶部受压变黑，有3 3 3 3处皮肤破损，创处皮肤破损，创处皮肤破损，创处皮肤破损，创面分别为面分别为面分别为面分别为151.5151.5151.5151.5，31.531.531.531.5，及，及，及，及63636363厘米，并有渗出。身下厘米，并有渗出。身下厘米，并有渗出。身下厘米，并有渗出。身下所遗之厚牛皮纸系所遗之厚牛皮纸系所遗之厚牛皮纸系所遗之厚牛皮纸系11111111日大便时为防止污染所放，大便后忘日大便时为防止污染所放，大便后忘日大便时为防止污染所放，大便后忘日大便时为防止污染所放，大便后忘记取出。另外与便盆在臀下放置过久，未及时取出也有关记取出。另外与便盆在臀下放置过久，未及时取出也有关记取出。另外与便盆在臀下放置过久，未及时取出也有关记取出。另外与便盆在臀下放置过久，未及时取出也有关系。系。系。系。2、生活护理3、护理基本技术 病例病例病例病例1 1 1 1：给昏迷病人插胃管时误入气管且灌入牛奶致死：给昏迷病人插胃管时误入气管且灌入牛奶致死：给昏迷病人插胃管时误入气管且灌入牛奶致死：给昏迷病人插胃管时误入气管且灌入牛奶致死 患者甘某，男，患者甘某，男，患者甘某，男，患者甘某，男，67676767岁，诊断为高血压脑病，脑血栓形成而入院。岁，诊断为高血压脑病，脑血栓形成而入院。岁，诊断为高血压脑病，脑血栓形成而入院。岁，诊断为高血压脑病，脑血栓形成而入院。入院后查血压为入院后查血压为入院后查血压为入院后查血压为186/122mmHg,186/122mmHg,186/122mmHg,186/122mmHg,意识朦胧，不能对答，辗转不安，意识朦胧，不能对答，辗转不安，意识朦胧，不能对答，辗转不安，意识朦胧，不能对答，辗转不安，左侧肢体活动不灵。给予镇静、降压，静脉点滴低分子右旋糖左侧肢体活动不灵。给予镇静、降压，静脉点滴低分子右旋糖左侧肢体活动不灵。给予镇静、降压，静脉点滴低分子右旋糖左侧肢体活动不灵。给予镇静、降压，静脉点滴低分子右旋糖酐等治疗。次日，肢体出现软瘫，颈部稍抵抗，意识仍朦胧。酐等治疗。次日，肢体出现软瘫，颈部稍抵抗，意识仍朦胧。酐等治疗。次日，肢体出现软瘫，颈部稍抵抗，意识仍朦胧。酐等治疗。次日，肢体出现软瘫，颈部稍抵抗，意识仍朦胧。第第第第9 9 9 9天出现上呼吸道感染、肺炎等合并症，不能自行进食。医天出现上呼吸道感染、肺炎等合并症，不能自行进食。医天出现上呼吸道感染、肺炎等合并症，不能自行进食。医天出现上呼吸道感染、肺炎等合并症，不能自行进食。医嘱间断给氧，鼻饲流质饮食，护士插鼻饲管时，只注意胃管插嘱间断给氧，鼻饲流质饮食，护士插鼻饲管时，只注意胃管插嘱间断给氧，鼻饲流质饮食，护士插鼻饲管时，只注意胃管插嘱间断给氧，鼻饲流质饮食，护士插鼻饲管时，只注意胃管插入长度，而未检查胃管是否确实插入胃内，即盲目注入水入长度，而未检查胃管是否确实插入胃内，即盲目注入水入长度，而未检查胃管是否确实插入胃内，即盲目注入水入长度，而未检查胃管是否确实插入胃内，即盲目注入水20202020毫毫毫毫升，牛奶升，牛奶升，牛奶升，牛奶200200200200毫升，病人立即出现呼吸困难，报告医生即作气毫升，病人立即出现呼吸困难，报告医生即作气毫升，病人立即出现呼吸困难，报告医生即作气毫升，病人立即出现呼吸困难，报告医生即作气管切开，发现胃管误入气管内，经多方抢救后脱险，但病情加管切开，发现胃管误入气管内，经多方抢救后脱险，但病情加管切开，发现胃管误入气管内，经多方抢救后脱险，但病情加管切开，发现胃管误入气管内，经多方抢救后脱险，但病情加重，重，重，重，3 3 3 3天后患者死亡。天后患者死亡。天后患者死亡。天后患者死亡。病例病例病例病例2 2 2 2：误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂：误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂：误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂：误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂 患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓患者某，成年，女性，因风湿性心脏病并心房纤颤、脑栓塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，塞入院。患者昏迷，右侧偏瘫，病情危重。医嘱间断给氧，鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨鼻饲流质饮食。某日，护士凌晨2 2 2 2时发现患者呼吸困难，即时发现患者呼吸困难，即时发现患者呼吸困难，即时发现患者呼吸困难，即予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记予吸氧。当时，患者双鼻腔插管，外露端亦未作明显标记未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，未仔细判断哪根是给氧管，误将氧气与胃管接通，1 1 1 1小时又小时又小时又小时又25252525分钟后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患分钟后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患分钟后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患分钟后方被另一个护士发现，立即停止输氧。检查见患者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多者腹胀如鼓，心音弱，报告医生，即行胃肠减压，患者多次呕吐出暗红色血液约次呕吐出暗红色血液约次呕吐出暗红色血液约次呕吐出暗红色血液约1000100010001000毫升，血压测不到，肝浊音界毫升，血压测不到，肝浊音界毫升，血压测不到，肝浊音界毫升，血压测不到，肝浊音界消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横消失，确诊为胃破裂，即行手术，发现胃小弯贲门下二横指处有指处有指处有指处有1.51.51.51.51.51.51.51.5厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰厘米大之裂口，给予修补。终因心功能衰竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。竭，脑栓塞引起脑组织软化而死亡。3、护理基本技术 病例病例病例病例3 3 3 3：误将酒精当作蒸馏水，致病人酒精中毒死亡：误将酒精当作蒸馏水，致病人酒精中毒死亡：误将酒精当作蒸馏水，致病人酒精中毒死亡：误将酒精当作蒸馏水，致病人酒精中毒死亡 2000 2000 2000 2000年年年年3 3 3 3月月月月2 2 2 2日日日日20202020点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的点，一位患脑神经系统疾患的17171717岁女性患岁女性患岁女性患岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2 2 2 2月月月月28282828日日日日18181818点，一位点，一位点，一位点，一位20202020多岁的护士发现该患者使用的（用于多岁的护士发现该患者使用的（用于多岁的护士发现该患者使用的（用于多岁的护士发现该患者使用的（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将当作人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将当作人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将当作人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h2h2h2h为患者用注射器抽为患者用注射器抽为患者用注射器抽为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于症状且病情急剧恶化时，一位护士于症状且病情急剧恶化时，一位护士于症状且病情急剧恶化时，一位护士于3 3 3 3月月月月4 4 4 4日日日日23232323点才解明原点才解明原点才解明原点才解明原因。此时，时间已过了因。此时，时间已过了因。此时，时间已过了因。此时，时间已过了53h53h53h53h，错误操作也经过了数名护士之，错误操作也经过了数名护士之，错误操作也经过了数名护士之，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约手，加入的酒精约手，加入的酒精约手，加入的酒精约600700ml600700ml600700ml600700ml，由于未能及时采取酒精中毒，由于未能及时采取酒精中毒，由于未能及时采取酒精中毒，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。治疗措施，患者不幸死亡。治疗措施，患者不幸死亡。治疗措施，患者不幸死亡。3、护理基本技术4、药物护理 未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者；未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者；未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者；未按规定做过敏试验而用药，但未引起过敏反应者；延误使用药时间（抗生素、激素等）或提前延误使用药时间（抗生素、激素等）或提前延误使用药时间（抗生素、激素等）或提前延误使用药时间（抗生素、激素等）或提前2 2 2 2小时以上小时以上小时以上小时以上使用者；使用者；使用者；使用者；用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法用错药物：包括用错剂型、剂量、浓度、部位、方法等，但无不良后果者；等，但无不良后果者；等，但无不良后果者；等，但无不良后果者；消毒不严，引起局部感染，经处理炎症短期消退者；消毒不严，引起局部感染，经处理炎症短期消退者；消毒不严，引起局部感染，经处理炎症短期消退者；消毒不严，引起局部感染，经处理炎症短期消退者；静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不静脉注射高浓度或刺激性药物，引起局部炎症但无不良后果者；良后果者；良后果者；良后果者；抽血时漏项，损失、丢失重要血标本等。抽血时漏项，损失、丢失重要血标本等。抽血时漏项，损失、丢失重要血标本等。抽血时漏项，损失、丢失重要血标本等。病例病例病例病例1 1 1 1：注射胰岛素超量致患儿死亡：注射胰岛素超量致患儿死亡：注射胰岛素超量致患儿死亡：注射胰岛素超量致患儿死亡 患儿某，患儿某，患儿某，患儿某，4 4 4 4岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛岁，男性，诊断糖尿病。医嘱胰岛素素素素“3u”3u”3u”3u”，护士将注射牌上写的胰岛素，护士将注射牌上写的胰岛素，护士将注射牌上写的胰岛素，护士将注射牌上写的胰岛素“3u”3u”3u”3u”误认为是胰岛素误认为是胰岛素误认为是胰岛素误认为是胰岛素“3cc”3cc”3cc”3cc”而给患儿注入，胰岛素而给患儿注入，胰岛素而给患儿注入，胰岛素而给患儿注入，胰岛素含量为每毫升含量为每毫升含量为每毫升含量为每毫升80808080个单位，个单位，个单位，个单位，3 3 3 3毫升即为毫升即为毫升即为毫升即为240240240240单位，刚单位，刚单位，刚单位，刚注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无注完，患儿立即出现胰岛素休克，经全力抢救无注完，患儿立即出现胰