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连续心排血量监测讲义本次课程的内容n nCOCO生理学原理（基础概念）生理学原理（基础概念）n nCOCO与与SVOSVO2 2、DODO2 2、VOVO2 2、RVEDVRVEDV的关系的关系（综合概念）（综合概念）n nCCOCCO的测定（方法概念）的测定（方法概念）n nCCOCCO的意义和应用（临床概念）的意义和应用（临床概念）COCO生理学原理生理学原理n n心室每分钟输出到周围循环的血量心室每分钟输出到周围循环的血量心室每分钟输出到周围循环的血量心室每分钟输出到周围循环的血量COCOCOCOSVHRSVHRSVHRSVHR5 5 5 56L/min6L/min6L/min6L/minCICICICICO/BSACO/BSACO/BSACO/BSA2.52.52.52.53.5L/(minm3.5L/(minm3.5L/(minm3.5L/(minm2 2 2 2)n nFickFickFickFick质量守恒定律质量守恒定律质量守恒定律质量守恒定律染料指示剂法染料指示剂法染料指示剂法染料指示剂法多普勒超声多普勒超声多普勒超声多普勒超声温度稀释法温度稀释法温度稀释法温度稀释法微创微创微创微创(动脉波动脉波动脉波动脉波)测量法测量法测量法测量法心排血量（心排血量（COCO）COCO生理学原理生理学原理心排量（心排量（COCO）的调节）的调节每搏量每搏量心率心率前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心室壁异常活动心室壁异常活动COCO生理学原理生理学原理 心率的调节心率的调节n n正常心率正常心率118118次次/min/min0.570.57年龄年龄n n交感神经和副交感神经自主调节窦房结交感神经和副交感神经自主调节窦房结和房室结和房室结n n心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配的支配COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）前负荷定义：前负荷定义：前负荷定义：前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量心室在舒张末期的血液容量心室在舒张末期的血液容量心室在舒张末期的血液容量前负荷前负荷RV RV 前负荷前负荷CVP/RACVP/RA正常值：正常值：26 mmHg26 mmHgLV LV 前负荷前负荷PDAPDA正常值：正常值：815 mmHg815 mmHgPAWP/LAPPAWP/LAP正常值：正常值：612 mmHg612 mmHgCOCO生理学原理生理学原理每博量的调节每博量的调节COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）后负荷后负荷n n定义：心室收缩期射血进入体循环或肺定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力循环时心肌纤维的压力或阻力n nRV：肺循环阻力：肺循环阻力n nLV：体循环阻力：体循环阻力COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）后负荷的临床测定后负荷的临床测定n n左心室后负荷n n 体循环阻力（SVR）n n SVR n n 正常值：8001200 dynes/sec/cm-5MAPRAPCO 80COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）n n 右心室后负荷右心室后负荷n n 肺循环阻力（肺循环阻力（PVR）n n PVRn n 正常值：正常值：250 dynes/sec/cm-5MPAPPAWPCO 80后负荷的临床测定后负荷的临床测定COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）心肌收缩力心肌收缩力n n心肌的变性肌力状态心肌的变性肌力状态n n心肌纤维缩短的速度和舒张心肌纤维缩短的速度和舒张COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）增强心肌收缩性的因素增强心肌收缩性的因素n n兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经收缩收缩收缩收缩 心率心率心率心率 n n抑制副交感神经抑制副交感神经抑制副交感神经抑制副交感神经心率心率心率心率 n n使用增强心肌收缩性的药物使用增强心肌收缩性的药物使用增强心肌收缩性的药物使用增强心肌收缩性的药物 抑制心肌收缩性的因素抑制心肌收缩性的因素n n兴奋副交感神经兴奋副交感神经兴奋副交感神经兴奋副交感神经收缩收缩收缩收缩 心率心率心率心率 n n抑制交感神经抑制交感神经抑制交感神经抑制交感神经阻断儿茶酚胺阻断儿茶酚胺阻断儿茶酚胺阻断儿茶酚胺n n心肌缺血、梗死，低氧血症和酸中毒心肌缺血、梗死，低氧血症和酸中毒心肌缺血、梗死，低氧血症和酸中毒心肌缺血、梗死，低氧血症和酸中毒n n使用抑制心肌收缩性药物使用抑制心肌收缩性药物使用抑制心肌收缩性药物使用抑制心肌收缩性药物COCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）心肌收缩力评估心肌收缩力评估收缩力收缩力每搏量每搏量每搏指数每搏指数右右 心心 室室每搏功指数每搏功指数（RVSWI=SVI xRVSWI=SVI x（MPAP-RAPMPAP-RAP）x 0.0136x 0.0136）正常值：正常值：510 gm-m/m2/beat510 gm-m/m2/beat左左 心心 室室每搏功指数每搏功指数（LVSWI=SVI xLVSWI=SVI x（MAP-PAWPMAP-PAWP）x 0.0136x 0.0136）正常值：正常值：4565 gm-m/m2/beat4565 gm-m/m2/beatCOCO生理学原理（每搏量的调节）生理学原理（每搏量的调节）心室壁异常活动心室壁异常活动n n左心室壁运动异常：冠心病、二尖瓣狭窄左心室壁运动异常：冠心病、二尖瓣狭窄n n瓣膜动能异常瓣膜动能异常COCO生理学原理生理学原理（ENDEND）COCO增加的原因增加的原因n n心率增快心率增快心率增快心率增快n n左心室容量增加（前负荷左心室容量增加（前负荷左心室容量增加（前负荷左心室容量增加（前负荷 ）n n回心血量增加回心血量增加回心血量增加回心血量增加n n外周血管扩张（后负荷外周血管扩张（后负荷外周血管扩张（后负荷外周血管扩张（后负荷 ）n n内、外性儿茶酚胺内、外性儿茶酚胺内、外性儿茶酚胺内、外性儿茶酚胺COCO减少的原因减少的原因n n心率变慢（兴奋副交感）心率变慢（兴奋副交感）心率变慢（兴奋副交感）心率变慢（兴奋副交感）n n前负荷前负荷前负荷前负荷n n后负荷后负荷后负荷后负荷n n心肌收缩性减退心肌收缩性减退心肌收缩性减退心肌收缩性减退COCO的综合概念的综合概念COCO与与SvOSvO2 2n nSvOSvO22是组织氧合受损害的有代表性的是组织氧合受损害的有代表性的是组织氧合受损害的有代表性的是组织氧合受损害的有代表性的最早最早最早最早的指标的指标的指标的指标n nSvOSvO2 2SaOSaO2 2n nSvOSvO2 2 COCOSvOSvO2 2 CO CO VO2COKHBCO与DO2VO2n n管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化氧运输来预防组织缺氧的发生。氧运输来预防组织缺氧的发生。氧运输来预防组织缺氧的发生。氧运输来预防组织缺氧的发生。n nDODO2 2CaOCaO2 2COCOVOVO2 2（CaOCaO2 2CvOCvO2 2）COCOn nDODO22COCODODO22COCOCO的综合概念COCO的综合概念的综合概念 CO CO与与RVEDVRVEDVn nEDVEDV是左心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤是左心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤是左心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤是左心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤维的血液容量，维的血液容量，维的血液容量，维的血液容量，RVEDVRVEDV是前负荷的最重要标志。是前负荷的最重要标志。是前负荷的最重要标志。是前负荷的最重要标志。n nRVEDVRVEDVRAP/CVPRAP/CVPn nCEDVCEDVSV/EFSV/EFn nCVEDVCOCVEDVCOn nCVEDVCOCVEDVCO 连续心排量测定连续心排量测定 （CCO）CCO CCO 的原理的原理n n 热稀释热稀释n n 导管的热敏阻丝加热周围的血液导管的热敏阻丝加热周围的血液n n 产生温暖的注射来代替冷注射产生温暖的注射来代替冷注射n n 产生一条冲刷曲线产生一条冲刷曲线n n 曲线下的面积仍然和心排量相等曲线下的面积仍然和心排量相等STAT 模式/CCO显示法时间平均法CCO CCO 和和 Bolus Bolus 比较比较n n和标准的肺动脉导管一样安全和标准的肺动脉导管一样安全和标准的肺动脉导管一样安全和标准的肺动脉导管一样安全n n消除了任何和消除了任何和消除了任何和消除了任何和 bolus bolus 技术有关的潜在的感染控技术有关的潜在的感染控技术有关的潜在的感染控技术有关的潜在的感染控 制问题制问题制问题制问题n n心内不注入冰水心内不注入冰水心内不注入冰水心内不注入冰水n n比比比比 bolus bolus 心排量更加准确心排量更加准确心排量更加准确心排量更加准确n n相对于相对于相对于相对于 bolus bolus 心排量，节约了医务人员的时间心排量，节约了医务人员的时间心排量，节约了医务人员的时间心排量，节约了医务人员的时间n n排除了和排除了和排除了和排除了和 bolus bolus 技术相关的一些不准确性技术相关的一些不准确性技术相关的一些不准确性技术相关的一些不准确性CCOCCOCCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用的临床意义和应用的临床意义和应用CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用连续心排量和连续心排量和 SvO2 SvO2 的临床应用的临床应用n n提供对心脏功能的自动、连续的评估提供对心脏功能的自动、连续的评估n n排除了手动排除了手动 Bolus Bolus 测定心排量的需要测定心排量的需要n n提供更多的最新的信息来预防危象提供更多的最新的信息来预防危象n n发生病情变化时，马上干预发生病情变化时，马上干预n n评估病人对于干预的反应评估病人对于干预的反应CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用 分析临床分析临床CCOCCO的原则的原则n n坚持临床病人个体差异性原则坚持临床病人个体差异性原则n n综合其他血流动力学参数进行分析综合其他血流动力学参数进行分析n n对有心内异常压力、分流和心律失对有心内异常压力、分流和心律失 常的病人要具体分析常的病人要具体分析n n注意自主呼吸和机械呼吸的差别注意自主呼吸和机械呼吸的差别CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用例例 1 1 房颤对心排量的影响房颤对心排量的影响规则的窦性节律规则的窦性节律规则的窦性节律规则的窦性节律例 2 前负荷改变：血浆CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用例 3 气管插管拔除后CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用 例例例例4-4-4-4-1 1 1 1 CCO CCO CCO CCO 合适吗？合适吗？合适吗？合适吗？一个一个一个一个一个一个 56 56 56 岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，“常规常规常规常规常规常规”冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术（CABGCABGCABG）。送到）。送到）。送到）。送到）。送到）。送到 ICU ICU ICU 时状态稳定时状态稳定时状态稳定时状态稳定时状态稳定时状态稳定时时时时 间间间间7:00 pm7:00 pm8:00 pm8:00 pm单单单单 位位位位温度温度温度温度363636.436.4SVSV43434444mlmlHRHR84848686BPMBPMMAPMAP90908686mmHgmmHgCVPCVP10101212mmHgmmHgPAWPPAWP16161414mmHgmmHgCCOCCO3.43.46.26.2L/min L/min HbHb9 99 9GramsGramsSaOSaO2 2（%）100100100100%CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用例例例例4-4-4-4-2 2 2 2 CCO CCO CCO CCO 合适吗？合适吗？合适吗？合适吗？一个一个一个一个一个一个 56 56 56 岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，岁的老年男性，“常规常规常规常规常规常规”冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术冠脉搭桥手术 （CABGCABGCABG）时时时时 间间间间7:00 pm7:00 pm8:00 pm8:00 pm单单单单 位位位位温度温度温度温度363636.436.4SVSV43434444mlmlHRHR84848686BPMBPMMAPMAP90908686mmHgmmHgCVPCVP10101212mmHgmmHgPAWPPAWP16161414mmHgmmHgCCOCCO3.43.46.26.2L/min L/min HbHb9 99 9GramsGramsSaOSaO2 2（%）100100100100%SvOSvO2 2（%）75755252%CCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用例例5-5-1 1一个一个一个一个一个一个 50 50 50 岁的男性，心肌缺血，监测如下：岁的男性，心肌缺血，监测如下：岁的男性，心肌缺血，监测如下：岁的男性，心肌缺血，监测如下：岁的男性，心肌缺血，监测如下：岁的男性，心肌缺血，监测如下：其其其其其其 CCO CCO CCO 适合他的组织需求吗？适合他的组织需求吗？适合他的组织需求吗？适合他的组织需求吗？适合他的组织需求吗？适合他的组织需求吗？a.a.a.适合适合适合适合适合适合b.b.b.不适合不适合不适合不适合不适合不适合解释解释解释解释解释解释 8/10 8/10 8/10 8/10 胸痛胸痛胸痛胸痛 HR 128 BPMHR 128 BPMHR 128 BPMHR 128 BPM CCO 6.2 L/min CCO 6.2 L/min CCO 6.2 L/min CCO 6.2 L/min MAP 88 mmHg MAP 88 mmHg MAP 88 mmHg MAP 88 mmHg CVP 6 mmHgCVP 6 mmHgCVP 6 mmHgCVP 6 mmHg SaO SaO SaO SaO2 2 2 2 94%94%94%94%SvO SvO SvO SvO2 2 2 2 51%51%51%51%PAOP 16 mmHg PAOP 16 mmHg PAOP 16 mmHg PAOP 16 mmHgCCOCCO的临床意义和应用的临床意义和应用例例例例5-5-5-5-2 2 2 2 HR 115 BPMHR 115 BPM CCO 5.1 L/min CCO 5.1 L/min MAP 84 mmHg MAP 84 mmHg PAOP 13 mmHg PAOP 13 mmHg CVP 5 mmHg SaO2 95%SvO2 61%在应用硝酸甘油和硫酸吗啡治疗后，病人在应用硝酸甘油和硫酸吗啡治疗后，病人在应用硝酸甘油和硫酸吗啡治疗后，病人在应用硝酸甘油和硫酸吗啡治疗后，病人 主诉其胸痛为主诉其胸痛为主诉其胸痛为主诉其胸痛为 3/10 3/10，监测如下：，监测如下：，监测如下：，监测如下：n n他的情况是：他的情况是：他的情况是：他的情况是：n na.a.好转好转好转好转n nb.b.恶化恶化恶化恶化n n解释解释解释解释 例例 6 6 一个一个一个一个 20 20 20 20 岁的男性，腹部有一个枪击伤口，监测如下：岁的男性，腹部有一个枪击伤口，监测如下：岁的男性，腹部有一个枪击伤口，监测如下：岁的男性，腹部有一个枪击伤口，监测如下：该病人有一种代偿反应：该病人有一种代偿反应：该病人有一种代偿反应：该病人有一种代偿反应：a.a.a.a.高心排量，低高心排量，低高心排量，低高心排量，低 SvO2 SvO2 SvO2 SvO2，正常的，正常的，正常的，正常的 CCO/CCO/CCO/CCO/氧摄取氧摄取氧摄取氧摄取b.b.b.b.高心排量，高高心排量，高高心排量，高高心排量，高 SvO2 SvO2 SvO2 SvO2，氧摄取差，氧摄取差，氧摄取差，氧摄取差c.c.c.c.正常心排量，高正常心排量，高正常心排量，高正常心排量，高 SvO2 SvO2 SvO2 SvO2，不需要氧，不需要氧，不需要氧，不需要氧d.d.d.d.正常心排量，正常正常心排量，正常正常心排量，正常正常心排量，正常 SvO2 SvO2 SvO2 SvO2，正常的氧摄取，正常的氧摄取，正常的氧摄取，正常的氧摄取 HR 158 BPM CCO 10.2 L/min MAP 68 mmHg PAOP 20 mmHg CVP 16 mmHg SaO2 94%SvO2 78%碱缺乏总总 结结n n 相关实验证实相关实验证实CO-CCOCO-CCO数据的一致性数据的一致性n n 有创有创CCOCCO不易反复进行，缺乏对病人不易反复进行，缺乏对病人 远期影响的评价远期影响的评价n n 微创微创CCOCCO尚缺乏随机前瞻性研究尚缺乏随机前瞻性研究n n有创有创CCOCCO和微创和微创CCOCCO在临床上的应用在临床上的应用 将平分秋色将平分秋色人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。