宽QRS心动过速的诊断和处理.ppt

宽QRS心动过速的诊断和处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定定 义义QRSQRS宽度宽度宽度宽度120ms心室率心室率心室率心室率 100100次次次次/分分分分快速诊断困难快速诊断困难快速诊断困难快速诊断困难 误诊而错误处理可能会导致严重后果误诊而错误处理可能会导致严重后果误诊而错误处理可能会导致严重后果误诊而错误处理可能会导致严重后果 分类和机制分类和机制室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（室性心动过速（VTVT）70-80%70-80%室上性心动过速伴室内阻滞室上性心动过速伴室内阻滞室上性心动过速伴室内阻滞室上性心动过速伴室内阻滞 15-30%15-30%室上性心动过速伴旁道前传室上性心动过速伴旁道前传室上性心动过速伴旁道前传室上性心动过速伴旁道前传 5%5%诊断要点诊断要点vv病史的价值病史的价值vv体格检查的价值体格检查的价值vv心电图分析心电图分析vv心电图诊断流程心电图诊断流程病史的价值病史的价值有价值的器质性心脏病史有价值的器质性心脏病史有价值的器质性心脏病史有价值的器质性心脏病史vvOMIOMI、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭、心肌病、心力衰竭 宽宽宽宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速vvMIMI在先在先在先在先 宽宽宽宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后心动过速在后心动过速在后既往心电图有既往心电图有既往心电图有既往心电图有BBBBBB、WPWWPW宽宽宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速病程心动过速病程心动过速病程心动过速病程3 3年年年年9898是是是是VTVT100100100100是是是是VTVT支持支持支持支持SVTSVT支持支持支持支持SVTSVT体格检查的价值体格检查的价值 房室分离的体征房室分离的体征房室分离的体征房室分离的体征 支持支持支持支持VTVT vv颈静脉的大炮颈静脉的大炮颈静脉的大炮颈静脉的大炮A A波波波波vvS S S S1 1 1 1的强弱不等、出现大炮音的强弱不等、出现大炮音的强弱不等、出现大炮音的强弱不等、出现大炮音增加迷走神经张力的动作增加迷走神经张力的动作增加迷走神经张力的动作增加迷走神经张力的动作vv心动过速终止心动过速终止心动过速终止心动过速终止 支持支持支持支持SVTSVTvv心室率减慢显示房颤或房扑心室率减慢显示房颤或房扑心室率减慢显示房颤或房扑心室率减慢显示房颤或房扑vv显示伴有传导阻滞的室房逆传显示伴有传导阻滞的室房逆传显示伴有传导阻滞的室房逆传显示伴有传导阻滞的室房逆传 支持支持支持支持VTVT器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病体征体征体征体征 支持支持支持支持VTVT心电图分析心电图分析心电图记录要求心电图记录要求描记描记描记描记1212导联同步心电图导联同步心电图导联同步心电图导联同步心电图 vv有助于对有助于对有助于对有助于对QRSQRS波形本身进行更精确的比较分析波形本身进行更精确的比较分析波形本身进行更精确的比较分析波形本身进行更精确的比较分析 选择一个容易显露选择一个容易显露选择一个容易显露选择一个容易显露P P波的导联做长条记录波的导联做长条记录波的导联做长条记录波的导联做长条记录vv、V V1 1 导联导联导联导联vvV V1 1导联远较导联远较导联远较导联远较II II导联在观察导联在观察导联在观察导联在观察P P波方面有价值波方面有价值波方面有价值波方面有价值vv食道导联食道导联食道导联食道导联ECG一般分析一般分析（1）ECG支持支持VT的的心电图心电图特点：特点：1.“无人区无人区无人区无人区”电轴电轴电轴电轴 2.房室分离房室分离房室分离房室分离 VTVT时时时时60-7560-753.STSTT T不规整不规整不规整不规整 可能隐藏着可能隐藏着可能隐藏着可能隐藏着P P波波波波4.心室夺获、室性融合波心室夺获、室性融合波心室夺获、室性融合波心室夺获、室性融合波 160160次次次次/分时分时分时分时5-10%5-10%5.前兔耳前兔耳前兔耳前兔耳R R波波波波6.胸前导联主波呈负向同向性胸前导联主波呈负向同向性胸前导联主波呈负向同向性胸前导联主波呈负向同向性1.“1.“无人区无人区”电轴电轴ECG“无人区无人区”电轴电轴2.房室分离和房室分离和ST-T不规整不规整心室夺获心室夺获CC 4.4.前兔耳前兔耳R波波当当V1导联出现前兔耳导联出现前兔耳R波，诊断波，诊断VT符合率符合率100%；ECGV1V6导联导联QRS波群形态均呈波群形态均呈QR型型、QS型、型、QrS型，诊断型，诊断VT特异性特异性100%，敏感性敏感性21%ECG5.5.胸前导联胸前导联主波呈负向同向性主波呈负向同向性支持支持VT的的心电图心电图特点：特点：QRS波群宽度：波群宽度：越宽越支持室速；越宽越支持室速；越宽越支持室速；越宽越支持室速；200ms 200ms 肯定室速。肯定室速。肯定室速。肯定室速。（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）（排除药物、已存在的束支阻滞的影响）QRS QRS波群波群波群波群120120140ms140ms的室速：特发性的室速：特发性的室速：特发性的室速：特发性室速，束支折返性室速，分支性室速。室速，束支折返性室速，分支性室速。室速，束支折返性室速，分支性室速。室速，束支折返性室速，分支性室速。时宽时窄：基本排除室速。时宽时窄：基本排除室速。时宽时窄：基本排除室速。时宽时窄：基本排除室速。V V1 1、V V6 6QRS波群形态波群形态一般一般分析分析（2）ECG心电图诊断流程心电图诊断流程19781978年年年年 Wellens Wellens流程流程流程流程19881988年年年年 Kindwall Kindwall流程流程流程流程19911991年年年年 Griffith Griffith流程流程流程流程19911991年年年年 Brugada Brugada流程流程流程流程20072007年年年年 Vereckei Vereckei流程流程流程流程20082008年年年年 avRavR单导联诊断法单导联诊断法单导联诊断法单导联诊断法Brugada 四步诊断法四步诊断法Vereckei流程流程房室分离吗？avR导联出现起始R波VT是否VT是VT是否否QRS呈束支或分支阻滞形态Vi/Vt值值1否VT是室上速avR单导联诊断法单导联诊断法第一步 QRS波起始为R波第二步第二步 QRS波起始r或q波40ms第三步第三步 QRS起始部有顿挫起始部有顿挫第四步第四步 Vi/Vt值1u Vi：QRS波初始40ms的除极速度u Vt：QRS波终末40ms的除极速度Vi/Vt值值：选择QRS波呈双相或多相波的导联，测量QRS波群起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压值，计算比值。机制机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢 Vi/Vt值宽宽QRS心心动过速动过速治疗原则治疗原则有严重血流动力学障碍时，有严重血流动力学障碍时，有严重血流动力学障碍时，有严重血流动力学障碍时，复律复律复律复律比比比比诊断诊断诊断诊断重要重要重要重要当无法鉴别时，按当无法鉴别时，按当无法鉴别时，按当无法鉴别时，按VTVT处理处理处理处理vv宜：宜：宜：宜：利多卡因、心律平、胺碘酮利多卡因、心律平、胺碘酮利多卡因、心律平、胺碘酮利多卡因、心律平、胺碘酮vv禁：禁：禁：禁：异搏定、洋地黄异搏定、洋地黄异搏定、洋地黄异搏定、洋地黄顽固性的病例，直流电复律顽固性的病例，直流电复律顽固性的病例，直流电复律顽固性的病例，直流电复律少数宽少数宽少数宽少数宽QRSQRS波心动过速患者，通过体表心电图波心动过速患者，通过体表心电图波心动过速患者，通过体表心电图波心动过速患者，通过体表心电图不能确定诊断时，可行食管导联或心内电生理不能确定诊断时，可行食管导联或心内电生理不能确定诊断时，可行食管导联或心内电生理不能确定诊断时，可行食管导联或心内电生理检查。检查。检查。检查。