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造血系统常见病讲座造血细胞造血细胞 包括红细胞系统、粒细胞包括红细胞系统、粒细胞系统和巨核细胞血小板系统的系统和巨核细胞血小板系统的细胞。其他还包括单核细胞。其他还包括单核-巨噬巨噬细胞系统、淋巴细胞浆细胞系细胞系统、淋巴细胞浆细胞系统等统等2021/1/122造血组织造血组织 可以生成并支持造血细胞分化、发育成熟的组织器官。包括骨髓、脾、淋巴结及胸腺。人体造血发生过程分为：1、胚胎及胎儿造血期；2、卵黄囊造血期，肝脏和骨髓造血期；3、出生后造血期2021/1/123血细胞的生成血细胞的生成造血干细胞造血干细胞hemopoietic stem cell多能或多向干细胞多能或多向干细胞(multipotent stem cell)定向干细胞定向干细胞(committed stem cell)2021/1/1242021/1/125造血的调节造血的调节 Commbe等证明造血受两套信号装置的调节，一套是当前身细胞与骨髓间质细胞亲密接触互相作用产生的，似由多种不同的受体-配基结合所介导；另一套那么是由多种细胞因子产生。2021/1/126血液系统疾病分类血液系统疾病分类 缺铁性贫血 营养性巨幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血红细胞疾病红细胞疾病 遗传性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 真性红细胞增多症 继发性红细胞增多症 椭圆形红细胞增多症 口形红细胞增多症 血红蛋白病等2021/1/127血液系统疾病分类血液系统疾病分类白细胞疾病白细胞疾病 急、慢性白血病 骨髓增生异常综合征 粒细胞缺乏 出血性疾病出血性疾病 血友病 过敏性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 弥散性血管内凝血2021/1/128第一节第一节 缺铁性贫血用药缺铁性贫血用药 缺缺 铁铁 性性 贫贫 血血 iron deficiency anemia，IDA是是指指体体内内用用来来制制造造血血红红蛋蛋白白的的贮贮存存铁铁缺缺乏乏，红红细细胞胞生生成成受受到到障障碍碍时时所所发发生生的的一一种种小小细细胞胞低低色色素素性贫血。性贫血。2021/1/129 一病一病 因因 摄入缺乏：婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；摄入缺乏：婴幼儿，妊娠期或哺乳期妇女；不良偏食习惯不良偏食习惯 吸收障碍：胃肠道手术，胃肠道疾病。吸收障碍：胃肠道手术，胃肠道疾病。慢性失血：老年男性和绝经期妇女贫血的主慢性失血：老年男性和绝经期妇女贫血的主要原因。男性：要原因。男性：胃肠道溃疡、胃胃肠道溃疡、胃炎、肿瘤、钩虫感染；女性：月炎、肿瘤、钩虫感染；女性：月 经过多、子宫肌经过多、子宫肌瘤、子宫癌、痔疮等。瘤、子宫癌、痔疮等。其它因素：慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，其它因素：慢性血管内溶血，人造心脏瓣膜，血液透析。血液透析。二发病二发病机制机制 Hb Hb合成减少，全身组织器官缺氧。合成减少，全身组织器官缺氧。含铁酶细胞色素含铁酶细胞色素C C、细胞色素氧化酶、过、细胞色素氧化酶、过氧化氢酶、琥珀氧化氢酶、琥珀 酸脱氢酶等或含铁蛋白酸脱氢酶等或含铁蛋白肌红蛋白的活性降低。肌红蛋白的活性降低。RBC RBC内含铁酶活性降低，寿命缩短。内含铁酶活性降低，寿命缩短。一、病因和发病机制一、病因和发病机制2021/1/1210二、临床表现二、临床表现一病症和体征一病症和体征 贫血的一般病症，含铁酶贫血的一般病症，含铁酶活性降低引起的病症，特殊病症，原发病的活性降低引起的病症，特殊病症，原发病的病症。病症。二实验室检查二实验室检查1.血象血象 小细胞低色素，小细胞低色素，Hb，MCV80fl，MCH27fg，MCHC30%，WBC、PLT正常或减少。正常或减少。2.骨髓象骨髓象 红系增生，细胞外铁消失，内铁减红系增生，细胞外铁消失，内铁减少。少。3.铁动力学检查铁动力学检查 血清铁蛋白血清铁蛋白，总铁结合力，总铁结合力，运铁蛋白饱和度，运铁蛋白饱和度，血清铁蛋白，血清铁蛋白。4.其它其它 红细胞游离原卟啉红细胞游离原卟啉。2021/1/1211三、药物治疗的原那三、药物治疗的原那么么一一般治疗原那么一一般治疗原那么 理解情况，查明病因，预防补铁，理解情况，查明病因，预防补铁，改善饮食，卧床休息，输血补充。改善饮食，卧床休息，输血补充。二药物治疗原那么二药物治疗原那么尽量采用吸收好且胃肠道反响小的口服铁剂尽量采用吸收好且胃肠道反响小的口服铁剂假设治疗无效，需理解用药情况，或进一步假设治疗无效，需理解用药情况，或进一步查找查找 病因病因Hb恢复后，继续服铁剂恢复后，继续服铁剂36月，补足铁储藏月，补足铁储藏量量2021/1/12122021/1/1213四、药物治疗四、药物治疗一常用药物分类一常用药物分类1.口服铁剂口服铁剂硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁硫酸亚铁，富马酸铁，枸橼酸铁琥珀酸亚铁速力菲，多糖铁复合物力蜚琥珀酸亚铁速力菲，多糖铁复合物力蜚能，硫酸亚铁控释片福乃得能，硫酸亚铁控释片福乃得血红素铁红桃血红素铁红桃K，朴雪，朴雪副作用：副作用：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反响；道反响；口腔金属味；口腔金属味；便秘便秘2021/1/12142.注射铁剂注射铁剂右旋糖酐铁，山梨醇铁右旋糖酐铁，山梨醇铁剂量计算剂量计算:补铁总量补铁总量(mg)=(150-Hb)0.0034体重体重65(5001000)适应症适应症:胃肠疾患不能耐受口服铁剂胃肠疾患不能耐受口服铁剂(消化性消化性溃疡溃疡)；吸收障碍胃大部切除和；吸收障碍胃大部切除和慢性腹泻；需迅速获得疗效晚慢性腹泻；需迅速获得疗效晚期妊娠，择期手术，严重贫血期妊娠，择期手术，严重贫血禁忌症禁忌症:过敏体质，肝肾功能不全过敏体质，肝肾功能不全副作用副作用:部分疼痛及肿块；部分疼痛及肿块；发热及关节发热及关节痛；痛；过敏反响过敏反响3.其它药物其它药物加服加服VitC和稀盐酸有利于铁的吸收和稀盐酸有利于铁的吸收2021/1/1215二药物作用机制二药物作用机制口口服服Fe3+变变成成Fe2+十十二二指指肠肠及及空空肠肠吸吸收收 Fe3+运运铁铁蛋蛋白白 细细胞胞的的运运铁铁蛋蛋白白受受体体 胞胞饮饮及及溶溶酶酶体体、线线粒粒体体作用作用 RBC中与原卟啉结合中与原卟啉结合血红素血红素 珠蛋白珠蛋白 Hb与一些酶结合，参与生化代谢与一些酶结合，参与生化代谢2021/1/1216三药物用法三药物用法速速力力菲菲：100mg/粒粒，口口服服100mg，bid或或tid右右旋旋糖糖酐酐铁铁：50mg/支支，深深部部肌肌注注100mg，每日或隔日，每日或隔日四疗效观察四疗效观察口服铁剂后口服铁剂后23天病症减轻，天病症减轻，5天后网织红天后网织红细胞开场上升，细胞开场上升，7天后天后Hb上升，一月后上升，一月后Hb达正常程度，达正常程度，46个月补充储存铁。个月补充储存铁。2021/1/1217五本卷须知五本卷须知铁铁剂剂治治疗疗三三周周无无效效需需注注意意病病人人是是否否按按医医嘱嘱服服药药；诊诊断断是是否否有有误误；出出血血是是否否控控制制；是是否否有有感感染染、肿肿瘤瘤等等因因素素影影响响铁铁的的利利用用；是是否否腹腹泻泻、肠肠蠕动过速影响铁吸收。蠕动过速影响铁吸收。茶茶、咖咖啡啡、奶奶制制品品等等影影响响铁铁的的吸吸收收，服药期间禁服或少服此类饮料。服药期间禁服或少服此类饮料。2021/1/1218第二节第二节 营养性巨幼细胞性贫血营养性巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血megaloblastic megaloblastic anemiaanemia，MAMA系系DNADNA合成的生物化学障碍及合成的生物化学障碍及DNADNA复制速度减缓所致的疾病，影响到骨髓造复制速度减缓所致的疾病，影响到骨髓造血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其血细胞而形成贫血，甚至全血细胞减少。其细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不细胞特点是细胞核和细胞浆的发育和成熟不同步，前者较后者缓慢，其结果形成了形态、同步，前者较后者缓慢，其结果形成了形态、质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞的质和量、以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化道巨幼变。体内其它增殖快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数是上皮细胞等也可受到影响。本病绝大多数是由于叶酸或维生素由于叶酸或维生素B12B12的缺乏或两者均缺乏所的缺乏或两者均缺乏所致致2021/1/1219一、病因和发病机制一、病因和发病机制一病因一病因1.叶酸缺乏叶酸缺乏1摄摄入入缺缺乏乏 叶叶酸酸在在人人体体内内存存量量为为520mg，每每日日需需量量50100g，摄摄入入缺缺乏乏需需经经34月月才才可可表表现现出出来来。膳膳食食质质量量差差，缺缺乏乏新新颖颖蔬蔬菜菜或或肉肉蛋蛋等等，烹烹饪饪时时间间过过长长损损失失5070%，婴婴幼幼儿儿、妊妊娠娠哺哺乳乳期期妇妇女女，酗酗酒酒等等是是造造成成叶叶酸酸缺缺乏的主要因素。乏的主要因素。2吸吸收收障障碍碍 叶叶酸酸在在空空肠肠近近端端吸吸收收，小小肠肠炎炎症症及及手手术术，抗抗癫癫痫痫药药物物等等影影响响叶叶酸酸的吸收。的吸收。3利利用用障障碍碍 甲甲氨氨喋喋呤呤、苯苯妥妥英英钠钠、口口服服避孕药、先天酶缺陷避孕药、先天酶缺陷2021/1/12202.VitB12缺乏缺乏1摄摄入入缺缺乏乏 B12不不存存在在于于植植物物中中，动动物物性性食食物物含含量量丰丰富富，人人体体内内B12的的储储量量为为25mg，由由于于存存在在肠肠肝肝循循环环，完完全全素素食食者者需需经经1015年年才才出出现现B12缺缺乏乏的的表表现现。内内因因子子完完全全缺缺乏乏者者全胃切、恶性贫血全胃切、恶性贫血35年即可出现贫血。年即可出现贫血。2吸吸收收障障碍碍 胃胃部部疾疾病病或或手手术术，胃胃酸酸缺缺乏乏，B12不不能能从从食食物物蛋蛋白白中中释释放放出出来来，或或不不能能与与内内因因子子胃胃壁壁细细胞胞结结合合，或或胰胰腺腺炎炎、回回肠肠炎炎及及手术均影响手术均影响B12的吸收。的吸收。2021/1/1221二巨幼细胞性贫血发病机制二巨幼细胞性贫血发病机制2021/1/1222二巨幼细胞性贫血发病机制二巨幼细胞性贫血发病机制VitB12的的神神经经病病变变：详详细细原原因因尚尚不不清清楚楚，可能与影响脂肪酸或可能与影响脂肪酸或DNA的合成障碍有关。的合成障碍有关。当当叶叶酸酸或或B12缺缺乏乏时时，DNA合合成成受受阻阻，而而RNA合合成成受受到到的的影影响响较较少少，RNA/DNA比比值值增增大大，细细胞胞核核与与细细胞胞浆浆成成熟熟不不同同步步，形形成成巨巨幼幼样样变变和和老老浆浆幼幼核核，这这种种细细胞胞寿寿命命缩缩短，且在循环中易被破坏。短，且在循环中易被破坏。2021/1/1223二、临床表现二、临床表现一病症和体征一病症和体征贫贫血血的的常常见见表表现现：面面色色苍苍白白，头头昏昏乏乏力力，易感染，出血。易感染，出血。RBC破坏的表现：黄疸。破坏的表现：黄疸。消消化化道道病病症症：食食欲欲不不振振，恶恶心心呕呕吐吐，腹腹泻泻，“牛牛肉肉样样舌舌：舌舌乳乳头头萎萎缩缩，舌面红而光滑。舌面红而光滑。神神经经系系统统表表现现：主主要要是是由由于于脊脊髓髓后后、侧侧索索和和周周围围神神经经受受损损所所致致，表表现现为为乏乏力力，手手足足对对称称性性麻麻木木，感感觉觉障障碍碍，下肢步态不稳，行走困难。下肢步态不稳，行走困难。2021/1/1224二实验室检查二实验室检查1.血血象象 RBC大大小小不不一一，以以大大椭椭圆圆细细胞胞为为主主，MCV，MCH，MCHC正正常常；WBC可可降降低低，中中性性粒粒细细胞胞分分叶叶过过多多，5叶叶3%；PLT可减少，可见大血小板。可减少，可见大血小板。2.骨骨髓髓 各各系系细细胞胞均均可可见见巨巨幼幼变变，幼幼红红细细胞胞可可占占30%60%。3.特特殊殊检检查查 叶叶酸酸，B12测测定定：放放射射性性同同位位素素法法，叶叶酸酸316g/ml，B12 100700pg/ml；内内因子及其抗体测定；因子及其抗体测定；VitB12吸收实验。吸收实验。2021/1/1225三、治疗原那么三、治疗原那么一一一一般般治治疗疗原原那那么么 查查明明病病因因，纠纠正正偏偏食食及及烹烹调调习习惯惯，及及时时补补充充，卧卧床床休休息息，输血。输血。二药物治疗原那么二药物治疗原那么由由于于用用药药后后24小小时时巨巨幼幼变变可可消消失失，用用药药前前先行骨髓检查。先行骨髓检查。尽量区别叶酸或尽量区别叶酸或B12缺乏，针对性用药。缺乏，针对性用药。确无条件明确叶酸或确无条件明确叶酸或B12缺乏，可同时用药。缺乏，可同时用药。2021/1/1226四、药物治疗四、药物治疗一常用药物分类一常用药物分类1.叶叶酸酸 片片剂剂：5mg/片片；针针剂剂：甲甲酰酰四四氢氢叶叶酸钙，酸钙，3mg/支。支。2.B12 片片剂剂；少少用用，针针剂剂：100g/支支，弥弥可保，可保，500g/支。支。二药物作用机制二药物作用机制1.叶酸叶酸 一碳基团的转运，一碳基团的转运，DNA的合成。的合成。2.B12 甲基钴胺：参与四氢叶酸的代谢。甲基钴胺：参与四氢叶酸的代谢。腺苷钴胺：参与三羧酸循环，影响腺苷钴胺：参与三羧酸循环，影响 髓鞘中脂蛋白合成。髓鞘中脂蛋白合成。2021/1/1227三治疗药物的应用三治疗药物的应用1.营营养养性性巨巨细细胞胞贫贫血血 口口服服叶叶酸酸片片，5mg/tid。13d病病症症好好转转且且网网红红上上升升，24hr骨骨髓髓中中巨巨幼幼变变消消失失，34d可可恢恢复复正正常常，12周周可可见见WBC和和PLT及及中中性性粒粒细细胞胞分分叶叶过过多多等等可可恢恢复复，46周周贫贫血血可可纠纠正正。口口服服无无效效者者可可肌肌注注甲甲酰酰四四氢氢叶叶酸酸钙钙69mg/d，贫血纠正后不需维持治疗。，贫血纠正后不需维持治疗。2.B12缺缺乏乏 一一般般患患者者B12 100g/d，im，2周周后后改改为为隔隔日日1次次，渐渐次次延延长长间间歇歇期期可可每每月月1次次，全全胃胃切切患患者者需需终终生生维维持持，每每月月注注射射100g，一一般般不不采采取取口口服服措措施施。治治疗疗后后精精神神病病症症恢恢复复快快，神经损伤恢复较慢或不能完全恢复。神经损伤恢复较慢或不能完全恢复。2021/1/1228仍仍不不能能区区别别，两两者者可可同同时时应应用用，或或用用复复方方制制剂剂叶酸叶酸5mg+B12 30g/支支4.恶恶性性贫贫血血 终终生生应应用用B12，B12不不易易通通过过血血脑脑屏屏障障，为为纠纠正正神神经经病病症症，可可应应用用椎椎管管内内注注射射B12 30g/天，共天，共6次。次。5.注注意意补补铁铁 相相对对性性缺缺铁铁，及及时时补补铁铁；RBC恢恢复复迅速，迅速，K+进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。进入细胞，出现低血钾，可适当补钾。3.不能明确叶酸或不能明确叶酸或B12缺乏，进展实验性治疗缺乏，进展实验性治疗2021/1/1229四治疗药物的互相作用四治疗药物的互相作用单单纯纯B12缺缺乏乏不不能能单单用用叶叶酸酸治治疗疗，会会加重神经系统病症。加重神经系统病症。维维生生素素C可可促促进进叶叶酸酸的的利利用用，但但对对B12缺乏无益。缺乏无益。注注意意抗抗叶叶酸酸、抗抗癫癫痫痫、避避孕孕药药物物对对叶叶酸吸收和利用的影响。酸吸收和利用的影响。2021/1/1230第三节第三节 再生障碍性贫血用药再生障碍性贫血用药再再生生障障碍碍性性贫贫血血aplastic anemia，AA是是由由多多种种病病因因引引起起的的骨骨髓髓造造血血功功能能衰衰竭竭，临临床床表表现现为为全全血血细胞减少的一组综合病症。细胞减少的一组综合病症。2021/1/1231一、一、病因和发病机制病因和发病机制一病因一病因1.物理因素物理因素 射线射线2.化学因素化学因素 药物，氯霉素，苯药物，氯霉素，苯3.生物因素生物因素 病毒，病毒，HBV，B19二发病机制二发病机制1.造血干细胞缺陷造血干细胞缺陷-种子学说种子学说2.造血微环境损伤造血微环境损伤-土壤学说土壤学说3.免疫机制异常免疫机制异常-虫子学说虫子学说4.细胞因子异常细胞因子异常-肥料学说肥料学说2021/1/1232二、二、临床表现临床表现一病症和体征一病症和体征 贫血，出血，感染，贫血，出血，感染，发热。发热。二实验室检查二实验室检查 1.血血象象 全全血血细细胞胞减减少少，正正细细胞胞正正色色素素贫贫血血，网网织织红红细细胞胞绝绝对对值值减减少少，淋淋巴巴细细胞胞比比例例相相对增多。对增多。2.骨骨髓髓 至至少少一一个个部部位位增增生生减减低低，假假设设增增生生活泼须有巨核细胞明显减少。活泼须有巨核细胞明显减少。3.骨髓活检骨髓活检 造血组织减少，脂肪细胞增多。造血组织减少，脂肪细胞增多。2021/1/1233三、治疗原那么三、治疗原那么一一般治疗原那么一一般治疗原那么1.去除病因，卧床休息，防止外伤；去除病因，卧床休息，防止外伤；2.支持治疗，加强营养，补充支持治疗，加强营养，补充VC；3.注意卫生，口腔清洁，便后坐浴；注意卫生，口腔清洁，便后坐浴；4.必要输血，血小板，给予止血药；必要输血，血小板，给予止血药；5.积极抗感染，寻找感染灶，环境隔离。积极抗感染，寻找感染灶，环境隔离。二药物治疗原那么二药物治疗原那么重重型型AA：异异基基因因造造血血干干细细胞胞移移植植Allo-HSCT/免疫抑制剂免疫抑制剂轻型轻型AA：雄激素：雄激素2021/1/1234四、药物治疗四、药物治疗一常用药物种类一常用药物种类1.免疫抑制剂免疫抑制剂抗抗胸胸腺腺细细胞胞球球蛋蛋白白ATG，抗抗淋淋巴巴细细胞胞球球蛋蛋白白ALG，环环孢孢霉霉素素ACsA，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素2.雄雄激激素素：长长效效睾睾丸丸酮酮，康康力力龙龙，大大力力补补，达那唑，安雄达那唑，安雄3.造造血血因因子子：G-CSF，GM-CSF，IL-3，EPO4.其它药物：大剂量丙种球蛋白其它药物：大剂量丙种球蛋白2021/1/1235二治疗药物作用机制二治疗药物作用机制1.免疫抑制剂免疫抑制剂直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞直接杀伤或抑制对造血有抑制的淋巴细胞抑制抑制-干扰素的产生干扰素的产生间接促进部分间接促进部分T细胞产生多种造血因子细胞产生多种造血因子IL-3，GM-CSF刺激干细胞对造血因子的反响刺激干细胞对造血因子的反响2.雄激素雄激素直接刺激干、祖细胞的增殖分化直接刺激干、祖细胞的增殖分化刺激肾脏产生刺激肾脏产生EPO加强造血细胞对加强造血细胞对EPO的反响的反响3.造血因子造血因子 直接刺激造血细胞的增殖分化直接刺激造血细胞的增殖分化4.大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白去除病毒去除病毒杀伤淋巴细胞杀伤淋巴细胞结合结合-干扰素干扰素2021/1/1236三治疗药物的选用三治疗药物的选用1.重重型型AA有有HLA相相合合供供体体：小小于于20岁岁首首选选Allo-HSCT，大大于于20岁岁可可选选Allo-HSCT或或免免疫抑制剂。疫抑制剂。2.重重型型AA无无HLA相相合合供供体体：首首选选ATG/ALG，加加CsA更更有有效效，可可加加细细胞胞因因子子，单单用用雄雄激激素无效。素无效。3.大大剂剂量量丙丙球球治治疗疗重重型型AA。大大剂剂量量甲甲强强龙龙治治疗重型疗重型AA。4.轻轻型型AA首首选选雄雄激激素素，一一般般36个个月月显显效效，总总疗疗程程在在2年年以以上上，36个个月月无无效效可可停停药药。达达那唑，那唑，tid，安雄，安雄80mg，bid。四治疗药物的副作用四治疗药物的副作用ATG/ALG/细细胞胞因因子子：过过敏敏，感感冒冒样样病病症症，发发热热；CsA：肾肾毒毒性性，高高血血压压；皮皮质质激激素素/雄激素：水钠潴留，肝、肾功能损害雄激素：水钠潴留，肝、肾功能损害五中医中药五中医中药2021/1/1237第四节第四节 阵发性睡眠性血红阵发性睡眠性血红蛋白尿用药蛋白尿用药阵阵发发性性睡睡眠眠性性血血红红蛋蛋白白尿尿paroxys-mal nocturnal hemoglobinuria，PNH是是一一种种获获得得性性造造血血干干细细胞胞疾疾病病，病病人人的的RBC膜膜对对激激活活的的补补体体异异常常敏敏感感，临临床床上上表表现现为为慢慢性性血血管管内内溶溶血血性性和和与与睡睡眠眠有有关关的的、间间歇歇发发作作的的血血红红蛋蛋白白尿尿，常常伴伴有有全全血血细细胞胞减减少少和和血血栓形成。栓形成。2021/1/1238一、一、病因和发病机制病因和发病机制一一病病因因 睡睡眠眠时时血血流流缓缓慢慢，组组织织器器官官内酸度升高，易发病。内酸度升高，易发病。诱因：诱因：感染尤其病毒感染，如病毒性感冒；感染尤其病毒感染，如病毒性感冒；药药物物有有铁铁剂剂、APC、鲁鲁米米那那、氯氯丙丙嗪嗪、磺磺胺、呋喃坦丁等；胺、呋喃坦丁等；其其它它，如如输输血血、手手术术、剧剧烈烈运运动动、精精神神紧紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等2021/1/1239二发病机制二发病机制 糖化肌醇磷脂糖化肌醇磷脂GPI补补体体调调节节蛋蛋白白如如膜膜蛋蛋白白衰衰变变加加速速因因子子DAF，CD55、反反响响性性溶溶血血的的膜膜抑抑制制物物MIRL，CD59、中中性性粒粒细细胞胞的的FcCD16等等不不能能连连接接在在细细胞胞膜膜外外表表，失失去去对对补补体体C3的的控控制制，导导致致C3大大量量激激活活，RBC膜损伤而溶血。膜损伤而溶血。GPI后天缺乏后天缺乏GPI生成障碍生成障碍GPI基因突变基因突变 2021/1/1240二、临床表现二、临床表现一病症和体征一病症和体征贫血的一般表现贫血的一般表现血血红红蛋蛋白白尿尿：少少部部分分典典型型患患者者，晨晨起起酱酱油油色色或或红红葡葡萄萄酒酒色色尿尿；大大部部分分不不典典型型患患者者，无无此此病病症症及及规规律律，仅仅尿尿潜血试验阳性潜血试验阳性溶溶血血的的表表现现：黄黄疸疸，腰腰酸酸背背痛痛，恶恶性性呕吐呕吐其其它它：血血栓栓形形成成，容容易易感感染染，皮皮肤肤粘粘膜出血膜出血2021/1/1241二实验室检查二实验室检查血血象象：全全血血细细胞胞减减少少，网网红红轻轻中中度度增增高高，正正细细胞胞正正色色素素贫贫血血，频繁发作尿铁大量丧失，可呈小细胞低色素贫血频繁发作尿铁大量丧失，可呈小细胞低色素贫血骨髓：增生活泼，部分患者似再障表现，骨髓铁减少或缺乏骨髓：增生活泼，部分患者似再障表现，骨髓铁减少或缺乏尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验Rouse试验阳性试验阳性特异血清学试验：特异血清学试验：挑选试验挑选试验糖水试验，糖水试验，确诊试验确诊试验酸化血清溶血试验酸化血清溶血试验Ham试验试验辅助试验辅助试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验热溶血试验，蛇毒因子溶血试验测定补体调节蛋白测定补体调节蛋白CD55、CD59，CD59-5%为异常为异常2021/1/1242三、治疗原那么三、治疗原那么 一一般治疗原那么一一般治疗原那么 防止诱因防止诱因二药物治疗原那么二药物治疗原那么消除异常克隆消除异常克隆Allo-BMT刺刺激激骨骨髓髓造造血血雄雄激激素素，EPO，G-CSF，GM-CSF防防止止溶溶血血措措施施糖糖皮皮质质激激素素，右右旋旋糖糖酐酐，大大 剂剂 量量 VE，NaHCO3防止血栓形成防止血栓形成肝素，双香豆素肝素，双香豆素改改善善贫贫血血状状态态输输RBC悬悬液液，补补充充叶酸、铁剂叶酸、铁剂2021/1/1243四、药物治疗四、药物治疗一常用药物种类一常用药物种类1.雄雄激激素素或或同同化化激激素素：丙丙睾睾，康康力力龙龙，达达那那唑唑2.肾上腺皮质激素：强的松肾上腺皮质激素：强的松3.其其它它药药物物：维维生生素素E，6%低低分分子子右右旋旋糖糖酐，酐，5%NaHCO3二治疗药物作用机制二治疗药物作用机制1.雄激素雄激素刺激刺激RBC生成，抑制溶血生成，抑制溶血2.肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素抑抑制制补补体体的的产产生生和和激激活，稳定细胞膜活，稳定细胞膜3.维生素维生素E抗氧化，稳定细胞膜抗氧化，稳定细胞膜2021/1/1244三治疗药物的选用三治疗药物的选用Allo-BMT：重重症症患患者者，频频繁繁发发作作，年年龄龄50岁岁，同同胞胞间间HLA相合供体。相合供体。雄激素类：雄激素类：BM增生低下的患者。长期应用。增生低下的患者。长期应用。肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素：是是否否应应用用有有分分歧歧，近近期期疗疗效效尚尚可可，远远期期疗疗效效不不佳佳。术术前前应应用用可可防防止止血血红红蛋蛋白白尿尿的的发发作作，控控制制Hb的下降。的下降。细细胞胞因因子子：结结合合应应用用G-CSF、GM-CSF、EPO，部部分分患患者者有效。有效。四药物治疗的互相作用四药物治疗的互相作用PNH与与补补铁铁：PNH常常呈呈缺缺铁铁状状态态，需需补补铁铁，但但补补铁铁后后骨骨髓髓造血增强，年轻造血增强，年轻RBC增多，对补体更为敏感而加重溶血。增多，对补体更为敏感而加重溶血。雄雄激激素素类类的的副副作作用用：注注射射部部分分疼疼痛痛，肿肿块块，水水钠钠潴潴留留，男男性化，肝功能损害。性化，肝功能损害。皮质激素的副作用：水钠潴留等皮质激素的副作用：水钠潴留等五中医中药五中医中药2021/1/1245第五节第五节 白血病用药白血病用药白白血血病病Leukemia)是是原原发发于于造造血血系系统统的的恶恶性性肿肿瘤瘤，是是多多能能造造血血干干细细胞胞的的恶恶性性病病变变。其其特特征征是是骨骨髓髓、淋淋巴巴结结等等造造血血组组织织中中一一系系或或多多系系血血细细胞胞成成分分发发生生异异常常增增殖殖和和分分化化障障碍碍，同同时时广广泛泛浸浸润润全全身身各各组组织织和和器器官官，导导致致正正常常造造血血功功能能受受到到抑抑制制。主主要要临临床床表表现现为为贫贫血血、出出血血、感感染染和和浸浸润润所所引引起起的的一一系系列列变变化化。白白血血病病是是我我国国常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤之之一一，发发病病率率约约为为3 4/10万万人人口口左左右右，占占肿肿瘤发病率的第六位至第七位。瘤发病率的第六位至第七位。2021/1/1246一一、病因和发病机制病因和发病机制一病因一病因1.电离辐射：放射科，原子弹电离辐射：放射科，原子弹2.化化学学物物质质和和药药物物：苯苯及及其其同同类类物物，乙乙双双吗吗啉啉牛皮癣牛皮癣3.病毒因素：动物的病毒因素：动物的C型型RNA肿瘤病毒，肿瘤病毒，HTLV4.遗遗传传因因素素：先先天天性性疾疾病病Downs，Faconi，Turner，双胞胎，双胞胎二发病机制二发病机制多多因因素素综综合合作作用用使使遗遗传传基基因因改改变变，以以及及影影响响机机体体的的免免疫疫系系统统导导致致异异常常幼幼稚稚细细胞胞呈呈克克隆隆性性无无限限增殖，白血病发生。增殖，白血病发生。2021/1/1247二、临床表现二、临床表现一分类和分型一分类和分型1.按按病病程程缓缓急急和和白白细细胞胞成成熟熟程程度度分分：急急性性白白血血病和慢性白血病病和慢性白血病2.按细胞类型分：按细胞类型分：急淋急淋ALL慢淋慢淋CLL，毛细胞白血病，毛细胞白血病急性髓性白血病急性髓性白血病AML：急粒：急粒,急单急单,急粒单急粒单慢性髓性白血病慢性髓性白血病CML3.按按周周围围血血中中白白细细胞胞数数分分：白白细细胞胞增增多多性性和和白白细胞不增多性细胞不增多性.2021/1/12484.FAB分型，我国关于分型，我国关于AML和和ALL的分型的分型AML M0 急性未分化型原始粒细胞白血病急性未分化型原始粒细胞白血病M1 急性极微分化型原始粒细胞白血病急性极微分化型原始粒细胞白血病M2 急急性性部部分分分分化化型型原原始始粒粒细细胞胞白白血血病病:M2a,M2bM3 APL,急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病:M3a,M3bM4 急急性性粒粒-单单核核细细胞胞白白血血病病:M4a,M4b,M4c,M4EoM5 急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病:M5a，M5bM6 急性红白血病急性红白血病M7 急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病ALL L1，L2，L35.MIC分分 型型：Morphology,Immunology and Cytogenetics2021/1/1249二临床表现二临床表现1.急性白血病急性白血病发热：感染发热，白血病本身的发热。发热：感染发热，白血病本身的发热。出出血血：血血小小板板质质和和量量的的异异常常，浸浸润润所所致致血血管管壁壁破破坏坏以以及及白白细胞栓塞，凝血因子减少，细胞栓塞，凝血因子减少，DICM3。贫贫血血：红红细细胞胞生生成成减减少少，正正常常造造血血受受抑抑制制，急急性性或或慢慢性性出出血或溶血。血或溶血。浸浸润润：淋淋巴巴结结肿肿大大，肝肝脾脾肿肿大大ALL，皮皮肤肤及及粘粘膜膜浸浸润润M4，M5，神神经经系系统统ALL，M4，M5，骨骨关关节节痛，胸骨压痛。痛，胸骨压痛。2.慢性白血病慢性白血病脾肿大和淋巴结肿大脾肿大和淋巴结肿大2021/1/12503.实验室检查实验室检查血象血象 贫血，白细胞质和量的异常，血小板减少。贫血，白细胞质和量的异常，血小板减少。骨骨髓髓 增增生生活活泼泼，极极度度活活泼泼，原原始始细细胞胞30%，有有成成熟熟障障碍碍，正正常常造造血血细细胞胞严严重重受受抑抑，组组织织化化学学染染色。色。免疫学检查免疫学检查 如：如：M5 CD14,CD15,CD68 ALL-B CD19,CD20 ALL-T CD7,CD2,CD5,CD4,CD8染染色色体体检检查查 有有些些急急性性白白血血病病有有特特异异的的染染色色体体异异常常,如如M3 t(15;17),M2 t(8;21)，CML t9；222021/1/1251三、治疗原那么三、治疗原那么一一般治疗原那么一一般治疗原那么 二药物治疗原那么二药物治疗原那么消毒隔离，防治感染消毒隔离，防治感染 1.早期足量用药早期足量用药加强支持，促进造血加强支持，促进造血 2.结合用药结合用药积极防治化疗并发症积极防治化疗并发症 3.个体化用药个体化用药心理治疗，争取配合心理治疗，争取配合 4.庇护所防治庇护所防治 5.正正规规缓缓解解后后治治疗疗急性白血病治疗的两个阶段：急性白血病治疗的两个阶段：诱诱导导缓缓解解：初初诊诊到到完完全全缓缓解解的的治治疗疗阶阶段段。完完全全缓缓解解complete remission，CR是是指指病病症症消消失失，血血象象恢恢复复，BM中中白白血血病病细细胞胞80%，平均，平均30天天 As2O3：静静滴滴10mg，CR率率65.673.3%，2870天天，与与ATRA无穿插耐药无穿插耐药4CNSL的防治的防治 M4，M5同同ALL2021/1/12573.难治和复发白血病的用药难治和复发白血病的用药 晚期复发和无耐药复发：用原诱导方案晚期复发和无耐药复发：用原诱导方案 早期复发和原发耐药者：用二线药物或大剂量化疗早期复发和原发耐药者：用二线药物或大剂量化疗 有条件者：尽早行有条件者：尽早行Allo-HSCT或或Auto-PBSCT4.慢性白血病的用药慢性白血病的用药1慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病 羟基脲：羟基脲：26mg/d，根据，根据WBC数调整剂量数调整剂量 -干干扰扰素素：300万万U/支支，抗抗瘤瘤，免免疫疫调调节节，皮皮下下注注射射，用药半年以上，费用昂贵用药半年以上，费用昂贵2慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 早期不治疗，定期观察早期不治疗，定期观察 苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥(CB1348)，46mg/d，调整剂量，调整剂量 并发自免溶时用并发自免溶时用CTX或强的松或强的松3毛细胞白血病毛细胞白血病 -干干扰扰素素，脾脾切切除除，苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥(CB1348)，氟氟达达拉拉宾宾fludarabin2021/1/1258四治疗药物的毒副作用及处理1.部分反响部分反响 氮芥，阿霉素，长春新碱，氮芥，阿霉素，长春新碱，VP16-213等等 静脉炎，部分红肿疼痛，严重者坏死静脉炎，部分红肿疼痛，严重者坏死 措施措施:a.静注时小心，静脉通畅后再注射药物静注时小心，静脉通畅后再注射药物 b.发生药物外渗后立即冷敷发生药物外渗后立即冷敷 c.部分应用硫酸镁部分应用硫酸镁 d.普鲁卡因局封普鲁卡因局封2.消化道反响消化道反响 恶心、呕吐，用胃复安或恶心、呕吐，用胃复安或5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂3.骨骨髓髓抑抑制制 出出现现三三系系减减低低，亲亲密密观观察察血血象象变变化化，进进展展针针对对性处理。性处理。G-CSF及及GM-CSF的应用的应用4.神神经经系系统统反反响响 VCR可可对对周周围围神神经经有有毒毒性性，停停药药后后可可消消失失，MTX 鞘内注射时用激素可减轻反响鞘内注射时用激素可减轻反响5.心心血血管管反反响响 阿阿霉霉素素限限总总量量550mg/m2，应应用用三三尖尖杉杉脂脂碱碱时滴速要慢，一般时滴速要慢，一般46小时滴完。用极化液保护心脏小时滴完。用极化液保护心脏6.其它其它 脱发，出血性膀胱炎，过敏反响，维甲酸综合征等脱发，出血性膀胱炎，过敏反响，维甲酸综合征等2021/1/1259第六节第六节 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征骨骨髓髓增增生生异异常常综综合合征征myelodys-plastic syndrome，MDS是是一一种种造造血血系系统统的的恶恶性性克克隆隆增增殖殖性性疾疾病病，主主要要累累及及髓髓系系细细胞胞，使使粒粒、红红、巨巨核核三三系系列列的的细细胞胞出出现现病病态态造造血血。既既往往称称之之为为“白白血血病病前前期期或或“冒烟性白血病，近年已弃用。冒烟性白血病，近年已弃用。2021/1/1260一、一、分型及各型特点分型及各型特点 FAB分型分型 血象血象 骨髓骨髓 1982年年 原始细胞原始细胞 原始细胞原始细胞难治性贫血难治性贫血RA 1%5%Refractory anemiaRA伴环状铁粒幼细胞伴环状铁粒幼细胞RAS 1%5%RA with ring sideroblast 环状铁粒幼环状铁粒幼15%RA伴原始细胞过多伴原始细胞过多RAEB 1.0109/Lleukemia2021/1/1261二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因不明，同白血病病因不明，同白血病三、临床表现三、临床表现同再障或白血病同再障或白血病四、治疗原那么四、治疗原那么一一般治疗原那么一一般治疗原那么RA，RAS根本同再障根本同再障RAEB，RAEB-T根本同急性白血病根本同急性白血病CMML同同CML二药物治疗原那么二药物治疗原那么小剂量单药和结合化疗，根本同白血病小剂量单药和结合化疗，根本同白血病2021/1/1262五、五、药物治疗药物治疗一常用药物分类一常用药物分类1.诱导分化药物：诱导分化药物：ATRA2.化疗药物：小剂量化疗药物：小剂量H或或Ara-C，DA或或HA3.细胞因子：细胞因子：G-CSF，GM-CSF，EPORA，RAS二治疗药物作用机制二治疗药物作用机制1.诱导分化药物：见白血病诱导分化药物：见白血病2.化疗药物：见白血病化疗药物：见白血病3.细胞因子：见再障细胞因子：见再障三治疗药物的选用三治疗药物的选用和和RAS：支支持持疗疗法法，输输血血、血血小小板板，造造血血刺刺激激因因子子，诱诱导分化剂导分化剂：小剂量：小剂量H或或Ara-C，DA或或HA：DA或或HA：同：同CML2021/1/1263谢谢！