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三高人群的健康管理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望三高人群的健康管理三高人群的健康管理 杨松林杨松林QQ：162041247TEL:15874957708芝林药业集团网址：芝林药业集团网址：第一高第一高-高血压高血压高血压的概述高血压的概述大约大约100100年前，随着血压计问世才年前，随着血压计问世才有高血压有高血压19781978年年WHOWHO提出提出160mmHg160mmHg作为高作为高 血压的诊断标准血压的诊断标准19791979年我国郑州会议采纳年我国郑州会议采纳WHOWHO的标的标准准高血压病的病因高血压病因不明，但与一些因素有关：1、遗传因素；2、环境因素；3、生活方式；4、精神因素。高血压的诊断高血压的诊断19971997年年1111月美国预防、监测和评估治疗高血压月美国预防、监测和评估治疗高血压全国联合委员会第全国联合委员会第6 6次会议又将血压值分为三次会议又将血压值分为三个档次：个档次：理想血压理想血压 120/80mmHg120/80mmHg 正常血压正常血压 130/85mmHg130/85mmHg 正常高值正常高值 130-139/85-89130-139/85-89mmHgmmHg 高血压高血压 140/90mmHg140/90mmHg高血压的诊断高血压的诊断：非同日测量三次血压有两次140/90mmHg。高血压分原发性高血压（约占95%）与继发性高血压（约占5%）级高血压级高血压【轻度轻度】：SBP140-159 DBP90-99 SBP140-159 DBP90-99 级高血压级高血压【中度中度】：SBP160-179mmHg DBP100-109mmHg SBP160-179mmHg DBP2分钟；分钟；4、动态心电图、动态心电图【治疗治疗】原则：原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化；化；一、一般治疗：一、一般治疗：1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等；等；2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。二、中止发作：二、中止发作：1、立即休息：、立即休息：2、药物治疗：、药物治疗：含含化化硝硝酸酸甘甘油油（0.30.6mg），12min起起效效，持续约持续约1530min;含含化化消消心心痛痛（510mg），25min起起效效，持续约持续约23h；变变异异型型心心绞绞痛痛合合并并血血压压高高时时，含含化化硝硝苯苯地地平（平（1020mg）。）。三三.缓解期治疗：缓解期治疗：1.硝酸脂类：硝酸脂类：作用机制：作用机制：扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷；扩张冠脉，促进侧支循环形成。扩张冠脉，促进侧支循环形成。剂型：剂型：硝酸甘油针剂：硝酸甘油针剂：1020g/min开始静滴；开始静滴；消心痛：消心痛：10mg,tid,po。长效硝酸脂类：长效硝酸脂类：5单硝异山梨醇单硝异山梨醇副作用：副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。2、受体阻滞剂：受体阻滞剂：作用机制：作用机制：HR,心肌收缩力心肌收缩力心肌耗氧心肌耗氧;剂型：剂型：非选择性非选择性阻滞剂：普奈洛尔阻滞剂：普奈洛尔1040mg,tid,po;选择性选择性1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；副副作作用用：变变异异型型心心绞绞痛痛、缓缓慢慢性性心心律律失失常常、心心衰衰、支气管哮喘禁用。支气管哮喘禁用。3、钙通道阻滞剂：、钙通道阻滞剂：作用机制：作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使抑制钙离子进入细胞内，使冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量；抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。剂型：剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。副副作作用用：头头痛痛、头头晕晕、下下肢肢水水肿肿。硝硝苯苯地地平平可可使使心心率率增增快快，维维拉拉帕帕米米，地地尔尔硫硫卓卓对对心心肌肌和和传传导导系系统统有有抑制作用。抑制作用。4.联合用药：联合用药：硝硝酸酸酯酯类类可可与与受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道阻阻滞滞剂合用；剂合用；受受体体阻阻滞滞剂剂可可与与硝硝苯苯地地平平合合用用，不不宜宜与与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用用药药时时应应以以小小剂剂量量开开始始，有有效效后后可可逐逐渐渐减减量。量。5、抗血小板聚集、抗血小板聚集：阿司匹林。：阿司匹林。6、抗抗凝凝治治疗疗：低低分分子子肝肝素素，尤尤其其适适用用于于不不稳稳定定型型心绞痛心绞痛的治疗。的治疗。7、其他药物：、其他药物：改善微循环通心络、丹参滴丸改善微循环通心络、丹参滴丸冠冠 脉脉 宁宁、冠冠 心心 苏苏 合合 香香 丸丸、速速 效效 救救 心丸等。心丸等。第二高第二高-高血脂高血脂人体内的脂肪物质，是体内所必需的主要能量来源。但是，若体内的脂肪过剩，在其它损伤因素之协同作用下，会沉积在动脉血管壁内，产生粥样硬化斑块，使血管腔逐渐变窄或阻塞，引起所供血的组织器官缺血或梗塞。常见病因常见病因：(1)高胆固醇：饮食中饱和(动物)脂肪摄入过多、肝硬化、控制不好的糖尿病、甲低、肾病及遗传性高症。(2)高甘油三酯：过量热量摄入、酗酒、未控制好的严重糖尿病、肾病，某些药物(如雌激素等)以及遗传性高甘油三酯症。脂肪来源于体内和体外两条途径。前者主要在肝内合成，而后者靠饮食中摄取。根据病因在临床上可将高血脂分类为原发性与继发性两种。原发性高血脂可能与有关基因、脂蛋白及其受体或酶类异常有关。继发性高血脂由其它疾病引起，发病率较低。男性在男性在6565岁以后岁以后TCHTCH，LDLLDL开始下降开始下降女性在女性在7070岁以后岁以后TCHTCH，LDLLDL开始下降开始下降TCHTCH是是6565岁男性岁男性CHDCHD的一个独立危险因素的一个独立危险因素老年人脂质代谢特点：冠状冠状ASAS严重程度与严重程度与TCHTCH，LDLLDL呈正呈正相关，与相关，与HDLHDL呈负相关，与血浆呈负相关，与血浆TGTG水平无明显相关水平无明显相关老年人如果老年人如果TCHTCH上升，上升，LDLLDL上升，上升，会加速会加速ASAS的进展的进展血脂水平及并存心血管疾病是选择治疗的重要标准血脂水平及并存心血管疾病是选择治疗的重要标准对身体状态良好的老年人，只要有降脂治疗的适应对身体状态良好的老年人，只要有降脂治疗的适应症，就要积极有效降脂治疗，但从小剂量开始更为症，就要积极有效降脂治疗，但从小剂量开始更为安全安全老年人降脂治疗特殊考虑年龄与性别的差异：年龄与性别的差异：60607070岁高脂血症病岁高脂血症病人，通过降脂治疗可防止人，通过降脂治疗可防止ASAS病变进展，对病变进展，对于于 7575岁老人想通过降脂治疗达到上述目岁老人想通过降脂治疗达到上述目的是较为困难的事情。女性的是较为困难的事情。女性CHDCHD发病较男发病较男性迟性迟1010年左右，所以女性绝经期后进行降年左右，所以女性绝经期后进行降脂治疗能更为有效的延缓脂治疗能更为有效的延缓CHDCHD的发生。的发生。药物治疗药物治疗1.他汀类药物：如辛伐他汀2.贝特类药物：菲罗贝特3.烟酸类药物：威氏克4.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布5.中成药：茶色素胶囊、绞股蓝胶囊运动“动动”比不动好比不动好（不论运动多少）（不论运动多少）多运动获益更多多运动获益更多（强度、时间、频度）（强度、时间、频度）累计累计，每段达到，每段达到10分钟分钟坚持坚持，每周，每周5-7天天控制体重控制体重 调节代谢调节代谢活动关节活动关节 锻炼心肺锻炼心肺练习平衡练习平衡 强壮肌肉强壮肌肉运动强度（自我评估）在进行锻炼的时候：如果你上气不接下气，不能说话，说明锻炼强度过大如果锻炼时还可以唱歌，也许你的运动量不足。如果你谈话自如，很可能锻炼的强度正合适运动持续时间运动持续时间 健身：每次持续时间达到10分钟运动时间越长，能量消耗越大 同样的运动量或能量消耗，运动强度低时需要的时间更长 因人而异 饮食1.食物多样2.多吃蔬菜3.常吃奶类4.常吃适量鱼、禽、瘦肉5.清淡少盐6.限制高胆固醇食物的过多摄入 下列含高胆固醇或饱合脂肪的食物宜避免或减少摄取：肥肉、香肠、內脏(脑、肝、腰子)、龙蝦、蟹黃、蚌类(蛤、牡蛎)、蛋黃、墨鱼(乌贼)、魷鱼、鰻鱼、鱼卵、沙拉等。高脂血症高脂血症:胆胆固醇固醇下列食物会使甘油三脂过高，避免或減少摄取：奶油、全脂牛奶、富含淀粉的蔬菜(如马铃薯)、过甜的食物及饮料、油炸或煎过的食物、花生、瓜子、富含碳水化合物的食物(如面粉类)及酒，应限制取量高脂血症:甘油三脂注意：碳水化合物摄入太少会使大脑葡萄糖供应不足，有可能损伤大脑功能过多摄入蛋白质，不仅增加肾脏负担，还可促进尿钙排出导致骨质疏松 第三高第三高高血糖高血糖定定 义：义：糖尿病是一种糖尿病是一种由于遗传因素，环境因素，由于遗传因素，环境因素，导致体内胰岛素分泌导致体内胰岛素分泌绝对或相对缺乏绝对或相对缺乏。从而引。从而引起糖、蛋白质、脂肪、水、电解质起糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列代等一系列代谢紊乱谢紊乱,以以高血糖为主要特征的终身性高血糖为主要特征的终身性代谢性代谢性疾疾病。病。如如高血糖高血糖得不到很好地控制，将进一步发得不到很好地控制，将进一步发展则引起全身各种严重的急、慢性并发症，并展则引起全身各种严重的急、慢性并发症，并可导致眼、肾、神经及皮肤、血管和心脏等组可导致眼、肾、神经及皮肤、血管和心脏等组织、器官的损伤，最终发生失明、下肢坏疽、织、器官的损伤，最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、脑中风或心肌梗死，严重威胁身体健尿毒症、脑中风或心肌梗死，严重威胁身体健康。康。患患 病病 情情 况况 糖糖 尿病患尿病患 者者 全球：全球：1 亿亿 5千万千万 2010年年-2.4亿亿(估估)2025年年-3.0亿亿(估估)我国：我国：3千千6百万百万 我国的糖尿病患病率正在逐年升高我国的糖尿病患病率正在逐年升高：预计到预计到2025年可达年可达 6千万千万 空腹血糖受损空腹血糖受损 我国：我国：2千千3百万百万 分分 类类 ADA 1997ADA 1997 1 型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛B细胞破坏细胞破坏 胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足 2 型糖尿病型糖尿病 胰岛素相对不足胰岛素相对不足 3 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（第24-28W进行筛查）4 其他类型糖尿病其他类型糖尿病（注）注）ADA1997年关于年关于DM分型的新建议分型的新建议:1.取消胰岛素依赖型取消胰岛素依赖型(IDDM)、非胰岛素依非胰岛素依 赖型赖型(NIDDM)命名。命名。2.糖尿病耐量降低（糖尿病耐量降低（IGT）不作为一个亚型，）不作为一个亚型，而是糖尿病发展中的一个阶段。而是糖尿病发展中的一个阶段。病因病因 1 1型型型型 糖糖糖糖 尿尿尿尿 病病病病 免疫介导免疫介导免疫介导免疫介导1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 易感因素，病毒感染，牛奶易感因素，病毒感染，牛奶,90%初存自身抗体初存自身抗体 易伴甲亢易伴甲亢 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 白癜风白癜风 特发性特发性特发性特发性 1 1 型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 无明确的病因学依据无明确的病因学依据2 2型型型型 糖糖糖糖 尿尿尿尿 病病病病 遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素:易感基因易感基因 环境因素环境因素环境因素环境因素:生活方式生活方式:饮食结构改变、体力活动减少等饮食结构改变、体力活动减少等 应激、感染、多次妊娠应激、感染、多次妊娠 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：肥胖肥胖,代谢综合征代谢综合征临床表现临床表现临床表现临床表现一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群 典型症状：典型症状：“三三 多多 一一 少少”多尿 多饮 多食 体重减轻 1 型糖尿病型糖尿病“三多一少”症状通常较明显 2 型糖尿病型糖尿病约有1/31/2“三多一少”症状不典 型，以急、慢性并发症或伴发病就诊。二、其他表现二、其他表现二、其他表现二、其他表现 疲乏无力疲乏无力 感染（泌尿系感染：尿频、急、痛；喉炎、感染（泌尿系感染：尿频、急、痛；喉炎、扁桃体炎、牙龈炎、肺炎、易患肺结核）扁桃体炎、牙龈炎、肺炎、易患肺结核）皮肤（皮肤霉菌感染、疖肿、溃疡、尤其皮肤（皮肤霉菌感染、疖肿、溃疡、尤其 是外阴瘙痒是外阴瘙痒）视物模糊（房水及晶体渗透压改变）视物模糊（房水及晶体渗透压改变）胆石症胆石症三、急性并发症：三、急性并发症：三、急性并发症：三、急性并发症：酮症酸中毒酮症酸中毒 多有多有 “三三 多多 一一 少少”加重加重 高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷 老年老年 无症状无症状 以昏迷就诊以昏迷就诊四四四四 慢性并发症症状慢性并发症症状慢性并发症症状慢性并发症症状 1 1、大中血管病变、大中血管病变、大中血管病变、大中血管病变（动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化）其中，冠心病、中风、尿毒症为 2 型 DM的主要死亡原因2 2、微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 1 1）糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：糖尿病肾病：1 型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：主要死亡原因：主要死亡原因 多见于10年以上病程的患者病程的患者 2 型型糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病：死亡仅次于冠心病和脑血管意外：死亡仅次于冠心病和脑血管意外 2 2）糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变：糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病患者失明的主要原因患者失明的主要原因,10年病程者有年病程者有 50%患病患病，20年病程者有年病程者有 8090%患病患病 3 3）糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：糖尿病心肌病：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，可引起心肌广泛灶性心脏微血管病变和心肌代谢紊乱，可引起心肌广泛灶性 坏死坏死(无痛性心梗无痛性心梗)频发心衰、心律失常、休克，猝死频发心衰、心律失常、休克，猝死 3 3、神经病变、神经病变、神经病变、神经病变 1）周围神经病变周围神经病变 2）自主神经病变自主神经病变 可累及多个系统可累及多个系统 3）颅神经病变颅神经病变 少见少见 4 4、眼部其它病变、眼部其它病变、眼部其它病变、眼部其它病变 5、糖尿病足、糖尿病足：由于足部血液供应不足及神经营养不良：由于足部血液供应不足及神经营养不良 6、皮肤、皮肤 毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑 会瘙痒阴会瘙痒阴 体癣体癣 自发水疱自发水疱 7、骨关节、骨关节 骨质疏松骨质疏松(骨折、驼背、骨痛骨折、驼背、骨痛)营养不良性关节炎（营养不良性关节炎（Charcot 关节关节 实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查一一 尿糖定性测定尿糖定性测定 间接反映血糖水平间接反映血糖水平 可当血糖可当血糖10mmol/L时可出现尿糖阳性时可出现尿糖阳性 假阳性：妊娠，药物、肾性糖尿假阳性：妊娠，药物、肾性糖尿 假阴性：糖尿病肾病假阴性：糖尿病肾病二二24小时尿糖测定小时尿糖测定三三 血糖测定血糖测定 空腹血糖空腹血糖 正常值：正常值：3.9 6.1 mmol/L 是诊断糖尿病的主要依据，判断病情控制的主要指标是诊断糖尿病的主要依据，判断病情控制的主要指标葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法 标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血血浆、标本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血血浆、血清测定值血清测定值 较较 全血测定值全血测定值 高高 1015%左右。左右。四、四、口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）五、五、1.糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）反映近反映近 23 月内平均血糖水平正常值：月内平均血糖水平正常值：4%-6%2.糖化血浆白蛋白糖化血浆白蛋白（FA）反映近反映近 23内周的平均血糖水平正常值：内周的平均血糖水平正常值：1.5-2.4olL 六、六、血浆胰岛素测定血浆胰岛素测定 间接反映胰岛 B 细胞功能 受外源性胰岛素的影响 血浆 C 肽 测 定 可准确反映 胰岛 B 细胞的功能，不受外源性胰岛素 的影响，适宜已用胰岛素的病人.正常人0.3-0.6Pmol/ml(平均约为0.4nmol/L)葡萄糖负荷后,高峰比空腹高5-6倍 临床意义:血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解 细胞功能指导治疗,不作为诊断DM的依据。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 WHO 1999WHO 1999 糖尿病症状糖尿病症状+随机血糖随机血糖11.1mmol/L (200mg/dl)或或空腹血糖空腹血糖FPG7.0mmol/L (126mg/dl)或或OGTT试验中试验中2hPG11.1mmol/L (200mg/dl)症状不典型者症状不典型者,需另测一次血糖需另测一次血糖,予以证实予以证实,方能方能 诊断糖尿病诊断糖尿病 FPG 餐后餐后 2hPG 糖尿病糖尿病 （DM）7.0 mmol/L 11.1 糖耐量减低糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1 空腹血糖受损空腹血糖受损（IFG）6.16.9 7.8 糖尿病、糖耐量、空腹血糖受损诊断标准糖尿病、糖耐量、空腹血糖受损诊断标准 鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断 尿糖假阳性尿糖假阳性 肾糖阈降低肾糖阈降低(妊娠、肾性尿糖）妊娠、肾性尿糖）甲亢，胃空肠吻合术后甲亢，胃空肠吻合术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 (FBG正常或偏低，糖耐量常减低。正常或偏低，糖耐量常减低。35h可有可有 反应性低血糖反应性低血糖)应激应激,果糖，乳糖，半乳糖果糖，乳糖，半乳糖 大剂量大剂量Vit C，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒，水杨酸盐，青霉素，丙磺舒药物所致糖耐量损害药物所致糖耐量损害 噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，生长激素，噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，生长激素，ACTH、NE分泌分泌，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗，口服避孕药，阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗 抑郁药抑郁药继发性糖尿病继发性糖尿病 肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤 治疗治疗一一 治疗目标治疗目标：纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状 防止或延缓并发症的发生与发展；防止或延缓并发症的发生与发展；提高生活质量和维持劳动能力；提高生活质量和维持劳动能力；保障儿童的正常生长发育；保障儿童的正常生长发育；延长寿命，降低死亡率。延长寿命，降低死亡率。二二 治疗原则治疗原则：早期、终身、综合、个体化早期、终身、综合、个体化三三治疗措施治疗措施：五驾马车五驾马车五驾马车五驾马车 健康教育（自我管理）饮食治疗 运动治疗 自我监测血糖 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）四四 一般治疗一般治疗 1.糖尿病教育糖尿病教育 认识糖尿病是一种不可治愈的终身性疾病，但是它是认识糖尿病是一种不可治愈的终身性疾病，但是它是 可以预防的（合理的饮食和运动、健康的生活方式）可以预防的（合理的饮食和运动、健康的生活方式）帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识。（症状、危害、控制目标、治疗方案、快速血糖监测（症状、危害、控制目标、治疗方案、快速血糖监测、低血糖防治等），其生活质量将不受影响低血糖防治等），其生活质量将不受影响。在医务人员的指导下坚持合理的治疗在医务人员的指导下坚持合理的治疗。生活应有规律生活应有规律。养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯 戒烟，戒酒，不吃零食，戒烟，戒酒，不吃零食，注意个人卫生注意个人卫生。预防各种感染预防各种感染。2.饮食治疗饮食治疗 最重要的基础治疗，必须长期坚持最重要的基础治疗，必须长期坚持 制定总热卡制定总热卡 计算计算:理想体重理想体重(gk)=(gk)=身高身高(cm)(cm)105105 根据理想体重计算生理所需热量根据理想体重计算生理所需热量 /日日 按不同的体力劳动强度分别给予：按不同的体力劳动强度分别给予：正正 常常 人人 儿童、儿童、孕妇孕妇 肥肥 胖胖 消瘦者消瘦者 乳母乳母 劳动强度劳动强度 （千卡）（千卡）/gk （千卡）（千卡）/gk （千卡）（千卡）/gk 休休 息息 2530 3035 15 25 轻轻 体体 力力 3035 3540 25 30 中度体力中度体力 3540 4045 30 35 重重 体体 力力 40 45 35 饮食治疗原则饮食治疗原则 （一）控制饮食总热卡控制饮食总热卡（蛋白质、（蛋白质、脂肪、糖）脂肪、糖）食物成分比例合理食物成分比例合理 充足的碳水化合物充足的碳水化合物 505060%60%适量蛋白质适量蛋白质 151520%20%（0.80.81.2g/Kg1.2g/Kg）儿童、孕妇、乳母、消瘦儿童、孕妇、乳母、消瘦 1.51.52.0g/Kg2.0g/Kg 营养不良、消耗性疾病者营养不良、消耗性疾病者 糖糖 尿尿 病病 肾肾 为为 0.8g/Kg0.8g/Kg 血血 尿尿 素素 氮氮 升升 高高 者为者为 0.6g/Kg0.6g/Kg。控制脂肪控制脂肪 252530%30%25g/天天 根据患者的饮食习惯根据患者的饮食习惯,血糖变化合理血糖变化合理分配每日热量分配每日热量 三餐三餐 早早 1/3 1/3 中中 1/3 1/3 晚晚 1/31/3 早早 1/5 1/5 中中 2/5 2/5 晚晚 2/52/5 四餐四餐 早早 1/7 1/7 中中 2/7 2/7 晚晚 2/7 2/7 夜宵夜宵2/72/7 五餐五餐 早早 1/71/7 中中 2/7 2/7 午后午后1/7 1/7 晚晚 2/7 2/7 夜宵夜宵1/7 1/7 选择食物选择食物 种类注意事项种类注意事项充充 足的膳食纤维足的膳食纤维食品：绿叶蔬菜、豆类食品：绿叶蔬菜、豆类；少少 甜食：蔗糖、蜜糖、各种糖果、糕点、饼干、含糖饮料甜食：蔗糖、蜜糖、各种糖果、糕点、饼干、含糖饮料；忌忌 油炸食品：瓜子、花生、核桃油炸食品：瓜子、花生、核桃；低低 脂脂清淡清淡饮食；食油饮食；食油25g/天天（烹调需用植物油）（烹调需用植物油）；限限 酒酒25g/天，可使磺脲类、胰岛素副作用加重，易致低血糖天，可使磺脲类、胰岛素副作用加重，易致低血糖；戒戒 烟烟；控控 制血糖正常后，可适时尝食低糖水果制血糖正常后，可适时尝食低糖水果；低低 盐饮食，食盐盐饮食，食盐6g/天，天，合并合并高血压者高血压者3g/天天；多多 饮开水饮开水。食物种类举例食物种类举例 糖分少：如黄瓜、西红柿、韭菜、西葫芦、豆角糖分少：如黄瓜、西红柿、韭菜、西葫芦、豆角 苦瓜、冬瓜、青菜、青椒、茄子等苦瓜、冬瓜、青菜、青椒、茄子等 高纤维：如糙米、面、玉米、小麦、白菜、韭菜、高纤维：如糙米、面、玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品、各种青叶菜等豆类制品、各种青叶菜等 含钙高：如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、含钙高：如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、低脂或脱脂牛奶等低脂或脱脂牛奶等 富含硒：如鱼、香菇富含硒：如鱼、香菇(痛风忌痛风忌)、芝麻、大蒜、芝麻、大蒜、芥菜等芥菜等 如何吃水果如何吃水果原则原则:血糖控制良好（餐后血糖在血糖控制良好（餐后血糖在8-10mmol/L8-10mmol/L以下）以下）选择两餐之间吃水果选择两餐之间吃水果 尽量选择含糖不太高的水果（如猕猴桃、西红尽量选择含糖不太高的水果（如猕猴桃、西红柿、黄瓜、芒果、草莓、柚子、木瓜、香瓜等）柿、黄瓜、芒果、草莓、柚子、木瓜、香瓜等）吃水果的同时但要减掉下一餐相应量的主食吃水果的同时但要减掉下一餐相应量的主食（200200克水果克水果=25=25克主食）。克主食）。建议以下饮食方法建议以下饮食方法 尽量以蒸、煮、炖、拌、熬等、不煎、炒、炸，不放芡粉，少放调料。可用木糖醇、糖精、甜蜜素替代甜味剂。胰岛素治疗者应定时定量定餐。经常出现低血糖者，应少食多餐，每天吃 5-6餐。备一些糖果、饼干、含糖饮料于床旁，以 防低血糖时急需。3.3.体育锻炼体育锻炼意 义：增加胰岛素的敏感性增加胰岛素的敏感性 降低降低血糖和血糖和加速降酯，升高加速降酯，升高HDLHDL水平水平 有利于减肥和增加体质有利于减肥和增加体质的水平；的水平；改善血液循环，保护心血管系统改善血液循环，保护心血管系统 减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛素抵抗，提高降糖药效果提高降糖药效果 提高饮食和药物的治疗效果提高饮食和药物的治疗效果 增强体质，提高免疫力增强体质，提高免疫力 适应症适应症:病情控制稳定的病情控制稳定的2型糖尿病型糖尿病 体重超重的体重超重的2型糖尿病型糖尿病 稳定期的稳定期的1型糖尿病型糖尿病 稳定期的妊娠糖尿病稳定期的妊娠糖尿病 相对禁忌和绝对禁忌相对禁忌和绝对禁忌:有严重高血压、冠心病有严重高血压、冠心病 糖尿病严重并发症者糖尿病严重并发症者 消瘦、消耗性疾病者不宜进行运动。消瘦、消耗性疾病者不宜进行运动。运动方式运动方式 根据年龄、病情、体力选择适合的运动方式，如太极根据年龄、病情、体力选择适合的运动方式，如太极 拳、气功、散步、家务劳动、慢跑、健身操等，拳、气功、散步、家务劳动、慢跑、健身操等，以运以运 动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜。动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜。根据患者的爱好和条件进行自由选择根据患者的爱好和条件进行自由选择 选择在饭后选择在饭后4545分钟分钟1 1小时血糖较高时进行，并携带糖小时血糖较高时进行，并携带糖 块，以备低血糖时急需。块，以备低血糖时急需。要循序渐进、持之以恒。可自要循序渐进、持之以恒。可自1010分钟开始，逐步延长至分钟开始，逐步延长至 3030分钟左右分钟左右 每周锻炼每周锻炼3434次为最适宜次为最适宜 锻炼不应间断，若运动间歇超过锻炼不应间断，若运动间歇超过3434天，则效果及蓄积天，则效果及蓄积 作用将减弱作用将减弱 4.自我监测自我监测 1.1.注射注射胰岛素胰岛素的患者应该每天监测血糖的患者应该每天监测血糖1-41-4次；次；1 1型糖尿病型糖尿病和妊娠糖尿病患者应该每天监测血糖和妊娠糖尿病患者应该每天监测血糖3-43-4 次。次。2.2.定期监测定期监测 平时坚持监测血糖情况平时坚持监测血糖情况 每月至少进行每月至少进行 1 1 次次 FBSFBS和、和、PBSPBS测定、测量血压测定、测量血压 每每 2 23 3月测定月测定 1 1 次次 HbA1CHbA1C 每年进行每年进行 1 12 2次血脂、心、肾、神经和眼底检查次血脂、心、肾、神经和眼底检查 3.血糖控制目标血糖控制目标 理理 想想 尚尚 可可 差差 FPS（mmol/L）4.46.1 7.0 10.0 2hPS（mmol/L）4.47.8 10.0 10.0 HbA1C（%）6.2 6.28.0 8.0 5.5.药药 物物 治治 疗疗 口服降糖药 胰岛素治疗 口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 磺脲类：第一代：第一代：甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860）氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代：第二代：格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列奇特格列奇特（达美康）（达美康）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）格列波脲（克糖利）格列波脲（克糖利）格列吡嗪（美吡达格列吡嗪（美吡达 瑞易宁）瑞易宁）格列美脲（亚莫利格列美脲（亚莫利 迪北迪北）非非 磺磺 脲脲 类类：瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）瑞格列奈（诺和龙）那格列奈（唐力）双双 胍胍 类：类：苯也双胍（降糖灵）二甲双胍苯也双胍（降糖灵）二甲双胍（格华止、泰白格华止、泰白）葡萄苷酶抑制剂：葡萄苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹、倍欣）阿卡波糖（拜糖苹、倍欣）曲格列波糖曲格列波糖 伏伏格列波糖格列波糖噻噻 唑唑 烷二酮烷二酮 类：类：罗格列酮（文迪雅、太罗）罗格列酮（文迪雅、太罗）吡格列酮（吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平瑞酮、艾丁、卡司平瑞酮、艾丁、卡司平瑞酮、艾丁、卡司平）环格列酮环格列酮 类别 作 用 原 理服用方法 副作用磺脲类 刺激胰岛刺激胰岛B 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素（达美康）（达美康）改善胰岛素敏感改善胰岛素敏感 餐前30 分钟服低血糖低血糖 肝损肝损黄疸黄疸 白细胞白细胞减少减少 再障再障 溶血溶血 血小板减血小板减少，皮肤瘙痒，皮疹少，皮肤瘙痒，皮疹非磺脲类 促胰岛胰岛B 细胞分泌剂细胞分泌剂(诺和龙）餐前15 分钟服低血糖低血糖双胍类 促肌肉等组织摄取葡萄糖糖促肌肉等组织摄取葡萄糖糖 (二甲双胍）促无氧酵解，改善胰岛素敏感性促无氧酵解，改善胰岛素敏感性 延缓胃肠到对葡萄糖的吸收延缓胃肠到对葡萄糖的吸收 餐中或 餐后服胃肠道反应胃肠道反应不引起低血糖不引起低血糖偶有过敏反应偶有过敏反应肝肾损伤时肝肾损伤时可诱发乳酸性酸中毒可诱发乳酸性酸中毒噻唑烷二酮 增增强靶组织对胰岛素的敏感性强靶组织对胰岛素的敏感性类(文迪雅)减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 餐前15 心衰、水肿患者慎用心衰、水肿患者慎用葡萄糖苷酶抑 抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性抑制肠道内葡萄糖苷酶的活性制剂(拜糖苹)延缓葡萄糖的吸收延缓葡萄糖的吸收与第一口饭嚼服低血糖低血糖腹胀、排气增多腹胀、排气增多肝损肝损过敏过敏口服降糖药服用方法、副作用 口服降糖药的选择 2 2型糖尿病型糖尿病 超重肥胖者 非肥胖者 低热卡、低脂饮食低热卡、低脂饮食 等热卡饮食等热卡饮食加强锻炼、减肥加强锻炼、减肥（4 4周）周）运动（运动（4 4周）周）未达标 未达标 首选首选双双 胍类胍类 单用双胍类或合用磺脲类单用双胍类或合用磺脲类 或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 或新一代胰岛素分泌剂或新一代胰岛素分泌剂 仍仍未达标 加磺脲类药 未达标 或新胰岛素促分泌剂 仍仍未达标 联合用胰岛素联合用胰岛素一、磺脲类药物的一、磺脲类药物的一、磺脲类药物的一、磺脲类药物的临床应用临床应用临床应用临床应用适应证适应证适应证适应证：2 2 2 2型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。型糖尿病用饮食和运动治疗血糖控制不理想者。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：1.11.11.11.1型糖尿病；型糖尿病；型糖尿病；型糖尿病；2.22.22.22.2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 细胞功能衰竭者；细胞功能衰竭者；细胞功能衰竭者；细胞功能衰竭者；3.23.23.23.2型糖尿病合并型糖尿病合并型糖尿病合并型糖尿病合并酮症酸中毒或高渗性昏迷；酮症酸中毒或高渗性昏迷；酮症酸中毒或高渗性昏迷；酮症酸中毒或高渗性昏迷；4.24.24.24.2型糖尿应急状态者型糖尿应急状态者型糖尿应急状态者型糖尿应急状态者,如严重感染、急性心肌梗死、严如严重感染、急性心肌梗死、严如严重感染、急性心肌梗死、严如严重感染、急性心肌梗死、严 重创伤、手术、妊娠、哺乳期；重创伤、手术、妊娠、哺乳期；重创伤、手术、妊娠、哺乳期；重创伤、手术、妊娠、哺乳期；5.5.5.5.已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者；已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者；已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者；已有明显心、肝、脑、肾、眼部并发症者；6.6.6.6.对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。对磺脲类药物过敏或有严重不良反应者。建建建建 议：议：议：议：从小剂量开始，早从小剂量开始，早从小剂量开始，早从小剂量开始，早餐前半小时餐前半小时餐前半小时餐前半小时一次服用，根据血糖逐一次服用，根据血糖逐一次服用，根据血糖逐一次服用，根据血糖逐 渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直渐增加剂量，剂量大时改为早、晚餐前两次服药，直 到血糖达到良好控制到血糖达到良好控制到血糖达到良好控制到血糖达到良好控制 进一步增加磺脲类药物的剂量，降糖作用不一定增进一步增加磺脲类药物的剂量，降糖作用不一定增进一步增加磺脲类药物的剂量，降糖作用不一定增进一步增加磺脲类药物的剂量，降糖作用不一定增 加，反而容易出现继发失效加，反而容易出现继发失效加，反而容易出现继发失效加，反而容易出现继发失效第二代磺脲类药物特点第二代磺脲类药物特点第二代磺脲类药物特点第二代磺脲类药物特点：1 1）强度是第一代磺脲类的数十倍至数百倍，强度是第一代磺脲类的数十倍至数百倍，强度是第一代磺脲类的数十倍至数百倍，强度是第一代磺脲类的数十倍至数百倍，2 2 2 2）毒副作用明显降低。）毒副作用明显降低。）毒副作用明显降低。）毒副作用明显降低。3 3 3 3）均为中长效，每天用药）均为中长效，每天用药）均为中长效，每天用药）均为中长效，每天用药1-21-21-21-2次。次。次。次。4 4 4 4）较少受其他药物影响而引起低血糖。）较少受其他药物影响而引起低血糖。）较少受其他药物影响而引起低血糖。）较少受其他药物影响而引起低血糖。5 5 5 5）失效率低于第一代。）失效率低于第一代。）失效率低于第一代。）失效率低于第一代。6 6 6 6）调血脂、减少血小板粘附与聚集，降低血）调血脂、减少血小板粘附与聚集，降低血）调血脂、减少血小板粘附与聚集，降低血）调血脂、减少血小板粘附与聚集，降低血 液粘稠度液粘稠度液粘稠度液粘稠度磺脲类的选择（一）磺脲类的选择（一）长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）瑞易宁、格列美脲。瑞易宁、格列美脲。瑞易宁、格列美脲。瑞易宁、格列美脲。中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）短效：短效：短效：短效：D860D860D860D860、美吡达、美吡达、美吡达、美吡达 格列本脲：作用强易引起低血糖，老年人及肝肾心格列本脲：作用强易引起低血糖，老年人及肝肾心格列本脲：作用强易引起低血糖，老年人及肝肾心格列本脲：作用强易引起低血糖，老年人及肝肾心 脑功能不好者慎用；脑功能不好者慎用；脑功能不好者慎用；脑功能不好者慎用；格列吡嗪、格列波脲格列吡嗪、格列波脲格列吡嗪、格列波脲格列吡嗪、格列波脲 作用温和作用温和作用温和作用温和 格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮格列齐特、格列喹酮 较适用于老年人；较适用于老年人；较适用于老年人；较适用于老年人；格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 ：轻度、轻度、轻度、轻度、中度中度中度中度肾功能减退肾功能减退肾功能减退肾功能减退仍可使用仍可使用仍可使用仍可使用 （肌酐清除率（肌酐清除率（肌酐清除率（肌酐清除率 60ml/min60ml/min60ml/min60ml/min、30-60ml/min30-60ml/min30-60ml/min30-60ml/min）重度肾功能减退（重度肾功能减退（重度肾功能减退（重度肾功能减退（肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率 30ml/min30ml/min30ml/min30ml/min）不宜选用。不宜选用。不宜选用。不宜选用。磺脲类的选择（二）磺脲类的选择（二）磺脲类药不与磺脲类药不与磺脲类药不与磺脲类药不与 新促胰岛素分泌剂新促胰岛素分泌剂诺和龙 合用合用合用合用；原发性失效：未服过磺脲类药的糖尿病病人，在饮食和运动治原发性失效：未服过磺脲类药的糖尿病病人，在饮食和运动治原发性失效：未服过磺脲类药的糖尿病病人，在饮食和运动治原发性失效：未服过磺脲类药的糖尿病病人，在饮食和运动治疗的同时，服磺脲类药至最大量，疗的同时，服磺脲类药至最大量，疗的同时，服磺脲类药至最大量