非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南-优秀PPT.ppt

非心脏手术患者围手术期非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南心血管疾病评估与治疗指南北北 仑仑 区区 人人 民民 医医 院院心心 内内 科科 吴吴 琪琪会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面学问欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面学问欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面学问欠缺，也可能纯粹我们请会诊，可能因为我们某方面学问欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；是为了规避风险；是为了规避风险；是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同担当医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同担当医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同担当医疗风险；另外一方面也是在与某科室医生共同担当医疗风险；正确的会诊，有才智的会诊记录，才能在与人便利的时候，正确的会诊，有才智的会诊记录，才能在与人便利的时候，正确的会诊，有才智的会诊记录，才能在与人便利的时候，正确的会诊，有才智的会诊记录，才能在与人便利的时候，也自己便利。也自己便利。也自己便利。也自己便利。心血管临床医生，最常常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最常常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最常常面对的外科会诊，往往是被邀请心血管临床医生，最常常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽搁，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽搁，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽搁，去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽搁，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应当成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应当成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应当成为一个心血管临床大夫的基本功。许，这应当成为一个心血管临床大夫的基本功。心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题 u 能否进行？能否进行？能否进行？能否进行？u 手术平安性如何？手术平安性如何？手术平安性如何？手术平安性如何？u 术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？术前术后怎样用药？患者非心脏手术患者非心脏手术 美国指南强调，相互合作的美国指南强调，相互合作的“围术期围术期团队团队”是围术期评估的基石，包括外科医是围术期评估的基石，包括外科医生、麻醉医生及主要照看者等相关参与者生、麻醉医生及主要照看者等相关参与者的亲密沟通。的亲密沟通。在预料围术期心血管病发生风险方面，指在预料围术期心血管病发生风险方面，指南介绍了三种计算方法。南介绍了三种计算方法。RCRI、NSQIP MICA、NSQIP。NSQIP MICA和和NSQIP外科危急计算器为外科危急计算器为在线评估方法，涉及参数较多。在线评估方法，涉及参数较多。RCRIRCRI为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法，为离线评估方法，1 1、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐2 mg/dl2 mg/dl，2 2、心衰，、心衰，、心衰，、心衰，3 3、胰岛素依靠型糖尿病，、胰岛素依靠型糖尿病，、胰岛素依靠型糖尿病，、胰岛素依靠型糖尿病，4 4、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，、经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术，5 5、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，、既往卒中或短暂性脑缺血发作，6 6、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；、缺血性心脏病；01 01个预料因素为低危，个预料因素为低危，个预料因素为低危，个预料因素为低危，22个预料因素则危个预料因素则危个预料因素则危个预料因素则危急性上升。急性上升。急性上升。急性上升。欧州指南首先明确列出不同外科手术的危急性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危急性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危急性（表欧州指南首先明确列出不同外科手术的危急性（表1 1），），），），指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低指出多数稳定性心脏病患者不用进行额外评估均能耐受低危和中危手术，但建议在麻醉师协助下评估心血管病风险，危和中危手术，但建议在麻醉师协助下评估心血管病风险，危和中危手术，但建议在麻醉师协助下评估心血管病风险，危和中危手术，但建议在麻醉师协助下评估心血管病风险，优化治疗（优化治疗（优化治疗（优化治疗（b b，C C）。）。）。）。对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心对于需进行额外风险评估，接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病脏病患者或心血管病高危者，指南建议由麻醉师、心脏病医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管医师、外科手术医师组成多学科专家组进行围术期心血管病风险率评估（病风险率评估（病风险率评估（病风险率评估（IIaIIa，C C），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重），必要时加入其他内科医师、重症监护室医师等。症监护室医师等。症监护室医师等。症监护室医师等。uu美美美美国国国国将将将将来来来来3030年年年年内内内内，年年年年龄龄龄龄6565岁岁岁岁人人人人口口口口将将将将增增增增加加加加25253030，相应当年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应当年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应当年龄段也是外科手术数量最大的人群，相应当年龄段也是外科手术数量最大的人群uu非非非非心心心心脏脏脏脏手手手手术术术术将将将将从从从从600600万万万万/年年年年增增增增加加加加到到到到12001200万万万万/年年年年，其其其其中中中中1/41/4为为为为大大大大型型型型腹腹腹腹部部部部、胸胸胸胸部部部部、血血血血管管管管和和和和骨骨骨骨科科科科手手手手术术术术者者者者，这这这这些些些些手手手手术术术术显显显显著著著著增增增增加加加加了了了了围围围围手手手手术术术术期期期期心心心心血血血血管管管管疾疾疾疾病病病病的的的的发发发发病病病病率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率流行病学流行病学 Worldwide,non-cardiac surgery is Worldwide,non-cardiac surgery is associated with an average overall complication associated with an average overall complication rate of 711%and a mortality rate of 0.81.5%,rate of 711%and a mortality rate of 0.81.5%,depending on safety precautions.Up to 42%of depending on safety precautions.Up to 42%of these are caused by cardiac complications.these are caused by cardiac complications.When applied to the population in the European When applied to the population in the European Union member states,these figures translate Union member states,these figures translate into at least 167 000 cardiac complications into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical annually due to non-cardiac surgical procedures,of which 19 000 are life-threatening.procedures,of which 19 000 are life-threatening.2014 ESC/ESA指南的内容指南的内容uu一、重视一、重视一、重视一、重视CVDCVD并发症并发症并发症并发症uu二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估二、非心脏手术术前评估 uu三、降三、降三、降三、降CVDCVD风险率的措施风险率的措施风险率的措施风险率的措施uu四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论四、疾病个论重视重视CVD并发症并发症uu严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后严格来说，非心脏手术后CVDCVD并发症好发于明确诊并发症好发于明确诊并发症好发于明确诊并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（断或无症状的缺血型心脏病（IHDIHD）、左室功能不全、）、左室功能不全、）、左室功能不全、）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（心脏瓣膜疾病（VHDVHD）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异样及心脏异样负荷。术引起长时间血液动力学异样及心脏异样负荷。术引起长时间血液动力学异样及心脏异样负荷。术引起长时间血液动力学异样及心脏异样负荷。uu指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVDCVD并发症的并发症的并发症的并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVDCVD并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。并发症风险率关联性更为显著。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异样引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异样引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异样引起的血液供受限，进而出现因代谢需求异样引起的血液供需比例失调。需比例失调。需比例失调。需比例失调。压力异样引起的不稳定动脉粥样斑块裂开压力异样引起的不稳定动脉粥样斑块裂开压力异样引起的不稳定动脉粥样斑块裂开压力异样引起的不稳定动脉粥样斑块裂开导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（导致急性冠脉综合征（ACSACS），常伴有血管炎），常伴有血管炎），常伴有血管炎），常伴有血管炎症、血管收缩功能变更及凝血异样。症、血管收缩功能变更及凝血异样。症、血管收缩功能变更及凝血异样。症、血管收缩功能变更及凝血异样。重视重视CVD并发症并发症对于接受低中度危急非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危急非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危急非心脏手术的心脏病患者，建对于接受低中度危急非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师协助下评估期议在麻醉师协助下评估期议在麻醉师协助下评估期议在麻醉师协助下评估期CVDCVD风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。风险率，优化治疗。（b b，C C）对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVDCVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期围手术期围手术期围手术期CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（a a，C C）非心脏手术术前评估非心脏手术术前评估 手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加增加增加增加CVDCVD风险。风险。风险。风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。表现为血液高凝状态。削减侵入性麻醉运用可以降低削减侵入性麻醉运用可以降低削减侵入性麻醉运用可以降低削减侵入性麻醉运用可以降低CVDCVD中高危患者的中高危患者的中高危患者的中高危患者的死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期死亡率，限制围手术期CVDCVD并发症。并发症。并发症。并发症。手术引起的手术引起的CVD风险风险若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者患者患者患者CVDCVD风险率。（风险率。（风险率。（风险率。（，C C）若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（若腹主动脉瘤（AAAAAA）患者病变）患者病变）患者病变）患者病变55mm55mm，且适宜血，且适宜血，且适宜血，且适宜血管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（管内主动脉瓣重建术（EAVREAVR），在可风险评估结果），在可风险评估结果），在可风险评估结果），在可风险评估结果志向基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。志向基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。志向基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。志向基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（，A A）若无症状型若无症状型若无症状型若无症状型AAAAAA患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行最优治疗的基础上进行最优治疗的基础上进行最优治疗的基础上进行EAVREAVR。（b b，B B）若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（疗条件的基础上制定最优方案。（a a，B B）手术方式手术方式CVD风险率差异风险率差异ESC/ESAESC/ESA新指南明确提出评估患者功能实力（新指南明确提出评估患者功能实力（新指南明确提出评估患者功能实力（新指南明确提出评估患者功能实力（Functional Functional capacitycapacity，FCFC）是评估围手术期）是评估围手术期）是评估围手术期）是评估围手术期CVDCVD风险率的重要一步，风险率的重要一步，风险率的重要一步，风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（具体方式为，借助代谢当量（具体方式为，借助代谢当量（具体方式为，借助代谢当量（METsMETs）进行）进行）进行）进行FCFC评估。评估。评估。评估。功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（功能状态可用代谢当量（METsMETs）来推断。）来推断。）来推断。）来推断。一名一名一名一名4040岁、体重岁、体重岁、体重岁、体重7070公斤的男性在休息状态下基础性公斤的男性在休息状态下基础性公斤的男性在休息状态下基础性公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是氧耗量是氧耗量是氧耗量是3.5ml/Kg.min3.5ml/Kg.min，即为，即为，即为，即为1MET1MET。优秀。优秀。优秀。优秀1010，良好，良好，良好，良好7 71010，中等，中等，中等，中等4 47 7，差，差，差，差410MET 参与惊惶的运动，如游泳、参与惊惶的运动，如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（篮球或滑雪吗？（10）ESC/ESAESC/ESA汇总探讨结果，依据修正后风险指标，汇总探讨结果，依据修正后风险指标，汇总探讨结果，依据修正后风险指标，汇总探讨结果，依据修正后风险指标，下列因素为下列因素为下列因素为下列因素为CVDCVD风险因素：风险因素：风险因素：风险因素：IHDIHD、心衰、卒中或短、心衰、卒中或短、心衰、卒中或短、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后对于高危组患者，可考虑在术前及大手术后4848至至至至7272小时内进行肌钙蛋白检测。（小时内进行肌钙蛋白检测。（小时内进行肌钙蛋白检测。（小时内进行肌钙蛋白检测。（b b，B B）对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNPNT-proBNP和和和和BNPBNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息。（b b，B B）风险指标风险指标 对患者状况和手术风险的评估对患者状况和手术风险的评估无创性检测无创性检测无创性检测无创性检测心电图（心电图（心电图（心电图（ECGECG）无创性检测无创性检测无创性检测无创性检测心脏超声心脏超声心脏超声心脏超声 影像学应激试验影像学应激试验影像学应激试验影像学应激试验 有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影有创性冠状动脉造影 降降CVD风险率的措施风险率的措施 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 若患者近期正在服用若患者近期正在服用若患者近期正在服用若患者近期正在服用 受体阻滞剂，举荐术前接受体阻滞剂，举荐术前接受体阻滞剂，举荐术前接受体阻滞剂，举荐术前接着服用。（着服用。（着服用。（着服用。（，B B）若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或若患者存在两个以上风险因素或ASAASA评分评分评分评分33，可考虑术前可考虑术前可考虑术前可考虑术前 受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（受体阻滞剂治疗。（b b，B B）若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有若患者诊断有IHDIHD或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前或心肌缺血，可考虑术前 受受受受体阻滞剂治疗。（体阻滞剂治疗。（体阻滞剂治疗。（体阻滞剂治疗。（b b，B B）可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。（者的术前口服用药。（者的术前口服用药。（者的术前口服用药。（b b，B B）不举荐术前运用不加滴定的大剂量不举荐术前运用不加滴定的大剂量不举荐术前运用不加滴定的大剂量不举荐术前运用不加滴定的大剂量 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂治疗。（治疗。（治疗。（治疗。（，C C）不举荐接受低危手术的患者术前运用不举荐接受低危手术的患者术前运用不举荐接受低危手术的患者术前运用不举荐接受低危手术的患者术前运用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂治疗。（剂治疗。（剂治疗。（剂治疗。（，C C）他汀他汀 若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，举荐术若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，举荐术前接着运用。（前接着运用。（，C）若患者接受血管手术，可考虑至少在术前若患者接受血管手术，可考虑至少在术前2周周起先他汀治疗。（起先他汀治疗。（a，B）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，可考虑在亲密视察病情的基础上，稳定，可考虑在亲密视察病情的基础上，接着运用接着运用ACEIs 及及ARBs药物治疗。（药物治疗。（a，C）若患者存在左室功能不全及心衰，但状况若患者存在左室功能不全及心衰，但状况稳定，至少应在术前稳定，至少应在术前1周起先周起先ACEIs 及及ARBs药物治疗。（药物治疗。（a，C）若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用短暂停用ACEIs 及及ARBs药物。（药物。（a，C）ACEIs ACEIs 及及及及ARBsARBs药物药物药物药物除非阿司匹林造成严峻出血事务，否则举荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严峻出血事务，否则举荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严峻出血事务，否则举荐阿司匹林应在裸金属支架除非阿司匹林造成严峻出血事务，否则举荐阿司匹林应在裸金属支架（BMSBMS）放置后运用）放置后运用）放置后运用）放置后运用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后运用）放置后运用）放置后运用）放置后运用3 3至至至至1212个月。（个月。（个月。（个月。（，C C）若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，敬重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，敬重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，敬重患者选择的基础上考若患者已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，敬重患者选择的基础上考虑术前接着运用。（虑术前接着运用。（虑术前接着运用。（虑术前接着运用。（a a，B B）若预料患者术后血流淌力学状况难以限制，可考虑停用阿司匹林。若预料患者术后血流淌力学状况难以限制，可考虑停用阿司匹林。若预料患者术后血流淌力学状况难以限制，可考虑停用阿司匹林。若预料患者术后血流淌力学状况难以限制，可考虑停用阿司匹林。（a a，B B）除非造成严峻出血事务，否则除非造成严峻出血事务，否则除非造成严峻出血事务，否则除非造成严峻出血事务，否则P2Y12P2Y12阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（阻滞剂应在裸金属支架（BMSBMS）放置后运用放置后运用放置后运用放置后运用4 4周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（周或药物洗脱支架（DESDES）放置后运用）放置后运用）放置后运用）放置后运用3 3至至至至1212个月。个月。个月。个月。（a a，C C）若患者服用若患者服用若患者服用若患者服用P2Y12P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严峻缺血事务，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严峻缺血事务，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严峻缺血事务，阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严峻缺血事务，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5 5天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷天后再手术，或停用普拉格雷7 7天后再手术。（天后再手术。（天后再手术。（天后再手术。（a a，C C）抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 若患者已往若患者已往若患者已往若患者已往6 6年间曾接受年间曾接受年间曾接受年间曾接受CABGCABG治疗，除非风险率较高，否则举荐非治疗，除非风险率较高，否则举荐非治疗，除非风险率较高，否则举荐非治疗，除非风险率较高，否则举荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。（，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过BMSBMS治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少治疗，则至少4 4周后，最佳周后，最佳周后，最佳周后，最佳3 3个月后可考虑非急诊、个月后可考虑非急诊、个月后可考虑非急诊、个月后可考虑非急诊、非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（非心脏手术。（a a，B B）若患者接受过若患者接受过若患者接受过若患者接受过DESDES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少1212个月个月个月个月后进行，对于二代后进行，对于二代后进行，对于二代后进行，对于二代DESDES，此数值为，此数值为，此数值为，此数值为6 6个月。（个月。（个月。（个月。（a a，B B）若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2 2周。（周。（周。（周。（a a，B B）依据介入史择期手术依据介入史择期手术依据介入史择期手术依据介入史择期手术若患者为稳定型冠心病，举荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，举荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，举荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（若患者为稳定型冠心病，举荐遵照适用指南行心肌血运重建术。（，B B）若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合若患者为稳定型冠心病，且适应症符合ESCESC指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（成功后行晚期血运重建术。（，C C）依据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建依据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建依据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建依据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。（术。（术。（术。（b b，B B）不举荐为确诊不举荐为确诊不举荐为确诊不举荐为确诊IHDIHD的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（的患者行低中危术前预防型血运重建。（，B B）血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）血运重建（预防型）若若若若NSTE-ACSNSTE-ACS患者非心脏手术可平安延期实施，举荐依照患者非心脏手术可平安延期实施，举荐依照患者非心脏手术可平安延期实施，举荐依照患者非心脏手术可平安延期实施，举荐依照NSTE-ACSNSTE-ACS指南诊治。（指南诊治。（指南诊治。（指南诊治。（，A A）极其特殊状况下需分析探讨极其特殊状况下需分析探讨极其特殊状况下需分析探讨极其特殊状况下需分析探讨NSTE-ACSNSTE-ACS血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先血运重建术与非心脏手术的先后依次。（后依次。（后依次。（后依次。（a a，C C）对于非心脏手术后患者，举荐依据对于非心脏手术后患者，举荐依据对于非心脏手术后患者，举荐依据对于非心脏手术后患者，举荐依据NSTE-ACSNSTE-ACS指南赐予主动的血运重指南赐予主动的血运重指南赐予主动的血运重指南赐予主动的血运重建治疗。（建治疗。（建治疗。（建治疗。（，B B）若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在若半紧急术前患者存在PCIPCI指征，举荐二代指征，举荐二代指征，举荐二代指征，举荐二代DESDES治疗、治疗、治疗、治疗、BMSBMS治疗或球治疗或球治疗或球治疗或球囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（囊扩张治疗。（，B B）血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）血运重建（常规）疾疾 病病 个个 论论心力衰竭心力衰竭若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，举荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，举荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，举荐术前行食管超若患者确诊或疑似心衰，且近期接受中高危手术，举荐术前行食管超声评估左室功能且声评估左室功能且声评估左室功能且声评估左室功能且/或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（或检测利钠肽水平。（，A A）若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，举荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，举荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，举荐遵照若患者确诊心衰，且近期接受中高危手术，举荐遵照ESCESC指南，在运指南，在运指南，在运指南，在运用用用用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIs ACEIs 或或或或ARBsARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（的基础上，优化治疗。（，A A）若患者最近确诊心衰，举荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，举荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，举荐至少在心衰治疗若患者最近确诊心衰，举荐至少在心衰治疗3 3月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（目的是稳定左室功能。（，C C）举荐心衰患者术前接着服用举荐心衰患者术前接着服用举荐心衰患者术前接着服用举荐心衰患者术前接着服用 受体阻滞剂；术前早晨应依据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应依据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应依据患者血压，受体阻滞剂；术前早晨应依据患者血压，确定是否停用确定是否停用确定是否停用确定是否停用ACEIs ACEIs 或或或或ARBsARBs药物，若确定运用，应监测患者血液动药物，若确定运用，应监测患者血液动药物，若确定运用，应监测患者血液动药物，若确定运用，应监测患者血液动力学状况并刚好调整剂量。（力学状况并刚好调整剂量。（力学状况并刚好调整剂量。（力学状况并刚好调整剂量。（，C C）除非有足够的剂量滴定时间，否则不举荐心衰患者术前服用大剂量除非有足够的剂量滴定时间，否则不举荐心衰患者术前服用大剂量除非有足够的剂量滴定时间，否则不举荐心衰患者术前服用大剂量除非有足够的剂量滴定时间，否则不举荐心衰患者术前服用大剂量 受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（受体阻滞剂。（，B B）高高 血血 压压若患者最近确诊高血压，举荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，举荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，举荐术前监测患者终末器官损伤若患者最近确诊高血压，举荐术前监测患者终末器官损伤状况及心血管风险因素。（状况及心血管风险因素。（状况及心血管风险因素。（状况及心血管风险因素。（，C C）避开高血压患者术前血压过大波动。（避开高血压患者术前血压过大波动。（避开高血压患者术前血压过大波动。（避开高血压患者术前血压过大波动。（a a，B B）若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压若患者收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg，临床，临床，临床，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间。（b b，B B）瓣膜心脏病（瓣膜心脏病（VHD）若若若若VHDVHD换接受择期中高危手术，举荐行心脏超声检查评估心换接受择期中高危手术，举荐行心脏超声检查评估心换接受择期中高危手术，举荐行心脏超声检查评估心换接受择期中高危手术，举荐行心脏超声检查评估心功能。（功能。（功能。（功能。（，C C）若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，则举荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（则举荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（则举荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（则举荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（，B B）若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且可以解除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（a a，C C）若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。（a a，C C）若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且瓣膜手术风险过高，则可若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且瓣膜手术风险过高，则可若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且瓣膜手术风险过高，则可若主动脉瓣狭窄患者症状严峻，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（动脉瓣置入术（动脉瓣置入术（动脉瓣置入术（TAVITAVI）。（）。（）。（）。（a a，C C）若患者存在严峻瓣膜反流，无严峻左室功能异样及心衰，可若患者存