最新如何提出临床问题教学课件.ppt
进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅如何提出临床问题一个构建好的问题在有限的时间内，更好的进行查证、用证有利于回答问题有利于与他人交流问题更加清晰利于教学知识更新主要来源于日常医疗实践（病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防）间接来源于患者提出临床问题的意义提出临床问题的意义Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.2构建好的问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善 急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？前景问题构建实例前景问题构建实例患者类型临床结局干预措施对比措施患者类型Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.9优先回答的问题优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。可能在临床工作中再次出现的问题等。确定问题的范围：确定问题的范围：提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。不利的影响。优先回答的问题和确定问题的范围优先回答的问题和确定问题的范围Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.10PPatients窦性心律心力衰竭患者IIntervention口服抗凝剂CComparison口服抗凝剂与安慰剂比较OOutcome能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率临床问题提问（举例）临床问题提问（举例）Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.11研究的受试对象研究的受试对象主要的干预措施主要的干预措施研究的重要结果研究的重要结果研究的设计方案研究的设计方案临床问题的构建（创证）临床问题的构建（创证）Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.12举例：举例：阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？随机对照试验的系统评价率？随机对照试验的系统评价研究对象研究对象干预措施干预措施研究结果研究结果 设计方案设计方案急性脑梗死急性脑梗死阿司匹林阿司匹林短期死亡率短期死亡率随机对照试验随机对照试验Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.13研究的受试对象研究的受试对象 确定疾病种类或类型 疾病的诊断标准确定研究对象特征确定研究对象特征 年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征 研究亚组人群应有依据主要的干预措施主要的干预措施 确定研究的干预措施 确定对照组的措施例如：例如：干预措施：干预措施：阿司匹林常规治疗对照组措施：对照组措施：常规治疗Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.14研究的重要结果研究的重要结果l疗效和副作用、重视选择终点指标l选择重要的研究结果l明确结果的判断标准l副作用的报告：不要简单列出所有的副作用，应分为“严重”和“轻度”副作用，并做相应描述Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.15判效指标的判效指标的WHO分类分类病理生理：如实验室检查、影像学指标病损：症状体征量表生活能力生活质量（Quality of life）越上边的指标客观性越好但与患者关系小，越下边的指标客观性越差，但与病人关系越大，越有实用价值Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.16研究的设计方案研究的设计方案确定纳入研究的设计方案：随机对照试验 半随机对照试验随访时间根据研究问题确定研究的设计方案抓住主要矛盾、突出关键问题确定问题范围关注患者所关注问题为临床科研提出问题面对众多问题而时间有限时 Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.17 Center for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityCenter for Evidence-Based Medicine,Lanzhou University证据分类证据分类按研究方法分按研究方法分类类按研究问题分类按研究问题分类 按用户需要分按用户需要分类类按获得渠道分按获得渠道分类类原始临床研究原始临床研究证据证据病因临床研究证病因临床研究证据据系统评价系统评价公开发表的临公开发表的临床研究证据床研究证据二次临床研究二次临床研究证据证据诊断临床研究证诊断临床研究证据据临床实践指南临床实践指南灰色文献灰色文献预防临床研究证预防临床研究证据据临床决策分析临床决策分析在研的临床研在研的临床研究证据究证据治疗临床研究证治疗临床研究证据据临床证据手册临床证据手册网上信息网上信息预后临床研究证预后临床研究证据据卫生技术评估卫生技术评估健康教育材料健康教育材料Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.18 Center for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityCenter for Evidence-Based Medicine,Lanzhou University证据分级：老五级证据分级：老五级新五级新五级新九级新九级老五级证据老五级证据I I级级收集所有质量可靠的收集所有质量可靠的RCTRCT后作出的后作出的系统评价或系统评价或MetaMeta分析结果分析结果大样本多中心随机对照试验大样本多中心随机对照试验IIII级级单个大样本的单个大样本的RCTRCT结果结果IIIIII级级设有对照但未用随机方法分组的研究设有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究病例对照研究和队列研究IVIV级级无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察V V级级专家意见、描述性研究、病例报告专家意见、描述性研究、病例报告Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.19 Center for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityCenter for Evidence-Based Medicine,Lanzhou University新新五五级级证证据据Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence(May 2001)Level研究类型：治疗研究类型：治疗/预防预防,病因病因/危害危害1a1b1c同质同质RCTsRCTs的的SRSR单个单个RCT(RCT(可信区间窄）可信区间窄）全或无病案系列全或无病案系列2a2b2c同质队列研究的同质队列研究的SRSR单个队列研究单个队列研究(包括低质量包括低质量RCTRCT，如随访，如随访80%)80%）；单一人群的临床决策指南参考标准好的队列研究；仅在一个临床中心验证的实践指南随访好的单个前瞻性队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的SR，且纳入了多因素敏性分析1c全或无病案系列Absolute SpPins and SnNouts全或无病案系列绝对更好或更差分析2a同质回顾性队列研究的SR；对照组为不治疗的系列RCT同质的2级诊断学研究的SR同质的2b级研究的SR同质的2b级经济学研究的SR2b回顾性队列研究；对照组为不治疗的单个RCT随访研究；临床决策指南的推论参考标准好的实验性队列研究；临床实践指南的推论回顾性队列研究；随访差的队列研究基于临床敏感的成本或对照措分析的经济学研究；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析2c结果研究生态学研究审计或结果研究3a同质的3b 级研究的SR同质的3b级研究的SR同质的3b级研究的SR3b非同期研究；未连贯应用参考标准的研究非同期研究；病例数少的研究基于有限的成本或对照措施分或低质量数据估计的经济学研，但敏感性分析未纳入临床敏的变量；证据的有限评价或单个研究，纳入了多因素敏感性分析4病例系列研究(包括低质量的预后队列研究）病例对照研究；低质量或非独立参考标准的诊断学研究低质量或废弃的参考标准的研究无敏感性分析的经济学研究5基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家意见；或生理学研究、实验室研究；或初始原则基于经验未经严格论证的专家见；或生理学研究、实验室研；或初始原则Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.21 Center for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityCenter for Evidence-Based Medicine,Lanzhou University新九级证据新九级证据来源：Medical Research Library of Brooklyn-http:/library.downstate.edu/ebm/2100.htmEvaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.22 Center for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityCenter for Evidence-Based Medicine,Lanzhou UniversityGRADE分级标准20042004年年GRADEGRADE证据等级证据等级20042004年年GRADEGRADE推荐强度等级推荐强度等级Evaluation only.Created with Aspose.Slides for.NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0.Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.23结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！24
