最新如何正确使用抗心律失常药物PPT课件.ppt
如何正确使用抗心律失常药物如何正确使用抗心律失常药物心律失常的治疗原则l有严重症状l有预后意义治疗，否则不需治疗治疗，否则不需治疗房性早搏房性早搏l无器质性心脏病无器质性心脏病部分与交感神经兴奋有关的早搏，可部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用考虑使用受体阻滞剂受体阻滞剂可选用普罗帕酮、莫雷西嗪可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg 150mg tid,tid,控制症状控制症状l伴有心肌缺血或心力衰竭伴有心肌缺血或心力衰竭原发病控制后能好转原发病控制后能好转,不需长期抗心不需长期抗心律失常药物律失常药物室性早搏室性早搏l患病率：患病率：Framingham研究研究l1-h Holter 1-h Holter 室性早搏检出率室性早搏检出率无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%，冠心病男性：，冠心病男性：58%58%无冠心病女性无冠心病女性 ：32%32%，冠心病女性：，冠心病女性：49%49%l24-h Holter24-h Holter室性早搏检出率室性早搏检出率14141616岁健康男孩：岁健康男孩：4141健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：84%84%室性早搏室性早搏l预后预后l无器质性心脏病，室早不影响预后无器质性心脏病，室早不影响预后lCASTCAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 l病变本身比室早更重要病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常严重程度，并不直接导致心律失常心律失常抑制试验（心律失常抑制试验（CASTCAST）l目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率是否降低死亡率l23712371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的19131913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验例患者进行随机双盲安慰剂对照试验l随访：平均随访：平均9.79.7个月个月l心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%安慰剂：安慰剂：1.2%1.2%l总死亡率：总死亡率：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%安慰剂：安慰剂：3.0%3.0%室性早搏室性早搏lAMI后室早后室早不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍室速，除非有血流动力学障碍受体阻滞剂受体阻滞剂治疗安全有效治疗安全有效l心力衰竭患者的室早心力衰竭患者的室早不建议治疗无症状的室早或非持续性室速不建议治疗无症状的室早或非持续性室速ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMIGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005室上性心动过速室上性心动过速射频消融治疗成功率射频消融治疗成功率95%95%，一线治疗，一线治疗药物治疗终止心动过速药物治疗终止心动过速腺苷腺苷：6 612mg12mg稀释后稀释后1313秒内静脉注射，可重复秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg5mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过如未终止可重复，总量不超过15mg15mg普罗帕酮普罗帕酮7070140mg140mg稀释后静脉注射稀释后静脉注射预激合并房颤预激合并房颤l和室速鉴别和室速鉴别l具有房颤的基本特点具有房颤的基本特点lQRSQRS波群形态波群形态完全预激性完全预激性QRSQRS波群波群部分预激性部分预激性QRSQRS波群波群正常正常QRSQRS波群波群预激合并房颤预激合并房颤 l选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮l禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、受受体阻滞剂、钙拮抗剂体阻滞剂、钙拮抗剂l出现血流动力学异常时应电复律出现血流动力学异常时应电复律l射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率手术成功率95%95%，多数病人旁道消融治疗后不再，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤发生房颤预激合并房颤预激合并房颤 室性心动过速室性心动过速l反复发作的有症状室速反复发作的有症状室速特发性室速特发性室速合并缺血性心脏病半数以上合并缺血性心脏病半数以上合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并心肌病（肥厚性或扩张性）合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见合并二尖瓣脱垂、离子通道病等较少见来源于右室流出道来源于右室流出道来源于左室间隔部来源于左室间隔部右室流出道室速右室流出道室速l常与自律性和触发活动有关常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续不易诱发至持续l伴有频发形态一致的室性早搏伴有频发形态一致的室性早搏l射频消融成功率射频消融成功率90%l首选药物：普罗帕酮首选药物：普罗帕酮 70140mg 静脉推注静脉推注l也可选用腺苷和维拉帕米也可选用腺苷和维拉帕米右室流出道室速右室流出道室速l心电图特征心电图特征II、III、aVF导联呈高幅导联呈高幅R形态形态胸导联胸导联QRS呈左束支阻滞形态呈左束支阻滞形态I导联导联QRS形态与室速在右室流出道内的位形态与室速在右室流出道内的位置有关置有关低幅多相：右室流出道间隔部室速低幅多相：右室流出道间隔部室速呈呈R形态：右室流出道游离壁部室速形态：右室流出道游离壁部室速aVL导联和导联和aVR导联呈导联呈QS形态形态右室流出道室速右室流出道室速左室特发性室速左室特发性室速l多见于青壮年男性多见于青壮年男性l可能是浦氏纤维内的折返可能是浦氏纤维内的折返,较易诱发至较易诱发至持续持续 l又称维拉帕米敏感性室速又称维拉帕米敏感性室速维拉帕米维拉帕米10mg，12分钟内注射，监测分钟内注射，监测心律和血压，心律和血压，30分钟后可重复分钟后可重复l射频消融成功率射频消融成功率90%，预后好，预后好左室特发性室速左室特发性室速左后分支区域起源左后分支区域起源V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态QRS宽度多在宽度多在0.110.14S之间之间电轴左偏或极度右偏电轴左偏或极度右偏左前分支区域起源左前分支区域起源V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态QRS宽度较左后分支起源者宽宽度较左后分支起源者宽电轴右偏电轴右偏左室特发性室速左室特发性室速致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良l反复发生持续或非持续性室速反复发生持续或非持续性室速(VT)l左束支阻滞型左束支阻滞型l心脏性猝死心脏性猝死l右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。右心衰竭不明原因的充血性心力衰竭。l药物治疗可选用药物治疗可选用a、c或或类抗类抗心律失常药和心律失常药和受体阻滞剂。应用受体阻滞剂。应用受体阻受体阻滞剂可减少猝死的危险滞剂可减少猝死的危险l非药物治疗植入型心律转复除颤器非药物治疗植入型心律转复除颤器(ICD):可靠有效可靠有效致心律失常性右心室发育不良致心律失常性右心室发育不良器质性心脏病室速器质性心脏病室速l应针对基础心脏病进行治疗应针对基础心脏病进行治疗lAMIAMI病人应尽快实施再灌注治疗病人应尽快实施再灌注治疗 ，预预防性使用利多卡因可增加总病死率防性使用利多卡因可增加总病死率l急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，急性心力衰竭病人应尽快控制心力衰竭，纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等引起心律失常的原因律失常的原因l慢性心力衰竭病人应提倡使用慢性心力衰竭病人应提倡使用ACEIACEI、利、利尿剂、洋地黄类药物和尿剂、洋地黄类药物和受体阻滞剂受体阻滞剂BBs：受体阻滞剂受体阻滞剂 LVH：左室肥厚：左室肥厚 CHF：充血性心力衰竭：充血性心力衰竭 ICD：置入式心脏除颤器：置入式心脏除颤器抗心律失常药物的用法抗心律失常药物的用法胺碘酮的用法：胺碘酮的用法：负荷量负荷量 15 mg/min，10分钟内注射，推注过快可引分钟内注射，推注过快可引起血压降低；起血压降低；1 mg/min 维持维持 6 h，以后以后 0.5mg/min维持；如维持；如VT复发，可重复负荷量复发，可重复负荷量索他洛尔的用法：索他洛尔的用法：开始应用时患者应住院观察开始应用时患者应住院观察1周周 剂量剂量320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长避免应用其它延长QTQT间期的药物间期的药物,纠正低血钾纠正低血钾MADIT II研究研究方案方案入选患者满足下列条件：入选患者满足下列条件：Q波波MI4周周LVEF21岁，无上限岁，无上限不需要有不需要有NSVT或或EP检查检查按按3：2分为分为ICD组和非组和非ICD组组ICD传统治疗传统治疗N=742传统治疗传统治疗N=490置入后置入后EPSMI后常规药物后常规药物平均随访平均随访20个月个月不用抗心律失常药物不用抗心律失常药物N Engl J Med 2002;346:877N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防MADIT II研究结果研究结果N Engl J Med 2002;346:877N Engl J Med 2002;346:877猝死的一级预防猝死的一级预防SCD-HeFTSCD-HeFT方案方案2521例例CHF患者患者148个中心个中心合理的药物治疗合理的药物治疗胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂平均随访平均随访46个月个月初级终点：全因死亡率初级终点：全因死亡率猝死的一猝死的一级预防级预防SCD-HeFT研究结果研究结果NEJM 2005猝死的一级预防猝死的一级预防猝死的二级预防猝死的二级预防临床试验的观点临床试验的观点胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物胺碘酮优于电生理检查指导下选用的抗心律失常药物ICDICD植入比应用胺碘酮好，尤其植入比应用胺碘酮好，尤其EF35%EF35%者者左心功能良好，左心功能良好，EFEF正常，应用胺碘酮效果与正常，应用胺碘酮效果与ICDICD相似相似不能应用不能应用ICDICD者，胺碘酮是最好的选择者，胺碘酮是最好的选择若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔若胺碘酮不能应用或无效，可选择索他洛尔房扑的处理房扑的处理l药物预防房扑复发的效果差药物预防房扑复发的效果差l消融的成功率消融的成功率90100l如不能维持窦性心律，可选择控制心室率如不能维持窦性心律，可选择控制心室率l房扑同样需要抗凝治疗房扑同样需要抗凝治疗房扑时的处理房扑时的处理l控制心室率控制心室率维拉帕米维拉帕米5 10 mg IV，5 mg/kg/min维持维持地尔硫卓地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率减慢心室率l腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑腺苷一过性阻断房室传导，可以使扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑动波显露，有助诊断，但不终止房扑房扑的处理房扑的处理l首选电转复首选电转复lI类或类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率类抗心律失常药物可以减慢心房率l用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或用于转复房扑时，必须确保已用钙拮抗剂或受受体阻滞剂减慢房室结的传导体阻滞剂减慢房室结的传导l否则可导致房室否则可导致房室1:1 传导传导房扑房扑2：1传导传导应用普罗帕酮后应用普罗帕酮后房扑房扑3：2传导传导房扑房扑1：1传导传导心房颤动药物治疗心房颤动药物治疗l 恢复和维持窦性心律恢复和维持窦性心律l 控制心室率控制心室率l 抗凝治疗抗凝治疗复律治疗顿服复律治疗顿服 （Pill in the pocketPill in the pocket）v新近发生的房颤转复成功率可达新近发生的房颤转复成功率可达90%90%v只能用于无器质性心脏病的患者只能用于无器质性心脏病的患者v院内复律成功的患者院内复律成功的患者(450mg,(450mg,体重体重70kg;600mg,70kg70kg），），院外心悸院外心悸发作时可顿服，有效性达发作时可顿服，有效性达94%94%Alboni.NEJM.2004,2384维持窦律维持窦律:用药剂量方法用药剂量方法l胺碘酮胺碘酮 口服口服 0.2 tid0.2 tid 7 7天，天，0.2 Bid 0.2 Bid 7 7天天 维持量维持量 0.1-0.4/d0.1-0.4/dl多非利特多非利特 口服口服 0.25-0.5mg Bid(0.25-0.5mg Bid(肾功能正常肾功能正常)l索他洛尔索他洛尔 口服口服 8080-12120-1600-160mg Bidmg Bidl普罗帕酮普罗帕酮 口服口服 150-200mg 150-200mg tidtidl莫雷西嗪莫雷西嗪 口服口服 150-200mg q.8.h150-200mg q.8.h胺碘酮预防房颤研究胺碘酮预防房颤研究（CTAFCTAF）N Engl J Med 2000;342:913-920 房颤胺碘酮房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验索他洛尔比较试验-SAFESingh BN,et al.NEJM,2005,352:1861-72Singh BN,et al.NEJM,2005,352:1861-72房颤胺碘酮房颤胺碘酮 vs 索他洛尔比较试验索他洛尔比较试验-SAFE伊布利特伊布利特v新型的新型的IIIIII类抗心律失常药，增加类抗心律失常药，增加内向慢钠电流，阻滞快速延迟整内向慢钠电流，阻滞快速延迟整流钾通道而延长复极流钾通道而延长复极v对电复律失败的患者，应用伊布对电复律失败的患者，应用伊布利特后再次复律成功率可达利特后再次复律成功率可达9595Naegeli.Int J Cardiol.2005:283AFAF心室率控制心室率控制:静脉用法（快速）静脉用法（快速）药物药物初始剂量初始剂量维持剂量维持剂量评价评价地尔硫地尔硫卓卓151520mg20mg，2 2分钟内静分钟内静脉注射，脉注射，1515分钟后可重分钟后可重复复5 515mg/h15mg/h，持续静脉滴注持续静脉滴注方便，很容易达方便，很容易达到心室率目标到心室率目标维拉帕维拉帕米米5 510mg10mg，2 2分钟内静脉分钟内静脉注射，注射，3030分钟后可重复分钟后可重复无标准无标准心肌抑制和低血心肌抑制和低血压的危险比地尔压的危险比地尔硫卓更明显硫卓更明显艾斯洛艾斯洛尔尔500g/kg500g/kg，1 1分钟内静分钟内静脉注射，脉注射，5 5分钟后可重复分钟后可重复5050300g/kg/300g/kg/分分钟，静脉滴注钟，静脉滴注持续时间非常短，持续时间非常短，容易达到心室率容易达到心室率目标目标普奈洛普奈洛尔尔1mg1mg，2 2分钟内静脉注射，分钟内静脉注射，每每5 5分钟后可重复，最多分钟后可重复，最多重复重复5 5次次1 13mg3mg，静脉，静脉注射，每注射，每4 4小时小时重复一次重复一次持续时间短，需持续时间短，需要反复注射要反复注射西地兰西地兰0.250.5mg0.250.5mg静脉注射，静脉注射，每每4 46 6小时可重复小时可重复0.25mg0.25mg，最多，最多1mg1mg0.1250.25mg0.1250.25mg/d/d，静脉注射，静脉注射或口服地高辛或口服地高辛辅助治疗，作用辅助治疗，作用比钙拮抗剂和比钙拮抗剂和受体阻滞剂弱受体阻滞剂弱AFAF心室率控制心室率控制:口服用法（长期）口服用法（长期）l 负负荷量荷量 维维持量持量 起效起效l地地尔尔硫卓硫卓 30mg qid 2-4h 30mg qid 2-4hl美托洛美托洛尔尔 25mg q.8.h 4-6h 25mg q.8.h 4-6hl维维拉帕米拉帕米 40mg q.8.h 1-2h 40mg q.8.h 1-2hl地高辛地高辛 0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2h0.25mg Q2h 0.125-0.375mg 2hl 1.5mg1.5mgl胺碘胺碘酮酮 0.6/d70.6/d7天天 0.2/d0.2/d 1-3w1-3wl 0.4/d70.4/d7天天 l l JACC 2001:38:1231JACC 2001:38:1231AFAF治疗药物优选治疗药物优选l 初初发发AF AF 阵发阵发AF AF 持持续续AF AF 持持续续AF AF 持久持久AFAFl (复律前复律前)()(复律后复律后)l抗心律失常抗心律失常药药物物 +0 0lAVNAVN阻滞阻滞药物物 +0 +0 +l抗血栓抗血栓药物物 0 +0 +0 +0 +抗心律失常药物的不良反应抗心律失常药物的不良反应胺碘酮胺碘酮l 甲状腺功能低下（甲状腺功能低下（7.0%7.0%）l 甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进（1.4%1.4%）l 肺纤维化（肺纤维化（1.6%1.6%），最为严重），最为严重l 周围神经病变（周围神经病变（0.5%0.5%）l 心动过缓（心动过缓（2.4%2.4%）l 肝功异常（肝功异常（1.0%1.0%）l索他洛尔索他洛尔l致心律失常作用十分突出致心律失常作用十分突出成人应用时，成人应用时，Tdp发生率发生率24男性发生率男性发生率 1.9 1.9，女性，女性4.1%4.1%l女性和剂量女性和剂量 320mg/d是预测是预测Tdp发作的最强发作的最强烈的危险因素烈的危险因素 l建议在医院开始治疗建议在医院开始治疗 抗心律失常药物不良反应抗心律失常药物不良反应Circulation.1996;94:2535-2541 l临床必不可少，却远不如人意临床必不可少，却远不如人意l效果差效果差l不良反应发生率高不良反应发生率高抗心律失常药物评价抗心律失常药物评价第十七届长城国际心脏病学会议第十七届长城国际心脏病学会议ACC论坛论坛:2006心血管病学进展心血管病学进展l会会议时间议时间:2006年年11月月25日日l会会议议地点地点:北京国北京国际际会会议议中中心心重重 要要 日日 期期2006年年6月月15日日2006年年8月月12日日中、英文征文投稿截止日期中、英文征文投稿截止日期开始提前注册开始提前注册lhttp:/www.gw-icc.org网上投稿网上投稿征征 文文 投投 稿稿（中文版）（中文版）联系方式联系方式l联联系地址：北京市西城区西直系地址：北京市西城区西直门门南大街南大街11号号 l 北京大学人民医院北京大学人民医院 长长城会城会组组委会委会（100044）l联联系系电话电话：86-10-89807029 /68792845 /68314422-4720l联联系系传传真：真：86-10-68792845 /88381733l征文征文邮邮箱：箱：l秘秘 书书 处处：heartgw-icc.orgl网网 址：址：http:/www.gw-icc.org
