最新妊娠黄疸与DIC-中南大学湘雅二医院PPT课件.ppt

妊娠黄疸与妊娠黄疸与DIC-中南大学湘雅中南大学湘雅二医院二医院妊娠黄疸性疾病与妊娠黄疸性疾病与DICDIC中南大学湘雅二医院 朱付凡教授、博士生导师肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 血血TBTB，UCBUCB为主，为主，CBCB亦升高亦升高 尿胆红素尿胆红素(+)(+)、尿胆原、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 可有瘙痒可有瘙痒 血清转氨酶可血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常肝炎病毒标记物常(+)(+)肝活检示肝损伤肝活检示肝损伤 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 特征特征阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸血血TB TB ，CBCB为主为主 尿胆红素尿胆红素(+),(+),尿胆原尿胆原或缺如或缺如粪中粪胆原粪中粪胆原或缺如，粪呈浅灰或陶土色或缺如，粪呈浅灰或陶土色皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染瘙痒显著瘙痒显著 血血ALPALP、r-GTr-GT妊娠期黄疸病因妊娠期黄疸病因1.1.1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎2.2.2.2.重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害重度妊高征引起的肝功能损害 ，HELLPHELLPHELLPHELLP综合征综合征综合征综合征3.3.3.3.妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver in acute fatty liver in acute fatty liver in acute fatty liver in pregnancypregnancypregnancypregnancy，AFLPAFLPAFLPAFLP）4.4.4.4.妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis intrahepatic cholestasis intrahepatic cholestasis intrahepatic cholestasis of pregnancyof pregnancyof pregnancyof pregnancy，ICPICPICPICP）5.5.5.5.妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎妊娠合并急性胆囊炎、急性胰腺炎 6.6.6.6.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 7.7.7.7.药物导致的肝损害药物导致的肝损害药物导致的肝损害药物导致的肝损害 1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎n n先出现黄疸，先出现黄疸，1 12 2周后出现恶心、呕吐、周后出现恶心、呕吐、头疼和不适，黄疸可随症状加重而发展。头疼和不适，黄疸可随症状加重而发展。血清转氨酶的水平可有不同，峰值与疾病血清转氨酶的水平可有不同，峰值与疾病的严重程度无关，但黄疸加重时，峰值可的严重程度无关，但黄疸加重时，峰值可达达4004004000IU/L4000IU/L，血清胆红素的峰值为，血清胆红素的峰值为8585340mol/L340mol/L（5 520mg/dl20mg/dl）。）。1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎n n肝细胞严重受损，肝脏合成的多种凝血因肝细胞严重受损，肝脏合成的多种凝血因子缺乏，出现凝血功能障碍。子缺乏，出现凝血功能障碍。n n肝炎病毒本身或其抗原抗体复合物还能损肝炎病毒本身或其抗原抗体复合物还能损伤组织血管内皮，进而激活血液的外源性伤组织血管内皮，进而激活血液的外源性和内源性凝血系统，引起微血栓形成诱发和内源性凝血系统，引起微血栓形成诱发DICDIC。2.HELLP2.HELLP综合征综合征n n妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称妊高征并发溶血、肝酶升高、血小板减少又称HELLPHELLPHELLPHELLP综合征，占重度妊高征的综合征，占重度妊高征的综合征，占重度妊高征的综合征，占重度妊高征的18.918.918.918.9n n临床上可有乏力、右上腹部疼痛、肝大、黄疸，大多临床上可有乏力、右上腹部疼痛、肝大、黄疸，大多临床上可有乏力、右上腹部疼痛、肝大、黄疸，大多临床上可有乏力、右上腹部疼痛、肝大、黄疸，大多数血清转氨酶轻度升高，很少超过数血清转氨酶轻度升高，很少超过数血清转氨酶轻度升高，很少超过数血清转氨酶轻度升高，很少超过200200200200500IU/L500IU/L500IU/L500IU/L，血，血，血，血清胆红素很少超过清胆红素很少超过清胆红素很少超过清胆红素很少超过3535353570mol/L70mol/L70mol/L70mol/L（2 2 2 24mg/dl4mg/dl4mg/dl4mg/dl），血），血），血），血管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血等。管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血等。管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血等。管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血等。n n并发并发并发并发DICDICDICDIC者占者占者占者占212121213.3.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n n多见于初产妇，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、多见于初产妇，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、多见于初产妇，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、多见于初产妇，起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹部疼痛，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无上腹部疼痛，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无上腹部疼痛，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无上腹部疼痛，数天至一周后出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的瘙痒，可有高血压、蛋白尿、水肿，分娩后可阻止迅速的肝功能衰竭。肝功能衰竭。肝功能衰竭。肝功能衰竭。n n如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、如不及时终止妊娠，病情恶化，可出现凝血功能障碍、DICDICDICDIC、低血糖、昏迷、肾功能衰竭。低血糖、昏迷、肾功能衰竭。低血糖、昏迷、肾功能衰竭。低血糖、昏迷、肾功能衰竭。n n死亡原因可为急性肝肾功能衰竭、致命性低血糖、死亡原因可为急性肝肾功能衰竭、致命性低血糖、死亡原因可为急性肝肾功能衰竭、致命性低血糖、死亡原因可为急性肝肾功能衰竭、致命性低血糖、DICDICDICDIC、出、出、出、出血性胰腺炎和胃肠道出血。血性胰腺炎和胃肠道出血。血性胰腺炎和胃肠道出血。血性胰腺炎和胃肠道出血。n n对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。对胎儿可引起死产、早产及胎死宫内。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查异常包括：异常包括：异常包括：异常包括：血纤维蛋白原过少（常少于血纤维蛋白原过少（常少于血纤维蛋白原过少（常少于血纤维蛋白原过少（常少于0.1g/L0.1g/L0.1g/L0.1g/L）凝血时间延长凝血时间延长凝血时间延长凝血时间延长血清转氨酶水平为血清转氨酶水平为血清转氨酶水平为血清转氨酶水平为3003003003005000IU/L5000IU/L5000IU/L5000IU/L血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度血尿酸、肌肝、尿素氮均升高，尤其是尿酸的增高程度与肾功能衰竭不成比例与肾功能衰竭不成比例与肾功能衰竭不成比例与肾功能衰竭不成比例外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血外周血白细胞计数升高，可有轻度的血小板减少和溶血持续性重度低血糖是持续性重度低血糖是持续性重度低血糖是持续性重度低血糖是AFLPAFLPAFLPAFLP的一个显著特征，常可降至正的一个显著特征，常可降至正的一个显著特征，常可降至正的一个显著特征，常可降至正常值的常值的常值的常值的1/31/31/31/31/21/21/21/2。3.3.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝4.4.妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICPICP）n n主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完主要的组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。n nICPICPICPICP孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在孕妇体内的胆酸不能被肝脏彻底清除，聚集在血清中，因此胆酸的总含量可能会升高血清中，因此胆酸的总含量可能会升高血清中，因此胆酸的总含量可能会升高血清中，因此胆酸的总含量可能会升高10101010100100100100倍，倍，倍，倍，且较临床症状出现的早，具有诊断意义。且较临床症状出现的早，具有诊断意义。且较临床症状出现的早，具有诊断意义。且较临床症状出现的早，具有诊断意义。n n血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过血清转氨酶轻到中度升高，但很少超过250IU/L250IU/L250IU/L250IU/L。ICPICPICPICP的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出的临床特征是瘙痒和黄疸，瘙痒往往是首先出现的症状现的症状现的症状现的症状 5.5.急性胆囊炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胆囊炎：急性胆囊炎：急性胆囊炎：急性胆囊炎：多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹多与胆石堵塞胆道及细菌感染有关，孕妇可有右上腹部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，部疼痛，甚至绞痛，并阵发性加重，伴恶心、呕吐、发热，如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为如胆总管梗阻时可有黄疸（发生率为10%10%10%10%15%15%15%15%）。）。）。）。急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎：急性胰腺炎：胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代胆石症是常见的致病因素，也与损伤、药物、某些代谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘谢疾病（如妊娠期急性脂肪肝）、病毒感染及家族性高甘油三酯血症有关。油三酯血症有关。油三酯血症有关。油三酯血症有关。孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、孕妇可有突发性上腹剧痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清腹胀、轻度黄疸，合并感染时可有高热、寒战。血清ALTALTALTALT、SBSBSBSB轻度升高，血清淀粉酶升高明显轻度升高，血清淀粉酶升高明显轻度升高，血清淀粉酶升高明显轻度升高，血清淀粉酶升高明显 6.6.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 多见于第一胎，于停经多见于第一胎，于停经多见于第一胎，于停经多见于第一胎，于停经8 8 8 8周左右由一般早孕反应发周左右由一般早孕反应发周左右由一般早孕反应发周左右由一般早孕反应发展而来。展而来。展而来。展而来。由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平由于反复呕吐和长期饥饿，可引起水、电解质平衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损衡紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现肝、肾功能损害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，害，出现黄疸，血清胆红素及转氨酶轻度升高，在补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病在补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病在补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病在补充水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱后，病情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，情可迅速好转，肝功能恢复，但如反复出现尿酮体，可导致胎停育，也有个别因肝损害严重而不得不终可导致胎停育，也有个别因肝损害严重而不得不终可导致胎停育，也有个别因肝损害严重而不得不终可导致胎停育，也有个别因肝损害严重而不得不终止妊娠。止妊娠。止妊娠。止妊娠。7.7.药物导致的肝损害药物导致的肝损害 妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类妊娠期易引起肝损害的药物有氯丙嗪、巴比妥类镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟镇静药、红霉素、四环素、异烟肼、利福平、氟烷等。烷等。烷等。烷等。用药后可很快出现黄疸和肝功能损害，并伴有皮用药后可很快出现黄疸和肝功能损害，并伴有皮用药后可很快出现黄疸和肝功能损害，并伴有皮用药后可很快出现黄疸和肝功能损害，并伴有皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛，但消化道症状较轻，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，血清转氨酶轻度升高，外周血嗜酸性粒细胞增多，停药后肝损害多可恢复。停药后肝损害多可恢复。停药后肝损害多可恢复。停药后肝损害多可恢复。易引起易引起DICDIC的黄疸性疾病的黄疸性疾病n n妊高征妊高征HELLP综合征综合征n n妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎n n妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝n n感染性疾病感染性疾病DICDIC分期分期（传统）（传统）高凝期：高凝期：高凝期：高凝期：因促凝物进入血循环，或因凝血因子大量因促凝物进入血循环，或因凝血因子大量因促凝物进入血循环，或因凝血因子大量因促凝物进入血循环，或因凝血因子大量被激活，故血液高凝，在微循环中广泛形成微被激活，故血液高凝，在微循环中广泛形成微被激活，故血液高凝，在微循环中广泛形成微被激活，故血液高凝，在微循环中广泛形成微血栓血栓血栓血栓。消耗性低凝期：消耗性低凝期：消耗性低凝期：消耗性低凝期：大量凝血因子被消耗，可表现为出大量凝血因子被消耗，可表现为出大量凝血因子被消耗，可表现为出大量凝血因子被消耗，可表现为出血、血不凝并且逐渐恶化。临床诊断血、血不凝并且逐渐恶化。临床诊断血、血不凝并且逐渐恶化。临床诊断血、血不凝并且逐渐恶化。临床诊断DICDICDICDIC时，约时，约时，约时，约70%70%70%70%以上处于此期。以上处于此期。以上处于此期。以上处于此期。继发纤溶亢进期：继发纤溶亢进期：继发纤溶亢进期：继发纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统被激活，降解纤维蛋白溶解系统被激活，降解纤维蛋白溶解系统被激活，降解纤维蛋白溶解系统被激活，降解纤维蛋白原和纤维蛋白产生各种降解产物，总纤维蛋白原和纤维蛋白产生各种降解产物，总纤维蛋白原和纤维蛋白产生各种降解产物，总纤维蛋白原和纤维蛋白产生各种降解产物，总称为称为称为称为FDPFDPFDPFDP。FDPFDPFDPFDP有强烈抗凝作用，导致出血不凝。有强烈抗凝作用，导致出血不凝。有强烈抗凝作用，导致出血不凝。有强烈抗凝作用，导致出血不凝。临床前期临床前期 即即 前前DICDIC期期 指在指在DICDIC基础疾病存在的前提下，体内与凝血、基础疾病存在的前提下，体内与凝血、纤溶过程有关各系统或血液流变学方面发生了一纤溶过程有关各系统或血液流变学方面发生了一系列病理变化，但尚未出现典型系列病理变化，但尚未出现典型DICDIC临床症状及临床症状及体征，或尚未达到体征，或尚未达到DICDIC确诊标准的一种亚临床状确诊标准的一种亚临床状态。态。病理生理特点：病理生理特点：血液呈高凝状态，血小板活血液呈高凝状态，血小板活化，凝血过程的激活已经开始，但尚无广泛微化，凝血过程的激活已经开始，但尚无广泛微血栓形成，纤溶过程尚未启动，血小板、凝血血栓形成，纤溶过程尚未启动，血小板、凝血因子的消耗及降解均不明显因子的消耗及降解均不明显 。新观念新观念早期早期早期早期DICDICDICDIC的诊断较困难，主要因为：的诊断较困难，主要因为：的诊断较困难，主要因为：的诊断较困难，主要因为：1.1.1.1.认识不足认识不足认识不足认识不足-早期早期早期早期DICDICDICDIC处于高凝状态，临床上并无很多的处于高凝状态，临床上并无很多的处于高凝状态，临床上并无很多的处于高凝状态，临床上并无很多的症状和体征，又无特异性强、敏感性高的实验室诊断方法。症状和体征，又无特异性强、敏感性高的实验室诊断方法。症状和体征，又无特异性强、敏感性高的实验室诊断方法。症状和体征，又无特异性强、敏感性高的实验室诊断方法。往往在病人有出血症状时才想到往往在病人有出血症状时才想到往往在病人有出血症状时才想到往往在病人有出血症状时才想到DICDICDICDIC可能。这时病态已进入中、可能。这时病态已进入中、可能。这时病态已进入中、可能。这时病态已进入中、晚期晚期晚期晚期-凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子、PLTPLTPLTPLT被消耗，纤溶亢进；有一些病例如败被消耗，纤溶亢进；有一些病例如败被消耗，纤溶亢进；有一些病例如败被消耗，纤溶亢进；有一些病例如败血症并发血症并发血症并发血症并发DICDICDICDIC时，出血可以不明显（有纤溶活性受抑制）。时，出血可以不明显（有纤溶活性受抑制）。时，出血可以不明显（有纤溶活性受抑制）。时，出血可以不明显（有纤溶活性受抑制）。2.2.2.2.多系统脏器功能障碍（多系统脏器功能障碍（多系统脏器功能障碍（多系统脏器功能障碍（MOFMOFMOFMOF）没有特异性：如脑部血栓）没有特异性：如脑部血栓）没有特异性：如脑部血栓）没有特异性：如脑部血栓-嗜睡、昏迷；肺部栓塞嗜睡、昏迷；肺部栓塞嗜睡、昏迷；肺部栓塞嗜睡、昏迷；肺部栓塞-呼吸困难；肾脏栓塞呼吸困难；肾脏栓塞呼吸困难；肾脏栓塞呼吸困难；肾脏栓塞-少尿、无尿；少尿、无尿；少尿、无尿；少尿、无尿；肝脏栓塞肝脏栓塞肝脏栓塞肝脏栓塞-黄疸；消化系统血栓黄疸；消化系统血栓黄疸；消化系统血栓黄疸；消化系统血栓-腹泻等。腹泻等。腹泻等。腹泻等。3.3.3.3.常用指标常用指标常用指标常用指标PLTPLTPLTPLT、FbgFbgFbgFbg、FDPFDPFDPFDP、3P3P3P3P等在等在等在等在DICDICDICDIC早期一早期一早期一早期一般无明显异常。般无明显异常。般无明显异常。般无明显异常。新观念新观念 4.3P4.3P4.3P4.3P试验敏感性、特异性较差，阳性时已是显性试验敏感性、特异性较差，阳性时已是显性试验敏感性、特异性较差，阳性时已是显性试验敏感性、特异性较差，阳性时已是显性DICDICDICDIC，DICDICDICDIC早期早期早期早期和晚期均可阴性。和晚期均可阴性。和晚期均可阴性。和晚期均可阴性。5.PT 5.PT 5.PT 5.PT以秒表示不科学。（以国际标准化比值（以秒表示不科学。（以国际标准化比值（以秒表示不科学。（以国际标准化比值（以秒表示不科学。（以国际标准化比值（INRINRINRINR）表示为好，）表示为好，）表示为好，）表示为好，INR=PTRISIINR=PTRISIINR=PTRISIINR=PTRISI，凝血酶原比值，凝血酶原比值，凝血酶原比值，凝血酶原比值PTR=PTR=PTR=PTR=所测标本所测标本所测标本所测标本PTPTPTPT（s s s s）/所测混所测混所测混所测混合血浆合血浆合血浆合血浆PTPTPTPT（s s s s）ISIISIISIISI（国际敏感度指数（国际敏感度指数（国际敏感度指数（国际敏感度指数-商品试剂与商品试剂与商品试剂与商品试剂与WHOWHOWHOWHO试剂试剂试剂试剂的敏感性之比值）。凝血酶原比值的敏感性之比值）。凝血酶原比值的敏感性之比值）。凝血酶原比值的敏感性之比值）。凝血酶原比值PTR=PTR=PTR=PTR=所测标本所测标本所测标本所测标本PTPTPTPT（s s s s）/所所所所测混合血浆测混合血浆测混合血浆测混合血浆PTPTPTPT（s s s s）6.6.6.6.临床和实验室部分阳性但未达诊断标准时诊断与否？这时可临床和实验室部分阳性但未达诊断标准时诊断与否？这时可临床和实验室部分阳性但未达诊断标准时诊断与否？这时可临床和实验室部分阳性但未达诊断标准时诊断与否？这时可能就是能就是能就是能就是DICDICDICDIC的早期。的早期。的早期。的早期。7.7.7.7.缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的特异指标。缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的特异指标。缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的特异指标。缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的特异指标。8.8.8.8.治疗效果判断的临床指标与实验室指标的关系。治疗效果判断的临床指标与实验室指标的关系。治疗效果判断的临床指标与实验室指标的关系。治疗效果判断的临床指标与实验室指标的关系。新观念新观念我国前我国前DICDIC诊断标准诊断标准 （19991999年全国第六届血栓与止血会议）年全国第六届血栓与止血会议）1.1.1.1.有易致有易致有易致有易致DICDICDICDIC的疾病基础。的疾病基础。的疾病基础。的疾病基础。2.2.2.2.下列一项以上临床表现：下列一项以上临床表现：下列一项以上临床表现：下列一项以上临床表现：（1 1 1 1）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。）皮肤、粘膜栓塞，灶性缺血性坏死及溃疡形成等。（2 2 2 2）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。）原发病的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等。（3 3 3 3）不明原因的肺、肾、脑轻度或可逆性脏器功能障碍。）不明原因的肺、肾、脑轻度或可逆性脏器功能障碍。）不明原因的肺、肾、脑轻度或可逆性脏器功能障碍。）不明原因的肺、肾、脑轻度或可逆性脏器功能障碍。（4 4 4 4）抗凝有效。）抗凝有效。）抗凝有效。）抗凝有效。3.3.3.3.有下列有下列有下列有下列3 3 3 3项以上异常：（项以上异常：（项以上异常：（项以上异常：（1 1 1 1）血标本易凝固或）血标本易凝固或）血标本易凝固或）血标本易凝固或PTPTPTPT、APTTAPTTAPTTAPTT缩短缩短缩短缩短3s3s3s3s以上，（以上，（以上，（以上，（2 2 2 2）血浆血小板活化分子标志物含量增加，如）血浆血小板活化分子标志物含量增加，如）血浆血小板活化分子标志物含量增加，如）血浆血小板活化分子标志物含量增加，如-TGTGTGTG、PF4PF4PF4PF4、TXB2TXB2TXB2TXB2、GMP-140GMP-140GMP-140GMP-140，（，（，（，（3 3 3 3）凝血激活分子标志物含量）凝血激活分子标志物含量）凝血激活分子标志物含量）凝血激活分子标志物含量增加：增加：增加：增加：F1+2F1+2F1+2F1+2、TATTATTATTAT、FPAFPAFPAFPA、SFMCSFMCSFMCSFMC，（，（，（，（4 4 4 4）抗凝活性降低：）抗凝活性降低：）抗凝活性降低：）抗凝活性降低：AT-AT-AT-AT-IIIIIIIIIIII、PCPCPCPC活性降低，（活性降低，（活性降低，（活性降低，（5 5 5 5）血管内皮细胞分子标志物升高：）血管内皮细胞分子标志物升高：）血管内皮细胞分子标志物升高：）血管内皮细胞分子标志物升高：ET-1ET-1ET-1ET-1、TMTMTMTM。DICDIC临床表现临床表现 1 1出血：出血：表现为全身不同部位的出血。表现为全身不同部位的出血。皮肤出血表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔出皮肤出血表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔出皮肤出血表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔出皮肤出血表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔出血不止或皮下大片出血。血不止或皮下大片出血。血不止或皮下大片出血。血不止或皮下大片出血。粘膜出血表现为呕血、便血、血尿。粘膜出血表现为呕血、便血、血尿。粘膜出血表现为呕血、便血、血尿。粘膜出血表现为呕血、便血、血尿。软产道出血表现为产后阴道大出血，血不凝，软产道出血表现为产后阴道大出血，血不凝，软产道出血表现为产后阴道大出血，血不凝，软产道出血表现为产后阴道大出血，血不凝，会阴裂伤或切开处渗血不止。会阴裂伤或切开处渗血不止。会阴裂伤或切开处渗血不止。会阴裂伤或切开处渗血不止。肺毛细血管广泛栓塞，并发肺出血。肺毛细血管广泛栓塞，并发肺出血。肺毛细血管广泛栓塞，并发肺出血。肺毛细血管广泛栓塞，并发肺出血。uu微循环中广泛血栓形成，血流受阻，回心血量减微循环中广泛血栓形成，血流受阻，回心血量减微循环中广泛血栓形成，血流受阻，回心血量减微循环中广泛血栓形成，血流受阻，回心血量减少，心搏出量减少，血压下降。少，心搏出量减少，血压下降。少，心搏出量减少，血压下降。少，心搏出量减少，血压下降。uu出血可影响血容量出血可影响血容量出血可影响血容量出血可影响血容量uuDICDICDICDIC时可引起肾上腺素能神经兴奋；通过激活激肽时可引起肾上腺素能神经兴奋；通过激活激肽时可引起肾上腺素能神经兴奋；通过激活激肽时可引起肾上腺素能神经兴奋；通过激活激肽和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使和补体系统产生血管活性介质如激肽和组胺，使外周阻力降低，血压下降。外周阻力降低，血压下降。外周阻力降低，血压下降。外周阻力降低，血压下降。uu心功能降低。肺内微血栓形成导致肺动脉高压，心功能降低。肺内微血栓形成导致肺动脉高压，心功能降低。肺内微血栓形成导致肺动脉高压，心功能降低。肺内微血栓形成导致肺动脉高压，增加右心后负荷；增加右心后负荷；增加右心后负荷；增加右心后负荷；DICDICDICDIC时因组织器官缺血、缺氧可时因组织器官缺血、缺氧可时因组织器官缺血、缺氧可时因组织器官缺血、缺氧可引起代谢性酸中毒，使心肌舒缩功能发生障碍。引起代谢性酸中毒，使心肌舒缩功能发生障碍。引起代谢性酸中毒，使心肌舒缩功能发生障碍。引起代谢性酸中毒，使心肌舒缩功能发生障碍。DICDIC临床表现临床表现2.2.微循环功能障碍微循环功能障碍-休克休克 3.3.多器官功能障碍多器官功能障碍 常是常是常是常是DICDIC引起死亡的重要原因。引起死亡的重要原因。引起死亡的重要原因。引起死亡的重要原因。DICDIC临床表现临床表现u 肾病变肾病变肾病变肾病变,可出现尿少、血尿、无尿、甚至肾功能可出现尿少、血尿、无尿、甚至肾功能可出现尿少、血尿、无尿、甚至肾功能可出现尿少、血尿、无尿、甚至肾功能衰竭，往往成为衰竭，往往成为衰竭，往往成为衰竭，往往成为DICDICDICDIC患者死亡的原因之一。患者死亡的原因之一。患者死亡的原因之一。患者死亡的原因之一。u 肺病变，可出现呼吸困难、紫绀及急性呼吸功能肺病变，可出现呼吸困难、紫绀及急性呼吸功能肺病变，可出现呼吸困难、紫绀及急性呼吸功能肺病变，可出现呼吸困难、紫绀及急性呼吸功能衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。u 消化系统病变，可出现腹痛、腹泻、溃疡。消化系统病变，可出现腹痛、腹泻、溃疡。消化系统病变，可出现腹痛、腹泻、溃疡。消化系统病变，可出现腹痛、腹泻、溃疡。u 脑病变，可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等脑病变，可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等脑病变，可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等脑病变，可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等症状。症状。症状。症状。u 内分泌腺病变，如肾上腺皮质出血、坏死，可引内分泌腺病变，如肾上腺皮质出血、坏死，可引内分泌腺病变，如肾上腺皮质出血、坏死，可引内分泌腺病变，如肾上腺皮质出血、坏死，可引起急性肾上腺皮质功能衰竭。脑下垂体坏死，可致起急性肾上腺皮质功能衰竭。脑下垂体坏死，可致起急性肾上腺皮质功能衰竭。脑下垂体坏死，可致起急性肾上腺皮质功能衰竭。脑下垂体坏死，可致垂体前叶功能减退。垂体前叶功能减退。垂体前叶功能减退。垂体前叶功能减退。由于由于由于由于DICDICDICDIC时微血管中纤维蛋白沉积，红细胞通时微血管中纤维蛋白沉积，红细胞通时微血管中纤维蛋白沉积，红细胞通时微血管中纤维蛋白沉积，红细胞通过纤维蛋白网时致使红细胞挤压变形，甚至破碎过纤维蛋白网时致使红细胞挤压变形，甚至破碎过纤维蛋白网时致使红细胞挤压变形，甚至破碎过纤维蛋白网时致使红细胞挤压变形，甚至破碎而溶血。临床可有血管内溶血的症状，如寒战、而溶血。临床可有血管内溶血的症状，如寒战、而溶血。临床可有血管内溶血的症状，如寒战、而溶血。临床可有血管内溶血的症状，如寒战、发热、黄疸、进行性贫血和血红蛋白尿等。周围发热、黄疸、进行性贫血和血红蛋白尿等。周围发热、黄疸、进行性贫血和血红蛋白尿等。周围发热、黄疸、进行性贫血和血红蛋白尿等。周围血涂片可见异形红细胞及碎片。血涂片可见异形红细胞及碎片。血涂片可见异形红细胞及碎片。血涂片可见异形红细胞及碎片。DICDIC临床表现临床表现4.4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血实验室检查（三项以上异常）实验室检查（三项以上异常）1 1 1 1、血小板计数、血小板计数、血小板计数、血小板计数100109/L100109/L100109/L100109/L，或呈进行性减少。，或呈进行性减少。，或呈进行性减少。，或呈进行性减少。2 2 2 2、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.5g/L1.5g/L1.5g/L1.5g/L，或呈进行性下降。，或呈进行性下降。，或呈进行性下降。，或呈进行性下降。3 3 3 3、3P3P3P3P试验阳性或试验阳性或试验阳性或试验阳性或FDPFDPFDPFDP测定测定测定测定40mg/L40mg/L40mg/L40mg/L。4 4 4 4、凝血酶原时间比正常对照延长、凝血酶原时间比正常对照延长、凝血酶原时间比正常对照延长、凝血酶原时间比正常对照延长3 3 3 3秒以上或秒以上或秒以上或秒以上或15151515秒。秒。秒。秒。5 5 5 5、血液中破碎红细胞比例、血液中破碎红细胞比例、血液中破碎红细胞比例、血液中破碎红细胞比例2 2 2 2。6 6 6 6、优球蛋白溶解时间缩短。、优球蛋白溶解时间缩短。、优球蛋白溶解时间缩短。、优球蛋白溶解时间缩短。7 7 7 7、全血凝块试验：、全血凝块试验：、全血凝块试验：、全血凝块试验：血凝固时间血凝固时间血凝固时间血凝固时间6 6 6 6分钟，且凝固不稳定产生松散或溶化，分钟，且凝固不稳定产生松散或溶化，分钟，且凝固不稳定产生松散或溶化，分钟，且凝固不稳定产生松散或溶化，示纤维蛋白原含量约示纤维蛋白原含量约示纤维蛋白原含量约示纤维蛋白原含量约1 1 1 11.5g/L1.5g/L1.5g/L1.5g/L 血凝固时间血凝固时间血凝固时间血凝固时间30303030分钟，纤维蛋白原含量分钟，纤维蛋白原含量分钟，纤维蛋白原含量分钟，纤维蛋白原含量1g/L1g/L1g/L1g/L8 8 8 8、血浆内皮素、血浆内皮素、血浆内皮素、血浆内皮素-1-1-1-1水平水平水平水平80pg/mL80pg/mL80pg/mL80pg/mL或凝血酶调节蛋白较正常增或凝血酶调节蛋白较正常增或凝血酶调节蛋白较正常增或凝血酶调节蛋白较正常增高高高高2 2 2 2倍以上。倍以上。倍以上。倍以上。治疗原则治疗原则一一.防治原发病防治原发病二二.改善微循环改善微循环三三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.1.早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗肝素肝素 2.2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板血小板 3.3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药治疗治疗 1 1、DICDIC治疗的根本是去除病因，治疗的根本是去除病因，治疗引起黄疸的原发病。治疗引起黄疸的原发病。HELLP综合征：控制妊高征，解痉、镇静、扩容、利尿、降压。控制妊高征，解痉、镇静、扩容、利尿、降压。肾上腺皮质激素治疗。肾上腺皮质激素治疗。补充血小板。补充血小板。病毒性肝炎：病毒性肝炎：低蛋白饮食，蛋白质低蛋白饮食，蛋白质20g/d20g/d。保持水电解质酸碱平衡。保持水电解质酸碱平衡。防治肝性脑病、肝肾综合征。防治肝性脑病、肝肾综合征。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 护肝。护肝。护肝。护肝。补充血容量，纠正水电解质紊乱。补充血容量，纠正水电解质紊乱。补充血容量，纠正水电解质紊乱。补充血容量，纠正水电解质紊乱。治疗低血糖。治疗低血糖。治疗低血糖。治疗低血糖。感染性疾病感染性疾病 使用对肝脏影响小的抗生素。使用对肝脏影响小的抗生素。护肝治疗。护肝治疗。维持水电解质酸碱平衡。维持水电解质酸碱平衡。给氧包括面罩给氧。给氧包括面罩给氧。给氧包括面罩给氧。给氧包括面罩给氧。补充血容量输血补液，维持足够血容量。输补充血容量输血补液，维持足够血容量。输补充血容量输血补液，维持足够血容量。输补充血容量输血补液，维持足够血容量。输血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血最好能用新鲜血或新鲜冰冻血浆，如果有血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原血小板的降低，可给予血小板。纤维蛋白原下降至下降至下降至下降至1.251.251.251.251g/L1g/L1g/L1g/L时，可输注纤维蛋白原。时，可输注纤维蛋白原。时，可输注纤维蛋白原。时，可输注纤维蛋白原。有条件时可作上腔静脉插管测定中心静脉压，有条件时可作上腔静脉插管测定中心静脉压，有条件时可作上腔静脉插管测定中心静脉压，有条件时可作上腔静脉插管测定中心静脉压，以计算输血及输液量。以计算输血及输液量。以计算输血及输液量。以计算输血及输液量。纠正酸中毒及电解质紊乱。纠正酸中毒及电解质紊乱。纠正酸中毒及电解质紊乱。纠正酸中毒及电解质紊乱。2 2、改善微循环，纠正休克。、改善微循环，纠正休克。适应症：适应症：适应症：适应症：血小板降至血小板降至血小板降至血小板降至150109/L150109/L150109/L150109/L以下，皮肤出血点或淤斑。以下，皮肤出血点或淤斑。以下，皮肤出血点或淤斑。以下，皮肤出血点或淤斑。血液高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降。血