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子宫内膜异位症现代治疗子宫内膜异位症现代治疗-妇产科课件妇产科课件子宫内膜异位症是一个怎样的疾病？我们认识它有多少？怎样对待这种良性病变却有着恶性行为的疾病？最好的治疗是什么？2022/11/72022/11/72 2治疗的方法腹腔镜是最好的治疗卵巢抑制是最好的治疗“三阶段”治疗是最好的治疗妊娠是最好的治疗助孕技术是最好的治疗2022/11/72022/11/79 9手术是内异症的基本治疗手术是内异症的基本治疗切除切除病灶病灶恢复恢复解剖解剖减少减少复发复发预防预防恶变恶变2022/11/72022/11/71010 手术治疗的优点和局限性手术治疗的优点和局限性可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的可以切除或者破坏病灶，解除盆腔神经的受压受压减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞减少内异症病灶负荷，减少炎症相关细胞因子和生长因子的水平因子和生长因子的水平不能完全切除病灶不能完全切除病灶不能防止新病灶的形成不能防止新病灶的形成手术的风险和并发症手术的风险和并发症2022/11/72022/11/71111手术方式手术方式保留生育功能：适合年轻需要保留生育功能保留生育功能：适合年轻需要保留生育功能或者不愿接受子宫切除或者根治性手术者或者不愿接受子宫切除或者根治性手术者保留卵巢功能：适合年龄较大，但已经完成保留卵巢功能：适合年龄较大，但已经完成生育，希望保留内分泌功能者生育，希望保留内分泌功能者根治术：年龄较大，病情重或者复发者根治术：年龄较大，病情重或者复发者2022/11/72022/11/71212药物治疗的必要性药物治疗的必要性深部病灶深部病灶(or=5mm)被遗留被遗留不典型的病灶被忽略不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏镜下病变被遗漏新病变的产生新病变的产生2022/11/72022/11/71313子宫内膜异位症药物治疗的理论基础子宫内膜异位症药物治疗的理论基础内异症为雌激素依赖性疾病内异症为雌激素依赖性疾病雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩萎缩建立持续性的低雌激素环境建立持续性的低雌激素环境 假绝经假绝经建立高孕激素或者高雄激素环境建立高孕激素或者高雄激素环境 假孕假孕2022/11/72022/11/71414常用的治疗内异症的药物常用的治疗内异症的药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药口服避孕药口服避孕药孕激素：孕激素：安宫黄体酮安宫黄体酮 雄激素衍生物：雄激素衍生物：达那唑达那唑孕三烯酮孕三烯酮GnRH-a:诺雷得、亮丙瑞林、戈舍瑞林等诺雷得、亮丙瑞林、戈舍瑞林等2022/11/72022/11/71515GnRH-aGnRH-a的作用机理的作用机理-下调垂体功能下调垂体功能 对垂体产生降调节作用，抑制垂体促性腺对垂体产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素的合成和释放，激素的合成和释放，LH FSH LH FSH，抑制卵，抑制卵巢功能，使体内雌激素水平处于绝经后水平。巢功能，使体内雌激素水平处于绝经后水平。“可逆的药物去势可逆的药物去势”2022/11/72022/11/71616使用使用使用使用使用使用GnRH-aGnRH-aGnRH-aGnRH-aGnRH-aGnRH-a后血中后血中后血中后血中后血中后血中FSHFSHFSHFSHFSHFSH、LHLHLHLHLHLH浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化05101520血中血中血中血中FSHFSHFSHFSH浓度浓度浓度浓度血中血中血中血中LHLHLHLH浓度浓度浓度浓度mIU/mlmIU/ml (子宫内膜异位症患者子宫内膜异位症患者173173例例)2022/11/72022/11/71717注射后注射后注射后注射后GnRH-aGnRH-a血中雌二醇浓度的变化血中雌二醇浓度的变化血中雌二醇浓度的变化血中雌二醇浓度的变化(EM(EM(EM(EM患者患者患者患者325325325325例患者，每例患者，每例患者，每例患者，每4 4 4 4周注射一次周注射一次周注射一次周注射一次)平均值平均值+标准差标准差pg/mlpg/ml血中雌二醇浓度2022/11/72022/11/71818GnRH-a 的副作用以及预防的副作用以及预防 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失质丢失长期应用受到影响长期应用受到影响预防策略：预防策略：反向添加治疗和退缩方案反向添加治疗和退缩方案2022/11/72022/11/71919反向添加反向添加(add-back)(add-back)治疗目的及理论基础治疗目的及理论基础在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用在不影响疗效的前提下，减少药物的副作用不同组织及器官对雌激素的敏感性不同不同组织及器官对雌激素的敏感性不同雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜雌激素治疗窗为不影响骨代谢与不刺激异位内膜生长的最低生长的最低E2水平水平2022/11/72022/11/72020反相添加治疗方案反相添加治疗方案雌激素雌激素“窗口窗口”(Window)或或“限界限界”(Threshold)倍美力倍美力 0.3mg QD安宫黄体酮安宫黄体酮 2.0 4.0mg QD 倍美力倍美力 0.625mg QD安宫黄体酮安宫黄体酮 2.55.0mg QD 2022/11/72022/11/72121Add-back注意事项注意事项 应用应用GnRH-a 3 GnRH-a 3 个月以上个月以上 ,主张应用主张应用Add-backAdd-back何何时时开开始始Add-backAdd-back尚尚无无定定论论,多多主主张张应应用用GnRH-aGnRH-a第第2 2个月后应用个月后应用治疗剂量个体化治疗剂量个体化,有条件应监测雌激素水平有条件应监测雌激素水平 2022/11/72022/11/72222GnRH-aGnRH-a的退缩方案的退缩方案(Draw-back protocol)(Draw-back protocol)使用全量使用全量GnRH-a 4GnRH-a 4周后，剂量减半使用周后，剂量减半使用血血E2E2维持在维持在30pg/ml30pg/ml左右左右不需不需Add-back,Add-back,可预防更年期症状及骨质疏松症可预防更年期症状及骨质疏松症2022/11/72022/11/72323术前用药术前用药对术后疼痛缓解率无影响对术后疼痛缓解率无影响对术后妊娠率无影响对术后妊娠率无影响对巧囊复发无影响对巧囊复发无影响3 3月月GnRH-a GnRH-a 可减小巧囊肿体积可减小巧囊肿体积50%,50%,减少盆腔充血减少盆腔充血,手术较易。手术较易。术前药物治疗术前药物治疗:不建议。但对病变较重，估计手术不建议。但对病变较重，估计手术困难者，术前可短暂用药困难者，术前可短暂用药2-32-3月，可减少手术难度月，可减少手术难度,但但治疗费用增加。治疗费用增加。2022/11/72022/11/72424五、五、EMEM复发问题复发问题定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体定义：成功的药物或手术治疗数月后，症状或体征再次出现。征再次出现。问题：成功具有主观色彩，实际上至今尚不能确问题：成功具有主观色彩，实际上至今尚不能确定是疾病的复发，还是疾病的进展定是疾病的复发，还是疾病的进展2022/11/72022/11/72525复发的诊断复发的诊断疼痛：有疼痛者疼痛：有疼痛者 89.789.7腹腔镜见病灶腹腔镜见病灶 无疼痛者无疼痛者 42.9%42.9%腹腔镜见病灶腹腔镜见病灶B B超：超：CA125 35UCA125 35UMLML阳性预测值阳性预测值100100 16161818有意义有意义腹腔镜剖腹探查金标准腹腔镜剖腹探查金标准2022/11/72022/11/72626复发的相关因素复发的相关因素与手术彻底性有关与手术彻底性有关与病变严重性（与病变严重性（AFSAFS）有关）有关与组织学高分裂相有关与组织学高分裂相有关认识：全面的评估认识：全面的评估2022/11/72022/11/72727复发处理重视初始治疗重视初始治疗复发：腹腔镜手术效果开腹手术效果复发：腹腔镜手术效果开腹手术效果要求保留生育者：可多次保守手术要求保留生育者：可多次保守手术2022/11/72022/11/72828六、六、EM恶变问题恶变问题EM恶变率恶变率 1部位：卵巢巧克力囊肿部位：卵巢巧克力囊肿 深部结节深部结节2022/11/72022/11/72929诊断标准诊断标准同一卵巢中，同一卵巢中，EMEM和癌并存和癌并存EMEM和癌组织关系学相似和癌组织关系学相似除外转移性癌除外转移性癌EMEM良性向恶性过渡的组织形态良性向恶性过渡的组织形态2022/11/72022/11/73030相关资料相关资料恶变主要发生于卵巢恶变主要发生于卵巢EMEM？合并合并EMEM的卵巢癌主要是子宫内膜样癌、透明细胞的卵巢癌主要是子宫内膜样癌、透明细胞癌癌少有浆液性癌、粘液性癌少有浆液性癌、粘液性癌少有卵巢外癌，如有多为腺癌少有卵巢外癌，如有多为腺癌不典型不典型EMEM是癌前病变是癌前病变恶变与外用激素无关恶变与外用激素无关EMEM患者乳腺癌、非何杰金淋巴瘤患病危险增加患者乳腺癌、非何杰金淋巴瘤患病危险增加2022/11/72022/11/73131不典型不典型EM概念：概念：EMEM腺上皮的不典型或核异型腺上皮的不典型或核异型细胞核深染或淡染、苍白，伴中度以上异型细胞核深染或淡染、苍白，伴中度以上异型性性核浆比例增大核浆比例增大细胞密集、复层或簇状突细胞密集、复层或簇状突2022/11/72022/11/73232EMEM恶变先兆恶变先兆囊肿体积过大囊肿体积过大 10CM10CM囊肿增长过快囊肿增长过快疼痛性质变化疼痛性质变化 进展、持续进展、持续绝经后绝经后EMEM影像学：实质性、乳头状、影像学：实质性、乳头状、血流丰富血流丰富实验室：实验室：CA125CA1252022/11/72022/11/73333对临床医师的要求对临床医师的要求早诊断、早治疗是预防早诊断、早治疗是预防EM恶变的最好策恶变的最好策略略不提倡试验性治疗不提倡试验性治疗标本检查、快速病理标本检查、快速病理重视先兆重视先兆治疗治疗:继续应用腹腔镜可以吗继续应用腹腔镜可以吗?2022/11/72022/11/73434 妇产科更加美好妇产科更加美好 谢谢 谢谢 2022/11/72022/11/73535