内科---原发性高血压.ppt

皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室内科-原发性高血压 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室原发性高血压原发性高血压弋矶山医院心内科汤圣兴皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室高血压病高血压病病因不明：遗传因素：多基因遗传病因不明：遗传因素：多基因遗传体重因素体重因素:BMI=:BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m(m2 2)营养因素营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒酗酒吸烟吸烟精神、心理因素精神、心理因素皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 学习目的学习目的 1 1、掌握本病的诊断、鉴别诊断、掌握本病的诊断、鉴别诊断和基本治疗方法，降压药物选择原和基本治疗方法，降压药物选择原则和降压目标。则和降压目标。2 2、熟悉本病的分类和分级，高、熟悉本病的分类和分级，高血压急症的诊断和治疗特点。血压急症的诊断和治疗特点。3 3、了解本病的流行病学特点及、了解本病的流行病学特点及一、二级预防的重要性一、二级预防的重要性。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室概概 述述 1 1、定义：是以血压升高为主要临床表现的综合、定义：是以血压升高为主要临床表现的综合、定义：是以血压升高为主要临床表现的综合、定义：是以血压升高为主要临床表现的综合征，影响心、脑、肾的结构与功能征，影响心、脑、肾的结构与功能征，影响心、脑、肾的结构与功能征，影响心、脑、肾的结构与功能,导致功能衰导致功能衰导致功能衰导致功能衰竭。竭。竭。竭。2 2、高血压定义：、高血压定义：、高血压定义：、高血压定义：SBP140SBP140和（或）和（或）和（或）和（或）DBPDBP90mmHg90mmHg33、流行病学特点、流行病学特点、流行病学特点、流行病学特点“三高三高三高三高”“”“三低三低三低三低”患病率高患病率高患病率高患病率高知晓率低知晓率低知晓率低知晓率低病死率高病死率高病死率高病死率高治疗率低治疗率低治疗率低治疗率低致残率高致残率高致残率高致残率高控制率低控制率低控制率低控制率低皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 正常血压正常血压 水平分水平分 类类皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室高血压及血压水平分高血压及血压水平分 类类血压分类血压分类收缩压收缩压舒张舒张正常正常12080高血压前期高血压前期120-13980-891期高血压期高血压140-15990-992期高血压期高血压160100皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 危险因素危险因素(病因病因)为多因素，可分为遗传和环境因素两个方为多因素，可分为遗传和环境因素两个方为多因素，可分为遗传和环境因素两个方为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和多基因关联遗传多基因关联遗传多基因关联遗传多基因关联遗传环境因素：饮食环境因素：饮食环境因素：饮食环境因素：饮食:高盐、过多的饱和脂肪酸、高盐、过多的饱和脂肪酸、高盐、过多的饱和脂肪酸、高盐、过多的饱和脂肪酸、高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激：高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激：高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激：高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激：脑力劳动、高度紧张脑力劳动、高度紧张脑力劳动、高度紧张脑力劳动、高度紧张其他因素：体重因素其他因素：体重因素其他因素：体重因素其他因素：体重因素:BMI=:BMI=:BMI=:BMI=体重体重体重体重(kg)/(kg)/(kg)/(kg)/身高身高身高身高m m m m2 2 2 2 药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征吸烟吸烟吸烟吸烟皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发病机制（一）发病机制（一）至今尚未完全明确至今尚未完全明确不是均匀同质性疾病，不同个体之间病不是均匀同质性疾病，不同个体之间病因和发病机制不尽相同因和发病机制不尽相同病程长，进展慢，不同阶段有始动、维病程长，进展慢，不同阶段有始动、维持、加速等不同机制参与持、加速等不同机制参与参与血压正常生理调节的机制不等于高参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制，某一种机制的异常或缺血压发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其他各种机制代偿陷常被其他各种机制代偿其发病机制与其引起的病理生理很难截其发病机制与其引起的病理生理很难截然分开然分开皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发病机制（二）发病机制（二）从血流动力学角度，血压主要决定从血流动力学角度，血压主要决定于心排出量和体循环周围血管阻力：于心排出量和体循环周围血管阻力：平均动脉血压平均动脉血压=心排出量心排出量x x总外周血总外周血管阻力管阻力高血压的血流动力学特征主要是总高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高外周血管阻力相对或绝对增高皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发病机制发病机制(三三)（一）交感神经系统活性亢进：血浆儿茶（一）交感神经系统活性亢进：血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强（二）肾性水钠潴留：机体为避免心输出（二）肾性水钠潴留：机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身阻力小动量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高脉收缩增强，导致外周血管阻力增高（三）（三）RAASRAAS系统激活系统激活:AII:AII作用于作用于AT1AT1，使小，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质分泌动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加正反馈使去甲肾上腺素分泌增加皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发病机制（四）发病机制（四）（四）细胞膜离子转运异常：细胞内钠、钙浓（四）细胞膜离子转运异常：细胞内钠、钙浓度升高，血管收缩反应性增强，平滑肌细胞度升高，血管收缩反应性增强，平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高增生与肥大，血管阻力增高（五）胰岛素抵抗：是指必须以高于正常的血（五）胰岛素抵抗：是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约一半的原发性高血压患者存在不同程度的约一半的原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，在肥胖、血胰岛素抵抗，在肥胖、血TGTG升高、高血压与升高、高血压与糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发病机制（五）发病机制（五）（六）单纯收缩期高血压：大动脉弹性和（六）单纯收缩期高血压：大动脉弹性和外周血管的压力反射波是收缩压与脉压外周血管的压力反射波是收缩压与脉压的主要决定因素，所以近年来重视动脉的主要决定因素，所以近年来重视动脉弹性功能的作用。血管内皮分泌各种收弹性功能的作用。血管内皮分泌各种收缩性及舒张性因子，影响动脉弹性功能缩性及舒张性因子，影响动脉弹性功能和结构。大动脉弹性减退，脉搏波传导和结构。大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，导致收缩压升高，脉压延迟压力波峰，导致收缩压升高，脉压增大。增大。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 病理生理病理生理小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑、小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑、小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑、小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑、肾，导致组织缺血。肾，导致组织缺血。肾，导致组织缺血。肾，导致组织缺血。（1 1 1 1）心脏：左室肥厚（）心脏：左室肥厚（）心脏：左室肥厚（）心脏：左室肥厚（LVH)LVH)LVH)LVH)和扩大表现形式：不和扩大表现形式：不和扩大表现形式：不和扩大表现形式：不对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与冠心病（冠心病（冠心病（冠心病（CHDCHDCHDCHD）、心衰（）、心衰（）、心衰（）、心衰（CHFCHFCHFCHF）、心源性猝死）、心源性猝死）、心源性猝死）、心源性猝死（SCDSCDSCDSCD）强相关）强相关）强相关）强相关（2 2 2 2）脑：梗塞、出血脑：梗塞、出血脑：梗塞、出血脑：梗塞、出血（3 3 3 3）肾脏：肾动脉硬化、肾衰）肾脏：肾动脉硬化、肾衰）肾脏：肾动脉硬化、肾衰）肾脏：肾动脉硬化、肾衰（4 4 4 4）视网膜：动脉硬化、渗出、出血）视网膜：动脉硬化、渗出、出血）视网膜：动脉硬化、渗出、出血）视网膜：动脉硬化、渗出、出血皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室高血压与左室肥厚高血压与左室肥厚血压血压LVH室性心律失常收缩功能不全舒张功能不全EF EDV LV扩张低心输出量综合征EF或EDV或LV大小正常LV充盈压肺静脉淤血呼吸困难皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室临床表现临床表现一般表现：一般表现：以并发症为首发表现以并发症为首发表现心脏：心脏：APAP、AMIAMI（ACSACS）脑：脑出血、脑血栓、脑：脑出血、脑血栓、TIATIA肾：肾功能不全肾：肾功能不全血管血管：主动脉夹层：主动脉夹层其他其他 ：鼻衄、眼出血：鼻衄、眼出血 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室与季节、昼夜、情绪有关与季节、昼夜、情绪有关主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区第二心音亢进、SMSM、少、少数患者在腹部或颈部可听到血管杂数患者在腹部或颈部可听到血管杂音。音。体体 征征皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室3.3.恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压病情急骤发展病情急骤发展,舒张压持续舒张压持续=130mmHg,=130mmHg,并有并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。与管型尿。预后差，常死于肾衰、脑卒中或心衰。预后差，常死于肾衰、脑卒中或心衰。病理以肾小动脉纤维样坏死为特征病理以肾小动脉纤维样坏死为特征发病机制不详，部分继发于严重肾动脉狭发病机制不详，部分继发于严重肾动脉狭窄。窄。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室4.4.4.4.并发症并发症并发症并发症高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。响重要脏器血液供应而产生危急症状。响重要脏器血液供应而产生危急症状。响重要脏器血液供应而产生危急症状。高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。过多引起脑水肿。过多引起脑水肿。过多引起脑水肿。脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、疼痛与心电图不符、血压与休克不符疼痛与心电图不符、血压与休克不符疼痛与心电图不符、血压与休克不符疼痛与心电图不符、血压与休克不符皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室诊诊 断断方法方法:偶测血压偶测血压 动态动态 血压血压 体格检查体格检查 +必要实验室检查必要实验室检查皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压血压测量方法测量方法 ：直接法：直接法:较准确，导管送较准确，导管送入主动脉，不受周围动脉收缩的影响入主动脉，不受周围动脉收缩的影响间接法间接法(袖带加压法袖带加压法):广泛应用，采用血广泛应用，采用血 压计测量。分汞柱式、压计测量。分汞柱式、弹簧式和电弹簧式和电子式子式皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的测量血压的测量1)1)选择符合标准的水银柱式血压计选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行或符合国际标准的电子血压计进行测量；测量；2)2)袖带的大小适合患者的上臂臂围，袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的至少覆盖上臂臂围的2 23 3；3)3)被测量者至少安静休息被测量者至少安静休息5 5分钟分钟3030分钟禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱分钟禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的测量血压的测量4)4)被被测测量量者者最最好好坐坐于于有有靠靠背背的的座座椅椅上上，裸裸露露出出右右上上臂臂，上上臂臂与与心心脏脏同同水水平平，如如果果怀怀疑疑外外周周血血管管病病，首首次次就就诊诊时时应应测测量量四四肢肢血血压压。特特殊殊情情况况下下可可以以取取卧卧位位或或站站立立位位。老老年年人人、糖糖尿尿病病患患者者及及出出现现体体位位性性低低血血压压情情况者，应加测站立位血压况者，应加测站立位血压.皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的测量血压的测量5)5)将将袖袖带带紧紧贴贴缚缚在在被被测测者者上上臂臂，袖袖带带下下缘缘应应在在肘肘弯弯上上2 25cm5cm。将将听听诊诊器器胸胸件件置于肘窝肱动脉处；置于肘窝肱动脉处；6)6)在在放放气气过过程程中中仔仔细细听听取取柯柯氏氏音音，观观察察柯柯氏氏音音第第时时相相(第第一一音音)和和第第时时相相(消消失失音音)水水银银柱柱凸凸面面的的垂垂直直高高度度。收收缩缩压压读读数数取取柯柯氏氏音音第第时时相相，舒舒张张压压读数取柯氏音读数取柯氏音第第V V时相时相皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的测量血压的测量1212岁岁儿儿童童、妊妊娠娠妇妇女女、严严重重贫贫血血、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全及及柯柯氏氏音音不不消消失失者者，以以柯柯氏氏音音第第时时相相(变变音音)作为舒张压读数；作为舒张压读数；7)7)应应相相隔隔1-21-2分分钟钟重重复复测测量量，取取2 2次次读读数数的的平平均均值值记记录录。如如果果收收缩缩压压或或舒舒张张压压的的2 2次次读读数数相相差差5 5 mmHgmmHg以以上上，应应再再次次测测量，以量，以3 3次读数的平均值作为测量结果。次读数的平均值作为测量结果。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的测量血压的测量Korotkoff音音1期期听到的第一声听到的第一声2期期声音逐渐增强声音逐渐增强3期期听到杂音听到杂音4期期声音明显变小声音明显变小5期期声音消失声音消失皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室下肢血压的测量下肢血压的测量与上肢相同，俯卧位，选用较与上肢相同，俯卧位，选用较宽的袖带，缚于国窝上宽的袖带，缚于国窝上3-4Cm3-4Cm皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室正常人差异正常人差异双上肢双上肢5-10mmHg5-10mmHg上、下肢上、下肢20-40mmHg20-40mmHg（袖带法）（袖带法）直接法无差异直接法无差异皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血压的定义与分类血压的定义与分类类类别别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）2级高血压（级高血压（“中度中度”）3级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120120-139140140-159160-1791801408080-899090-99100-10911055岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L(220mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄133mol/L(1.5mg/dl)女性女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭肾功能衰竭血肌酐浓度血肌酐浓度177mol/L或或2.0mg/dl糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖餐后血糖11.1mmol/l(200md/dl)外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 表表2 2按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后其他危险因素和病其他危险因素和病史史1级级SBP140-159或或DBP90-992级级SBP160-179或或DBP100-1093级级SBP180或或DBP110I无其他危险因素无其他危险因素1-2个危险因素个危险因素3个危险因素或个危险因素或靶器官损害或糖尿靶器官损害或糖尿病病并存临床情况并存临床情况低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室动态血压动态血压2424小时小时130/80mmHg130/80mmHg白天白天135/85mmHg135/85mmHg夜间夜间125/75mmHg125/75mmHg夜间均值低于白天均值的夜间均值低于白天均值的10-20%10-20%皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室自测血压自测血压 135/85mmHg135/85mmHg脉压脉压=收缩压收缩压-舒张压舒张压正常脉压正常脉压 30-40mmHg30-40mmHg皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室诊断性评估诊断性评估评估包括三个方面：评估包括三个方面：1)1)确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素2)2)高血压的原因高血压的原因(明确有无继发性高血压明确有无继发性高血压)3)3)靶器官损害以及相关临床的情况靶器官损害以及相关临床的情况 根据患者的病史、家族史、体格检查及根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，有利于高血压原因实验室检查作诊断性评估，有利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。导诊治措施及预后判断。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室实验室检查实验室检查常常规规检检查查：血血生生化化(血血钾钾、空空腹腹血血糖糖、血血清清总总胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇和和尿尿酸酸、肌酐肌酐)血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积;尿尿液液分分析析：比比重重、尿尿蛋蛋白白、糖糖和和尿尿沉沉渣渣镜镜检检;心心电电图图;糖糖尿尿病病和和慢慢性性肾肾病病患者应每年至少查一次尿蛋白患者应每年至少查一次尿蛋白皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室实验室检查实验室检查需要时进一步检查的项目：需要时进一步检查的项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖声、餐后血糖(空腹血糖空腹血糖6 61mmol/l1mmol/l或或110mmg/dl110mmg/dl时测量时测量)、C C反反应蛋白应蛋白(高敏感性高敏感性)、微量白蛋白尿、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定、尿蛋白定量量(纤维素试纸检查为阳性者检查此纤维素试纸检查为阳性者检查此项目项目)、眼底检查和胸片、眼底检查和胸片皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室实验室检查实验室检查可可疑疑及及继继发发性性高高血血压压者者，根根据据需需要分别进行以下检查：要分别进行以下检查：血血浆浆肾肾素素活活性性、血血、尿尿醛醛固固酮酮、儿儿茶茶酚酚胺胺、大大动动脉脉造造影影、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CTCT或或MRIMRI皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室高血压的治疗高血压的治疗治疗目标治疗目标治疗策略治疗策略改变生活方式改变生活方式(非药物治疗非药物治疗)高血压的药物治疗高血压的药物治疗特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗治疗随访治疗随访皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室治疗目标治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。干预所有的死亡和病残的总危险。干预所有可逆性危险因素可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症如吸烟、高脂血症或糖尿病或糖尿病)，并处理病人同时存在的，并处理病人同时存在的各种临床情况各种临床情况皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室治疗目的治疗目的控制症状，改善生活质量控制症状，改善生活质量防止靶器官损害防止靶器官损害延长患者生命，提高生存率，降延长患者生命，提高生存率，降低死亡率和致残率低死亡率和致残率皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室推荐的目标血压推荐的目标血压 普通人群普通人群:140/90 mmHg;140/90 mmHg;中、青年中、青年:达到理想或正常水平（达到理想或正常水平（120 120/80/80 或或130/85mmHg130/85mmHg）糖尿病人糖尿病人:130/80 mmHg:130/80 mmHg慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病:130/80 mmHg:1g/1g/天天 ，125/75mmHg125/75mmHg）老年人老年人:140-150/90 mmHg:140-150/90 mmHg皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室治疗策略治疗策略很高危与高危病人：很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药况进行药 物治疗；物治疗；中危病人：中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗；始药物治疗；低危病人：低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗药物治疗皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室非药物治疗非药物治疗 认真改变生活方式：戒烟，坚持认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，改脾气，学饮酒，保持正常体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生放松，讲究心理卫生皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室一般治疗一般治疗（1 1）减轻体重：）减轻体重：BMI25BMI6060岁。老人应逐步降压，注意药物岁。老人应逐步降压，注意药物治疗后出现的体位性低血压。老年人治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。的居多，常需多药合用。大量随机大量随机化临床试验均已明确，各年龄段化临床试验均已明确，各年龄段(80(200/130mmHg200/130mmHg才开始才开始降压，血压目标值降压，血压目标值160/100mmHg160/100mmHg急性冠脉综合征：控制胸痛，舒张压急性冠脉综合征：控制胸痛，舒张压100mmHg100mmHg急性左心衰：利尿剂；硝普钠；硝酸甘急性左心衰：利尿剂；硝普钠；硝酸甘油油皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室测试题测试题1.1.男性，男性，5555岁，岁，BP180/110mmHgBP180/110mmHg，服降药药物，服降药药物后后BPBP控制在控制在130140/8090mmHg130140/8090mmHg，心电图示，心电图示LVHLVH，眼底视网膜动脉变窄，尿蛋白微量，双，眼底视网膜动脉变窄，尿蛋白微量，双肾大小对称，该例最可能的诊断是：肾大小对称，该例最可能的诊断是：A A A A、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病2 2 2 2级级级级B B B B、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病3 3 3 3级级级级C C C C、高血压病、高血压病、高血压病、高血压病1 1 1 1级级级级D D D D、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾动脉狭窄E E E E、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 2.2.2.2.高血压患者，心电图示左室肥厚，超声心动图示高血压患者，心电图示左室肥厚，超声心动图示高血压患者，心电图示左室肥厚，超声心动图示高血压患者，心电图示左室肥厚，超声心动图示左室间隔与后壁增厚，最佳的降压药物应选择：左室间隔与后壁增厚，最佳的降压药物应选择：左室间隔与后壁增厚，最佳的降压药物应选择：左室间隔与后壁增厚，最佳的降压药物应选择：A A A A、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂B B B B、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）C C C C、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂D D D D、利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂E E E E、1 1 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 3.3.3.3.高血压病患者，伴发劳力性心绞痛，选择降高血压病患者，伴发劳力性心绞痛，选择降高血压病患者，伴发劳力性心绞痛，选择降高血压病患者，伴发劳力性心绞痛，选择降压药物最佳方案是：压药物最佳方案是：压药物最佳方案是：压药物最佳方案是：A A A A、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂B B B B、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂C C C C、ACEIACEIACEIACEID D D D、1 1 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂E E E E、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室4.4.高血压病患者，同时伴有高血压病患者，同时伴有高血压病患者，同时伴有高血压病患者，同时伴有IIIIIIII型糖尿病，尿蛋白型糖尿病，尿蛋白型糖尿病，尿蛋白型糖尿病，尿蛋白（+），），），），最佳选择降压药物为：最佳选择降压药物为：最佳选择降压药物为：最佳选择降压药物为：A A A A、利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂B B B B、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂、钙拮抗剂C C C C、ACEIACEIACEIACEID D D D、1 1 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂E E E E、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室5.5.5.5.高血压病者服用降压药物治疗，降压目标是高血压病者服用降压药物治疗，降压目标是高血压病者服用降压药物治疗，降压目标是高血压病者服用降压药物治疗，降压目标是A A A A血压降至正常范围，即年轻者血压控制血压降至正常范围，即年轻者血压控制血压降至正常范围，即年轻者血压控制血压降至正常范围，即年轻者血压控制在在在在120-130/80mmHg120-130/80mmHg120-130/80mmHg120-130/80mmHg，老年人可降至，老年人可降至，老年人可降至，老年人可降至140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg以下以下以下以下B B B B血压降至血压降至血压降至血压降至140-160/90-95mmHg140-160/90-95mmHg140-160/90-95mmHg140-160/90-95mmHgC C C CSBPSBPSBPSBP控制在控制在控制在控制在160mmHg160mmHg160mmHg160mmHg，DBPDBPDBPDBP控制控制控制控制 85mmHg 85mmHg 85mmHg 85mmHg D D D D血压控制在病人可耐受的程度血压控制在病人可耐受的程度血压控制在病人可耐受的程度血压控制在病人可耐受的程度E E E E以上都不是以上都不是以上都不是以上都不是皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室继发性高血压的定义继发性高血压的定义有明确病因有明确病因 可能经外科治疗或其他特殊治疗可能经外科治疗或其他特殊治疗 继发性高血压主要包括继发性高血压主要包括:肾实质病变肾实质病变 肾血管性高血压肾血管性高血压 肾间质病变肾间质病变 肾上腺疾病肾上腺疾病 其他其他皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾实质性高血压肾实质性高血压肾实质疾病是肾实质疾病是引起引起SH(Secondary hyper-SH(Secondary hyper-tension)tension)最常见的病因。主要包括：最常见的病因。主要包括：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病：从蛋白尿到肾衰平均糖尿病肾病：从蛋白尿到肾衰平均1818年。年。分为分为4 4个阶段：肾脏肥大及功能亢进；微量个阶段：肾脏肥大及功能亢进；微量白蛋白尿期；糖尿病肾病期和肾衰期白蛋白尿期；糖尿病肾病期和肾衰期皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾实质性高血压肾实质性高血压治疗：治疗：非药物治疗非药物治疗降压治疗：首选降压治疗：首选ACEIACEI，糖尿病肾，糖尿病肾病常规联合用药时首选病常规联合用药时首选ARBARB皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾血管性高血压肾血管性高血压主要为肾动脉狭窄（单侧或双侧）主要为肾动脉狭窄（单侧或双侧）一般认为狭窄一般认为狭窄50%50%可以影响肾灌压；可以影响肾灌压；70%70%时，肾血流量减少，时，肾血流量减少，GFRGFR下降。早期下降。早期诊断和适当的干预可以有效控制乃至诊断和适当的干预可以有效控制乃至治愈高血压，阻断对脏器特别肾和心治愈高血压，阻断对脏器特别肾和心脏的损害脏的损害皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾血管性高血压肾血管性高血压诊断线索：诊断线索：高血压合并以下高血压合并以下1 1种情况：种情况：202000ml/d2000ml/d；治疗高尿酸血症；降压治；治疗高尿酸血症；降压治疗：噻嗪类利尿剂，甚至吲达帕胺也疗：噻嗪类利尿剂，甚至吲达帕胺也禁用禁用多囊肾：降压治疗；必要时囊肿减压多囊肾：降压治疗；必要时囊肿减压皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾上腺疾病肾上腺疾病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症高血压高血压血浆肾素活性下降血浆肾素活性下降尿醛固酮增高尿醛固酮增高尿尿1717羟皮质酮或皮质醇正常羟皮质酮或皮质醇正常20%20%可无低血钾可无低血钾皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症诊断：诊断：病史：原发性高血压病人服利尿剂、腹病史：原发性高血压病人服利尿剂、腹泻和摄入少时均可引起低血钾泻和摄入少时均可引起低血钾当血钾当血钾3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L，尿钾，尿钾30mmol/L30mmol/L一一般认为排钾过多，多见于原醛病人般认为排钾过多，多见于原醛病人CTCT和