2022年美国最新临床医学问答—老年人的甲状腺疾病.docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 第三十节 老年人的甲状腺疾病1.甲状腺对衰老有什么重要影响？老年人甲状腺功能反常的范畴很广泛,很多老年人都是以甲状腺功能的反常表现来初诊的,甚至甲状腺激素转变本身就是衰老的缘由；2.甲状腺究竟有什么作用？甲状腺分泌甲状腺素和甲状旁腺素；甲状腺激素在钙的调剂中发挥着重要功能,甲状腺素的首要功能是调剂新陈代谢；人的甲状腺将食物中的碘盐转化为可以贮存的化合物甲状腺球蛋白； 垂体激素促甲状腺素 TSH刺激腺上皮释放左旋甲状腺素 T4,它含有 4 个碘化物和少量的三碘甲状腺原氨酸T3,T3 含有 3 个碘分子；大部分T4与血清蛋白结合并循环于体内,它们在外周组织转化为T3；在多数组织中, T3 是细胞水平的激素活性形式；垂体TRH触发的；TSH 的生成和释放都是受下丘脑促甲肾上腺素释放激素3.老年人的甲状腺功能有什么不同？假如是正常的衰老,体内的甲状腺素水平仅有很稍微的转变,临床上并不能看到循 环中的 T4、T3 或 TSH 有什么明显的不同；尽管甲状腺素的生成和外周 T4 的降解显现转变,但循环中的 T4 水平仍保持稳固；外源性的TRH 也能对垂体发挥作用；但随着人体的衰老,甲状腺结合食物中的碘的才能会逐步下降用放射活性的碘摄入法进行测量；一项讨论显示： 8090 岁的人的碘摄入量仅相当于他 /她 2039 岁时的 60%；关于靶器官对 T4 的反应有不同的报道：人类衰老时,基础代谢率BMR 仍恒定不变,但动物的肝酶却能使它们的 BMR 降低；4.如何评判老年人的甲状腺功能？甲状腺功能的评判安全、牢靠、且相对廉价；循环中的T4 和 TSH 血清水平很易测到； T4 通常是测定总 T4,即包括了与血清蛋白结合的T4 以及循环中的少量游离T4；由于 T4 结合蛋白在很多情形下会发生波动如使用了外源性的雌激素 ,所以大多数实验室仍报道结合蛋白的测定情形,即 T3 树脂测定法 T3RU,本法与患者自身的 T3无关；名称中的 T3 是指试验室加入到患者血清中的具有放射活性的外源性 T3*T3,仍加入肯定量的能吸取 *T3 的树脂；假如患者血样中没有大量的结合蛋白位点假如甲状腺功能减退,大部分*T3 会粘住蛋白质,能被树脂结合的 *T3 就会很少 T3RU 值就低；甲状腺功能亢进时,大量的结合位点被患者的 T4 所占据,少部分 *T3 也会与患者的蛋白相结合,但大多数的 *T3 与树脂相粘附 T3RU 值就高；服用雌激素的患者总 T4 水平上升,由于结合蛋白增多, 有很多可结合的位点, 所以树脂只结合少量的 *T3,T3RU 的值较低；报告中的 T3RU 是指被树脂结合的 *T3 在所加入的总 *,对比血清为 1；用 T3RU 校正总 T4 可以估量出具有活性的激素水平,其结果常被称为 游离甲状腺素指数FT1；在某些特殊情形下也需要测定实际的游离的T4 和总 T3；大多数临床实验室仍可测量 甲状腺自身抗体 ；核医学室可测定碘摄入量,可对甲状腺扫描进行影像学 评判；名师归纳总结 5.老年人的甲状腺功能减退有哪些常见类型？5%,女性多于男性；第 1 页,共 5 页老年人的甲状腺功能减退很常见；功能明显减退的老年人约占- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 腺体功能明显减退前的亚临床型甲状腺功能减退也称为“ 腺体衰竭” Failing gland综合征 在某些族系中可以高达15%,这种病人的甲状腺临床功能和血清T4 水平均正常,但 TSH 水平上升；那些因患喉癌而需昂贵的颈部手术和放射治疗的患者,以及那些在甲状腺外科治疗后缺乏随访的患者,他们在晚年特殊易患甲状腺功能减退症；粘液性水肿是一种严峻的 甲状腺功能减退症,通常伴有意识障碍,属急症范畴；自身免疫性甲状腺炎是老年人甲状腺功能减退的最常见缘由；其次是甲状腺外科治 疗或甲状腺摘除术；垂体功能不足也会降低甲状腺功能,表现为继发性甲状腺功能减退 症；6.如何识别甲状腺功能减退症？甲状腺功能减退的病人一般并不觉得有什么反常；诸如嗜睡、抑郁、精神错乱、皮 肤干燥、便秘、肌肉疼痛和畏寒等症状通常被患者和家属误认为是“ 老年人” 的必定现 象；体格检查发觉,甲状腺功能减退的人通常表现为皮肤惨白或灰黄黄色素沉积于皮 肤、声音消沉或嘶哑、 典型情形下可见外科 1/3 的眉毛淡薄或全部脱落 但在老年人中 并不特殊、皮肤干燥、头发枯槁脆弱,甲状腺体积缩小；那些曾接受过甲状腺外科手 术治疗,而术后又缺少随访或甲状腺药物治疗的病人,或许可以见到颈部稍低处留有手 术疤痕；腱鞘的粘液性渗入可进展成腕管综合征；甲状腺功能减退的特点性体征是患者 的反射反常,没有中风严峻,但肌肉的舒张期较长,叩诊肌腱时用手按住腹肌可能更明 显；由于老年人的很多症状和体征都不是太明显,室检查而诊断的；全部老年人在体检时都应测定所以甲状腺功能减退通常是结合试验 TSH 水平；一个 TSH 水平正常的健康老人应每隔多长时间复查一次？专家们的看法并不一样,但大多数人同意至少每3 年检查一次；患有垂体疾病或某些特殊状态下的病人也应当检测T3 和 T3RU；7.治疗老年人的甲状腺功能减退时,应留意什么问题？甲状腺素替代疗法既便利又经济；患者应当明白,甲状腺素替代疗法对于他们的生命几乎是必不行少的； 老年患者可能需要较小剂量的外源性T4 去到达完全替代的目的；替代方案时： T4左旋甲状腺素,每天 1 次；应从小剂量逐步开头,由于 T4 有兴奋心脏的作用；老年人的治疗应以左旋甲状腺素0.0125mg/d 开头,如无心脏问题, 2 周后可增加到0.025mg/d,此后可每 34 周增加 0.025mg,直至总量为 0.075mg/d；每个患者的最终剂量必需按个体化原就进行评定； 0.075mg的左旋甲状腺素连续使用 3 个月后,应检查 TSH水平：如 TSH 仍高于正常,可增加 0.025mg,并重复以上方法直至 TSH 水平复原到正常范畴；假如 TSH 过低低于正常,左旋甲状腺素应削减 0.025mg,可重复减量；有垂体功能不足的患者,治疗特殊困难,由于订正甲状腺素水平可能引起肾上腺功能不足以及肾上腺危象,所以应在内分泌专家的指导下进行；8.什么是腺体衰竭 Failing gland综合征？甲状腺功能减退的早期,患者的 T4 生成开头削减,而 TSH 水平上升,试验室检查可见 TSH 水平稍微上升, T4 水平仍保持在正常范畴；早些年以前,这些患者要每 46个月重复一次血液学检查,当发觉 TSH 呈进行性上升时,就要使用左旋甲状腺素替代疗法；最近讨论认为,血清中抗甲状腺抗体的显现能够灵敏地预示患者会进展成甲状腺功能减退症,抗体阳性的患者可立刻开头替代疗法；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 9.哪些老年人要疑心甲状腺功能亢进症？大多数成人和很多老年人的甲状腺功能亢进症可表现出“ 肾上腺素能” 功能亢进的 相关症状与体征：焦虑、震颤、多汗、心悸、突眼和体重下降；患者也可显现难以忍耐 的心跳、大便频数、头发和皮肤转变,但这些不适比较少见；情感冷淡型甲状腺功能亢进症是一种少见的甲状腺功能活跃性表现,几乎不见于老 年人,这类患者不显现焦虑,而是表现为精神抑郁,甲状腺功能亢进症的肾上腺素能症 状很少；他们最多的是在对体重减轻、抑郁或心房纤颤进行检查时被发觉；这种情感冷淡型转变的诊治方法与典型的甲状腺功能亢进症并无区分；对情感冷淡性转变的机制研究集中在衰老时可能发生的肾上腺素能受体家族的生理学转变基础上；典型的甲状腺功能亢进症患者表现为：易兴奋、焦虑担心、衣着单薄,或许有快速型的良性震颤、皮肤松软光滑或微微出汗,眼睛检查可见眼球突出、瞬间较少,有时在巩膜的边缘有一条白色的环围围着虹膜突眼；眼外侧活动受限,特殊是向外侧凝视时更明显,这是缘于外展肌的粘液性渗入所致,特殊是要求患者用眼睛跟随凝视着一个 由上往下移动的物体时,医生要留意到患者眼睑的运动明显落后于虹膜眼睑迟滞；甲状腺常增大；在甲状腺上听诊可闻及杂音,这是由于血流增强所致；老年人的甲 状腺可发生纤维变性,使甲状腺的增大受到限制,因此,即使老年人的甲状腺体积不大 也有可能是甲状腺功能亢进病人；患者可表现为频率较快的窦性心律窦性心动过速或快而不齐心房纤颤 ,指甲红赤、疼痛,手指或脚趾养分不良以至同甲床相别离；颈部可因肌肉的粘液性渗入而增大增粗,即所谓的胫前粘液性水肿；骨质的无机盐密度 降低；甲状腺功能亢进症中, 因格雷夫斯病引起的眼部损害可以先于其它器官的损害之前 显现；也可以单独发病 甲状腺功能正常的格雷夫斯眼病 ；眼眶部的 CT 扫描可发觉特 征性的肌肉浸润性转变；与年轻人有什么不同？格雷夫斯病 ,即甲状腺在类似于TSH 的抗体作用下所发生的一种自身免疫性疾病,它是老年人甲状腺功能亢进症的最常见缘由；而不受垂体调剂的甲状腺上皮隔离区产生过多的甲状腺素, 形成自主性的转变的其次大缘由,与年轻人相比, 它过多见于老年人；这种自主性转变可以局限于一个 孤立小结 ,但更常见的是局限于多结节甲状腺肿的一个小结内；当生成过多的甲状腺素到达能使甲状腺功能亢进的水平常,就形成所谓的中毒性多结节性甲状腺肿 ,或普鲁默氏病；12.甲状腺功能亢进症应做哪些诊断性试验？临床上疑为甲状腺功能亢进症的病人主要由血清中的T4、T3RU 和 TSH 检查证明；TSH 水平的降低是由于循环中 T4 的上升抑制了垂体功能所致；有时,老年甲状腺功能亢进症或碘缺乏性甲状腺功能亢进症病人所分泌的 T3 多于 T4,检查时可见 T3 水平升高而 T4 水平正常 T3 中毒,这些患者需要再次测定总T3 水平；早期的甲状腺功能亢进病人,垂体在外源性 TRH 刺激下分泌 TSH 功能的降低可能是唯独的反常表现；用核医学的甲状腺 123 碘摄入法可以找到甲状腺功能亢进症的病因学证据：格雷夫斯病甲状腺在类似于 TSH 的抗体作用下发生的自身免疫性疾病的甲状腺 123 碘摄入量高而弥散；甲状腺炎甲状腺本身发生的炎性破坏性病变,123碘的摄入量少；中毒性多结节甲状腺肿中,发生自主性损耗的结节摄入量高；但其他部位的摄入受抑；甲状腺扫描可名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 看到特点性图像；假如 123 碘摄入量小且甲状腺自身抗体阴性,应疑心为假性甲状腺功能亢进症,是因过量使用有意或偶然大事外源性甲状腺素而形成的；临床常见甲状腺综合征的试验室结果甲状腺功能减退症总 T4 T3RU TSH 特殊检查低低高垂体功能减退症低低低甲状腺功能亢进症高高低摄入扫描的病因学检查：临界病例的TSH 受抑T3 中毒正常高 正常低老年人或碘缺乏患者,应测量T3 水平假性甲状腺功能亢进症高高低123 碘摄入量低,甲状腺自身抗体阴性外源性雌激素高低正常养分不良低高正常腺体衰竭低正常低 正常略高甲状腺功能正常性呕恶低低正常13.应如何治疗老年人的甲状腺功能亢进症？甲状腺功能亢进症的治疗目标是缓解症状和治愈；传统的治疗方法是外科手术摘除大部分甲状腺甲状腺次全切术 ,但药物治疗和特定器官的放射性核素抑制疗法已经广泛地代替的外科手术治疗； -阻滞剂,如普萘洛尔能特别有效地抑制肾上腺素能症状；如：焦虑担心、震颤,并能够降低心率；抗甲状腺药,如丙基硫氧嘧啶PTU和他巴唑能抑制甲状腺产物T3 和 T4 的形成,这些药物必需每天服用,它们有粒细胞削减等一系列严峻副作用,并且很常见；也可切除甲状腺组织而口服 131 碘； 131 碘的半衰期比 123 碘长；患者接受 131 碘治疗后,他们甲状腺素的总量削减；131 碘对老年病人是最安全的：不需服用长效药物；T4 水平逐步降低；从理论上讲以后并发恶性肿瘤的风险也很小；很多内分泌专家建议：在用 131 碘去降低甲状腺破坏时所释放的前体 T4 水平之前,应先用抗甲状腺药治疗 24 周；无论采纳哪种治疗,都应对患者进行定期的监测以发觉可能显现的甲状腺功能减退症；它可能是原发性的；也可能是治疗所并发的；14.什么是甲状腺毒症？甲状腺功能亢进症的患者可能仍承担着生理方面的压力,如感染、疾病或手术,为此,患者都有可能形成一种被称为甲状腺毒症的并发症；表现为：高烧甚至高达 反常；这些患者应在内分泌专家的直接指导下得到积极抢救；15.什么是假性甲状腺功能亢进症？106和严峻的心脏功能假性甲状腺功能亢进症是由于过量使用有意或偶然大事甲状腺替代药物造成的；患者可能是误会了医生的指导,的小剂量误作为 0.250mg 的超大剂量； 左旋甲状腺素的外衣通常是有光泽的,应告知患者：假如发觉药片颜色发生任何形式的转变,都应向医生汇报；假性甲状腺功能亢进症患者的甲状腺 123 碘摄入量会降低；16.甲状腺肿的病因是什么？甲状腺肿是指腺体内长期胶质生成过多而造成的甲状腺增大；大多数老年患者胶质过量生成的缘由在于,参加催化结合型碘化物转化为胶质的酶存在部分先天性的缺陷,T4 生成略削减而 TSH水平稍有上升,腺体逐步增大；替代疗法中,足量的外源性 T4左旋甲状腺素能抑制 TSHD 的生成,阻挡腺体的增生,但这种方法对太大的甲状腺肿可能无效,这时需要手术部分切除；食物缺碘可能是世界上某些地区通常是远离海洋的地方甲状腺肿的最常见缘由；在美国,食物因素所致名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 的甲状腺肿现在主要发生在那些新来的移民中；17.什么是中毒性多结节甲状腺肿？中毒性多结节甲状腺肿,即通常所谓的普鲁默氏病,是当甲状腺肿的一个结节能够自主而不再受垂体调剂时,患者所表现出来的甲状腺功能亢进状态；这种状态几乎不见于老年人；患者有甲状腺功能亢进的临床表现,有典型的甲状腺123 碘扫描图像,131 碘治疗成效很抱负：破坏有活性的结节组织,而受抑的正常组织不受影响并可能复原正常功能水平；那些自主性结节较少的患者假如接受了大量的外源性碘化物如放射摄影的比照显影剂或胺碘酮等碘化药物,就有可能快速进展成甲状腺功能亢进症；“ 冷” 甲状腺结节 . 在触诊甲状腺时,医生可能发觉患者的甲状腺不对称；进一步检查会感到有一个结节,老年人的这个结节通常代表着甲状腺的最浅表结节,它可以是一个孤立的胶质囊肿,也可能是一个甲状腺的癌性病灶；以前,下一步的诊断性检查就是 123 碘扫描,那些 123 碘较集中的结节 “ 热” 结节被认为是良性的功能组织块；而那些不能集合 123 碘的结节“ 冷” 结节却不能得到评判,通常主见用外科手术方法把它们取出来,但结果发觉很多取出的标本是正常的组织块；最近 15 年里,最初的诊断措施已经被修改为：用一根细针对这些结节进行穿刺抽吸,然后作病理检查；假如是良性结节,就开头用甲状腺替代疗法去抑制由TSH 导致的增生；以后仍要对这个结节进行连续性监测,假如在替代治疗期间发觉结节的尺寸增加,通常需要再次抽吸；19.老年人会发生甲状腺癌吗？原发性的甲状腺癌不常见,但也并非罕见；癌通常与一般的结节很相像,遗憾的是,甲状腺癌的症状很少,很多癌到发生转移时才被发觉；从结节中诊断出来的癌大多是分化较好、可以完全切除的；滤泡癌少见但恶性程度高；退行性甲状腺癌是一种恶性程度特别低的肿瘤,通常是先于原发性结节,而在转移灶中被发觉和诊断出来；20.什么是欧恶性甲状腺功能正常综合征？患者通常有分解代谢的反常：他们必需分解自身的蛋白储备去满意新陈代谢的需要；机体可以通过削减 TSH 的生成,稍微降低 T4 水平以防止更多的蛋白发生分解；试验室检查所看到的反 T3水平上升可以证明这种生理状态反 T3 是在 T4 的一条挑选性降解途径中产生的；讨论显示,外源性的 T4 和 T3RU 水平低正常以及 的复原过程中应监测甲状腺功能水平；TSH 水平较低的患者不应接受左旋甲状腺素治疗,在他们名师归纳总结 - 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